本體感覺神經肌肉促進術對腦卒中恢復期患者下肢運動功能、步行能力與日常生活能力的影響

馬凱敏

[摘要] 目的 探討本體感覺神經肌肉促進術（PNF）對腦卒中恢復期患者下肢運動功能、步行能力與日常生活能力的影響。方法 選擇浙江省麗水市第二人民醫(yī)院康復科2018年1月至2020年10月收治的腦卒中恢復期患者120例，采用拋硬幣法分為常規(guī)組（n=60）與PNF組（n=60）。常規(guī)組采用常規(guī)康復治療，PNF組采用PNF治療，比較兩組治療前后下肢運動功能、步行能力與日常生活能力的差異。結果 治療后PNF組Fugl-Meyer下肢運動功能評分量表（FMA-LE）評分高于常規(guī)組（P<0.05），治療后PNF組功能性步行量表（FAC）分級優(yōu)于常規(guī)組，10 m最大步行速度測試（MWS）水平高于常規(guī)組（P<0.05），治療后PNF組改良巴氏指數(shù)（MBI）評分高于常規(guī)組（P<0.05）。結論 PNF用于腦卒中恢復期相對于常規(guī)康復治療可有效改善患者下肢運動功能，提升步行能力與日常生活能力。

[關鍵詞] 本體感覺神經肌肉促進術;腦卒中恢復期;下肢運動功能;步行能力;日常生活能力;康復

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0112-04

[Abstract] Objective To explore the effect of proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） on lower limb motor function， walking ability， and daily living ability in patients with the stroke recovery period. Methods A total of 120 patients with stroke recovery period admitted to the rehabilitation department in the Second People′s Hospital of Lishui from January 2018 to October 2020 were selected. They were divided into the conventional group （n=60） and the PNF group （n=60） by the coin-flipping method. The conventional group was treated with conventional rehabilitation. The PNF group was treated with PNF. The difference in lower limb motor function， walking ability， and daily living ability was compared between the two groups before and after treatment. Results After treatment， the Fugl-Meyer Lower Extremity Motor Function Rating Scale （FMA-LE） score in the PNF group was higher than that in the conventional group （P<0.05）. The functional ambulation scale （FAC） classification in the PNF group was better than the conventional group. The 10 m maximum walking speed test （MWS） in the PNF group was higher than that of the conventional group （P<0.05）. The modified Barth index （MBI） score of the PNF group was higher than that of the conventional group （P<0.05）. Conclusion Compared with conventional rehabilitation treatment， PNF used in the stroke recovery period can effectively improve the motor function of the patients′ lower limbs， enhance the walking ability and the ability of daily living.

[Key words] Proprioceptive neuromuscular facilitation; Stroke recovery period; Lower limb motor function; Walking ability; Ability of daily living; Rehabilitation

腦卒中為臨床常見的腦血管疾病，我國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，在40歲以上居民中，新發(fā)腦卒中患病率約2.37%，由腦卒中帶來的疾病負擔居世界首位[1-3]。雖然腦卒中的臨床診療技術不斷提升，腦卒中死亡率呈下降趨勢[4]，但存活的腦卒中患者多遺留各種功能障礙，給患者的生活質量帶來巨大影響。卒中后盡早開展康復治療已成為臨床共識，但現(xiàn)有方法如物理因子、肌力訓練、關節(jié)活動度訓練等的康復效果并不能達到患者的預期，且短時間內療效欠佳[5-6]。本體感覺神經肌肉促進術（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）在我國尚處于研究起步階段[7]，PNF用于腦卒中恢復期的研究報道還較少，本研究通過探究PNF對腦卒中恢復期下肢運動功能、步行能力與日常生活能力的影響，試圖為PNF用于腦卒中恢復期患者的康復治療提供理論指導，現(xiàn)報道如下。600DD575-5E17-48DA-9724-C061FE1E0D1D

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年10月收治的腦卒中恢復期患者120例，來自于浙江省麗水市第二人民醫(yī)院康復科病房或門診，診斷標準符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[8]中“腦卒中”診斷要點，且經頭顱CT或MRI證實。納入標準：①生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定、意識清醒;②首次發(fā)作，病程≥1個月;③坐位平衡≥Ⅰ級;④單側偏癱，偏癱側上肢、下肢Brunnstrom分期≥Ⅲ期;⑤本人同意并已簽署知情同意書。排除標準[9]：①無癥狀性腔隙性腦梗死，短暫性腦缺血與可逆性腦卒中;②合并嚴重認知障礙、偏側忽略、失語等功能障礙，嚴重的焦慮、抑郁等精神疾患，影響正常干預或效果評定;③合并嚴重的心、肝、腎、內分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等疾病;④正在參加影響本研究結果評價的其他臨床試驗。采用拋硬幣法分為常規(guī)組與PNF組（各60例）。常規(guī)組：男39例，女21例;年齡47～74歲，平均（62.95±5.17）歲;病程1～55個月，平均（22.85±3.67）個月;腦出血41例，腦梗死19例;偏癱部位：左側38例，右側22例。PNF組：男37例，女23例;年齡50～73歲，平均（63.42±5.68）歲;病程5～53個月，平均（23.18±4.27）個月;腦出血39例，腦梗死21例;偏癱側：左側40例，右側20例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準開展。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組? 常規(guī)組采用常規(guī)康復治療，良姿位擺放，抑制上肢屈肌痙攣與下肢伸肌痙攣模式;橋式訓練，單橋與雙橋運動形式;床上翻身訓練，仰臥位通過健側慣性帶動軀干、骨盆翻向側臥位;轉移訓練，由健側代償從臥位到坐位轉移;坐位平衡訓練;Bobath坐站訓練;站立平衡訓練;步行訓練;肌力訓練等等。

1.2.2 PNF組? PNF組采用PNF治療：①患側上肢撐坐起訓練：患側臥位，雙腿移至床邊，患者軀干前傾用患側肘支撐，治療師一手輔助患側肩胛帶，另一手輔助患側手保持背屈，輔助患側手支撐，肘關節(jié)伸直，患側上肢支撐坐起。②側方起站、坐下訓練：健側側坐位，臀部與床接觸面盡量縮小，以健側上肢為支撐點，雙腳并攏，離床20～30 cm，健手在軀干側方支撐，保持頭、軀干直立，治療師在確保患者不跌倒的前提下，配合患者髖部向患側側方移動，同時囑咐患者挺胸、抬頭、挺髖、下肢伸直緩慢站起，充分利用髖部與軀干整體控制完成站起動作;坐下時，囑咐患者充分屈髖、膝關節(jié)，在健側上肢支撐下坐下，治療師應預防患者過度向健側傾斜。③站立平衡訓練：首先應對患者現(xiàn)站立模式進行評價，發(fā)現(xiàn)異常應及時糾正。治療師站于患者偏癱側，通過問詢、講解，囑咐患者感知身體各個部位與關節(jié)位置，發(fā)現(xiàn)身體傾斜方向，讓患者自行調整;若患者無法感知，則給予語言提示或少量手法幫助糾正，并反復強化，讓患者可明確感知軀體各個位置。在確?；颊卟坏沟那疤嵯?，囑咐患者保持頭、軀干直立，雙腳距離逐漸縮小直至雙腳并攏站立。④步行訓練：治療師立于患側，讓患者患側足跟抬起，治療師將一側足背墊在患者足跟下，待患者足跟可充分抬起后開展下一步訓練;放置一高約8～10 cm的木箱，讓患者將患足抬起，放于木箱上而后放下，在此過程中需保持軀干直立;當患者達到理想的膝、踝關節(jié)控制后，進行健側、患側交替負重邁步訓練。⑤轉圈訓練：健側為負重側，患側圍繞健側進行旋轉;治療師立于健側，讓患者患側足跟抬起，屈膝、屈髖，以健側足為中心支撐點，右側髖、膝、踝關節(jié)同時用力，轉向健側，同時健側足也進行相應幅度旋轉。

訓練前，治療師向患者進行示范性講解各訓練動作要點，并在訓練過程中反復用口令刺激，同時應強調患者主動參與，以患側功能性動作為目的，減少健側參與，自主調整，注意力高度集中，充分調動患者自主能動性。訓練每次40 min，2次/d，上午下午各1次，4周為1個療程，共2個療程。在訓練過程中治療師應監(jiān)測患者的血壓、脈搏，運動量不超過最大運動心率的80%為宜。

1.3 觀察指標與評價標準

比較兩組治療前后下肢運動功能、步行能力與日常生活能力的差異。①下肢運動功能：采用Fugl-Meyer下肢運動功能評分量表（Fugl-Meyer assessment of lower extremity，F(xiàn)MA-LE）[10]進行評價，17項內容，每項0～2分，0分表示無法完成，2分表示能夠充分完成，滿分34分，分數(shù)越高表示下肢運動功能越好。②步行能力：采用功能性步行量表（functional ambulation category scale，F(xiàn)AC）進行步行能力評價，分為0～5級，0級表示無法站立與行走，5級表示可持續(xù)步行200 m以上，獨立步行速度達到20 m/min以上，并可獨立上下階梯;等級越高表示步行能力越好[11]。10 m最大步行速度測試（10 m maximum walking speed，MWS）[12]：讓患者在不跌倒的前提下，用最快、最穩(wěn)定的速度直線行走大于10 m的路程，選取中間10 m的步行時間，休息5～10 min后重復測量，共測量3次，取平均值。③日常生活能力：采用改良巴氏指數(shù)（modified barthel index，MBI）進行評價，MBI包括日常生活中10項內容，分為5個等級：完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨立，總分100分，總分越高代表日常生活能力越好[13]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗;等級資料進行秩和檢驗; P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后下肢運動功能情況

治療前兩組的FMA-LE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組的FMA-LE評分均高于治療前（P<0.05），PNF組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。600DD575-5E17-48DA-9724-C061FE1E0D1D

2.2 兩組治療前后步行能力情況比較

治療前兩組的FAC分級、MWS水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后PNF組的FAC分級優(yōu)于常規(guī)組，MWS水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2～3。

2.3 兩組治療前后日常生活能力情況

兩組治療前的MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組的MBI評分高于治療前，PNF組高于常規(guī)組（P<0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中患者多伴有不同程度的肢體與運動障礙，腦卒中后大腦中樞傳導系統(tǒng)受到損傷，并發(fā)周圍神經功能的改變，偏癱側運動神經脫髓鞘與軸索變性，從而導致患者肢體和運動功能減退甚至完全消失[14];趙亞萍等[15]研究顯示，腦卒中后不僅患側上肢運動神經軸索變性及脫髓鞘會發(fā)生改變，還會對運動單位中的脊髓運動神經元興奮性產生影響。因此，常規(guī)康復訓練難以對卒中后肢體和運動障礙產生預期效果。

本研究結果顯示，治療后PNF組的FMA-LE評分高于常規(guī)組，治療后FAC分級優(yōu)于常規(guī)組，MWS水平高于常規(guī)組，MBI評分高于常規(guī)組（P<0.05），提示PNF用于腦卒中恢復期可有效改善患者的下肢運動功能，提升步行能力與日常生活能力。周玉靜等[16]研究結果提示PNF可有效提高腦卒中下肢偏癱患者的治療效果，改善運動功能和日常生活能力;潘毓健等[17]研究發(fā)現(xiàn)，PNF用于社區(qū)康復治療可提高腦卒中患者的下肢平衡功能與運動功能;與本次研究結果基本一致。PNF建立在正常的運動發(fā)展與運動模式基礎上，通過對本體感受器產生良性刺激，達到有效收縮協(xié)同運動中相關肌群的目的，其治療特征為注重整體運動，還包含軀干、肢體的螺旋、對角線與抗阻[18-19]。本研究中通過患側上肢撐坐起訓練、側方起站、坐下訓練、站立平衡訓練、步行訓練與轉圈訓練，在訓練過程中充分利用語言命令、視覺引導、手法觸摸等，影響機體運動模式，能夠有效強化患側力量較弱的肌肉;通過調動患者主觀能動性并充分激起患者的運動訓練潛能，以達到最高的功能水平。

PNF對患者進行持續(xù)性、高質量的步行訓練，通過反復高質量的步行訓練，可強化患側力量較弱的肌肉并產生肌肉記憶，從而達到步行能力改善。腦卒中后大腦在恢復過程中，通過特定反復學習，有助于重建正確的運動模式信號，從而促進腦功能重組[20]。此外，在本研究中有專業(yè)的治療師對患者進行指導，并提示患者視覺參與，從而讓患者得到患側肢體的強化功能訓練，在訓練過程中對患側髖部、膝關節(jié)、踝關節(jié)等本體感受器反復刺激，強化肢體感覺輸入，有助于新的神經通路與運動模式建立，從而改善患者的下肢運動功能與步行能力[21]。

本研究尚存在不足之處，因研究時間較短，未對兩組患者的中遠期效果進行隨訪評價，后期可增加此方面研究內容，進一步豐富研究成果。

綜上所述，PNF用于腦卒中恢復期相對于常規(guī)康復治療可有效改善患者的下肢運動功能，提升步行能力與日常生活能力。

[參考文獻]

[1]? ?肖爽，朱以誠.腦卒中的性別差異：流行病學、危險因素、治療及預后[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2020，27（1）：57-60.

[2]? ?巢寶華，劉建民，王伊龍，等.中國腦卒中防治：成就、挑戰(zhàn)和應對[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（7）：625-631..

[3]? ?戴璟，張雪，何云渝，等.基于CHNS 2015的中國腦卒中發(fā)病率及危險因素[J].中國老年學雜志，2020，40（24）：5183-5186..

[4]? ?馬林，巢寶華，曹雷，等.2007—2017年中國腦卒中流行趨勢及特征分析[J].中華腦血管病雜志（電子版），2020，14（5）：253-258.

[5]? ?黃茂茂，胡月，王彬川，等.缺血性腦卒中康復近10年國際文獻計量學及可視化分析[J].中國組織工程研究，2021，25（23）：3725-3733.

[6]? ?江濱.腦卒中后并發(fā)癥流行特征分析及對基層管理優(yōu)化建議[J].中國全科醫(yī)學，2021，24（12）：1445-1453.

[7]? ?Sandel ME Dr.Herman Kabat： Neuroscience in translation from bench to bedside[J].PM R，2013，5（6）：453-461.

[8]? ?全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）[J].中華神經科雜志，1996， 29（6）：62-64.

[9]? ?何麗明，李淺峰，梁偉容，等.基于Brunnstrom分期的早期康復護理對腦卒中患者神經功能恢復與生存質量的影響[J].護理實踐與研究，2019，16（13）：46-47.

[10]? 龔巧鷺，張建梅.肌電生物反饋及懸吊運動訓練對脊髓損傷后下肢痙攣患者步行功能的影響[J].中國醫(yī)藥導報，2021，18（2）：110-113.

[11]? 劉加鵬，王衛(wèi)寧，梁思捷，等. 多通道功能性電刺激踏車訓練對腦卒中患者步行功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2021，36（2）：182-185.

[12]? 孔芳草，付叢會，李小通，等. 反重力跑臺系統(tǒng)在老年腦卒中患者平衡及步行訓練中的療效[J].中國康復，2021，36（5）：274-277.

[13]? 陳大偉，陳晉文，杜文津，等.改良簡易軀體表演測試的信度及與巴氏指數(shù)的比較[J].中國臨床保健雜志，2011，14（2）：126-129.

[14]? 王培，付娟娟，周停，等.腦卒中患者周圍神經與肌肉神經電生理特征分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2018，33（5）：545-550.

[15]? 趙亞萍，高曉平，宋娟，等.基于神經電生理技術探討腦卒中對脊髓運動神經元及周圍神經的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2019，22（2）：132-138.

[16]? 周玉靜，陳芳，劉秋怡，等.本體感覺神經肌肉促進技術對腦卒中下肢偏癱患者運動功能和日常生活能力的影響[J].護理實踐與研究，2020，17（16）：68-70.

[17]? 潘毓健，徐國會，鄭潔皎，等.本體感覺神經肌肉促進技術對腦卒中患者平衡功能的影響[J].中國康復理論與實踐，2012，18（1）：22-24.

[18]? 辛玉甫，張曉鴿，趙智偉，等.本體感覺神經肌肉促進療法對腦卒中患者日常生活活動能力、平衡功能和步行能力的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2020，42（12）：1071-1074.

[19]? 柏飛.本體感覺神經肌肉促進技術改善卒中后偏癱患者下肢肌痙攣及步行功能研究[J].沈陽醫(yī)學院學報，2020， 22（5）：404-407，415.

[20]? 吳雪嬌，朱玉連，丁小琴，等.下肢機器人結合本體感覺神經肌肉促進技術對腦卒中患者下肢功能的臨床療效研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2020，35（8）：938-943.

[21]? 婁天偉，田夢，劉彥彬，等.本體感覺神經肌肉促進療法軀干訓練結合神經肌肉電刺激對腦卒中患者平衡功能的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志，2020，35（8）：986-989.

（收稿日期：2021-09-11）600DD575-5E17-48DA-9724-C061FE1E0D1D