基于結(jié)構(gòu)方程模型分析子宮內(nèi)膜癌病人術(shù)后自主性感知水平的相關(guān)因素

吳 靜，黃 思

子宮全切術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)的重要手術(shù)方式之一，雖然能徹底將腫瘤病灶切除，但是由于生殖器官缺失，術(shù)后病人心理易發(fā)生改變，產(chǎn)生自卑、抑郁等不良情緒，進而影響病人自主性感知水平，不利于預(yù)后[1]。自主性是指個體按照自我的意愿行事的能力、動機，自主性感知則是個體在實現(xiàn)自主行動能力時持有的主觀感知，可主動地察覺到自身的自由性、獨立性及個體性，進而滿足自我選擇與獨立的需求[2]。自主性感知水平降低會影響EC病人術(shù)后治療的積極性、依從性，不利于病人術(shù)后恢復(fù)[3]。張瑜等[4]研究指出，個體的自主感知水平與其生命質(zhì)量密切相關(guān)，是提升個體生命質(zhì)量的重要途徑。因此，分析EC病人術(shù)后自主性感知水平的影響因素，并采取針對性的護理干預(yù)措施，對提高病人自主性感知水平、改善病人預(yù)后具有重要臨床意義。鑒于此，本研究就EC病人術(shù)后自主性感知水平的影響因素做以下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年2月—2021年2月醫(yī)院收治的86例EC術(shù)后病人作為研究對象。病人簽署知情同意書。納入標準：①EC符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)》[5]中相關(guān)診斷標準；②全部病人均接受子宮全切術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理明確診斷。排除標準：①存在嚴重的認知功能障礙，無法完成問卷調(diào)查；②合并卵巢癌、乳腺癌等其他惡性腫瘤；③合并抑郁癥、精神分裂癥等精神系統(tǒng)疾??；④合并嚴重心肺功能不全、肝腎功能異常；⑤近期遭受過親人離世、離異等生活事件。86例病人年齡50～73(60.28±3.17)歲；受教育程度：初中及以下42例，高中28例，?？萍耙陨?6例；病理分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期34例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 基線資料問卷 設(shè)計病人基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括病人年齡(<60歲、≥60歲)、受教育程度(初中及以下、高中、?？萍耙陨?、婚姻狀況(已婚、離異、喪偶)、居住狀況(獨居、非獨居)、醫(yī)療付費方式(自費、非自費)、病理分期(Ⅰ期、Ⅱ期)。

1.2.2 自主性感知 采用中文簡版自主性感知量表(Simplified Chinese Version of the PEA Scale，PEAS-SCV)[6]評估病人自主性感知水平，量表Cronbach′α系數(shù)為0.910；PEAS-SCV包括自由性(8～32分)、個體性(9～36分)、獨立性(4～16分)3個維度，共21個條目，每個條目評分1～4分，總分21～84分，評分越高病人自主性感知水平越高。

1.2.3 自我效能感 采用一般自我效能感量表(General Self Efficacy Scale，GSES)[7]評估自我效能感，GSES共10項問題，總分10～40分，Cronbach′s α系數(shù)為0.870，GSES評分越高則病人自我效能感越強。

1.2.4 應(yīng)對方式 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[8]評估應(yīng)對方式，包括屈服(5～20分)、回避(7～28分)及面對(8～32分)，Cronbach′s α系數(shù)為0.600，0.760，0.690；評分越高則越傾向于該應(yīng)對方式。

1.2.5 社會支持 采用領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[9]評估社會支持度，包括朋友支持(4～28分)、家庭支持(4～28分)、其他支持(4～28分)，量表總分12～84分，Cronbach′s α系數(shù)為0.946；PSSS評分越高則病人社會支持度越高。

1.2.6 生活滿意度 采用生活滿意度量表(Satisfaction With Life Scale，SWLS)[10]評估生活滿意度，共5個問題，總分5～35分，Cronbach′s α系數(shù)為0.853；SWLS評分越高則病人生活滿意度越高。

1.3 調(diào)查方法 全部病人于術(shù)后1個月采用填寫問卷調(diào)查表的方式進行調(diào)查，每份問卷填寫時間30 min，由專業(yè)護理人員對填寫完成的問卷進行核實，補充漏填項目。本次共發(fā)放86份問卷調(diào)查表，成功回收86份，成功回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 EC病人術(shù)后自主感知水平 86例EC病人術(shù)后自主感知PEAS-SCV評分27～84(55.79±11.18)分，處于中等水平。見表1。

表1 EC病人術(shù)后自主感知水平 單位：分

2.2 不同基線特征病人PEAS-SCV評分比較 不同基線特征病人PEAS-SCV評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

單位：分

2.3 EC病人術(shù)后自我效能感、應(yīng)對方式、社會支持及生活滿意情況 86例EC病人術(shù)后自我效能感、應(yīng)對方式、社會支持及生活滿意度均處于中等水平。見表3。

單位：分

2.4 各因素影響EC病人術(shù)后自主性感知水平的線性回歸分析 將EC病人術(shù)后PEAS-SCV評分作為因變量，將GSES評分、MCMQ評分(屈服、回避，面對)、PSSS評分及SWLS評分作為自變量(均為連續(xù)變量)，經(jīng)多元線性回歸分析得到方程：Y=23.101+0.625X1-0.552X2-0.161X3+0.620X4+0.064X5+0.528X6，其中回歸模型F值為2077.764，R2為0.994，調(diào)整后R2為0.993；結(jié)果顯示，GSES評分高、面對評分高、PSSS評分高、SWLS評分高是EC病人術(shù)后自主性感知水平的保護因素，屈服評分高是其危險因素(P<0.05)。見表4。詳見圖1。

表4 各因素影響EC病人術(shù)后自主性感知水平的線性回歸分析

2.5 EC病人術(shù)后自主性感知水平影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型 建立EC病人自主感知水平模型，結(jié)果顯示，自我效能感、應(yīng)對方式(屈服、面對)、社會支持及生活滿意度對EC病人術(shù)后自主性感知水平的總效應(yīng)分別為1.130，-0.720，-0.710，0.900，2.540，1.000；模型擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果：χ2=112.668，df=26，χ2/df=4.333，P<0.001，符合參考標準；優(yōu)化后模型擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.787，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.965，表明模型和數(shù)據(jù)擬合度較好。見圖2。

3 討論

自主性感知是指病人在進行自我護理的過程中實現(xiàn)自我的關(guān)鍵，是感知與認識自我需求并進行選擇的狀態(tài)，以自由選擇與獨立需求為基礎(chǔ)[11]。本研究結(jié)果中EC術(shù)后病人自主性感知水平處于偏低水平，考慮主要是由于病人面對癌癥及手術(shù)創(chuàng)傷時，容易發(fā)生心理、行為改變，使自我管理、自我護理能力降低，更多地被動依賴家人、醫(yī)護人員等，進而降低病人自主感知水平。而自我感知水平降低易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，使病人無法主動配合治療，影響病人術(shù)后恢復(fù)與預(yù)后[12]。因此，在EC術(shù)后病人的護理過程中分析病人自主性感知水平的有關(guān)因素，并采取積極的干預(yù)措施，提高病人自主性感知水平尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，EC病人術(shù)后自主性感知水平可能受病人自我效能感、應(yīng)對方式、社會支持及生活滿意的影響。逐個分析原因如下：①自我效能感。自我效能感是指EC病人在進行術(shù)后恢復(fù)時所持有的信心，自我效能感越強病人的自我適應(yīng)能力越強，進而可促進病人主動性角色行為，使病人術(shù)后恢復(fù)的信念感升高，有助于提升病人自主感知水平[13]。而自我效能感偏低的病人在面對疾病、手術(shù)時，易產(chǎn)生恐懼心理，無法鑒定自身的信念，導(dǎo)致病人自主行為受到限制，進而影響病人自主感知水平[14]。對此建議，臨床在對EC病人護理過程中應(yīng)加強對病人自我效能感的干預(yù)，充分評估病人心理狀態(tài)，重視健康教育，鼓勵病人在治療與恢復(fù)期間自行解決自我護理問題，給予病人鼓勵與肯定，提高病人自我價值，有利于提升病人自我效能感，進而提高自主性感知水平。②應(yīng)對方式。部分EC病人術(shù)后由于疾病痛苦及手術(shù)創(chuàng)傷易采取消極應(yīng)對，而消極應(yīng)對方式易使EC病人術(shù)后產(chǎn)生不良心理，降低病人抗挫折能力，進而增加病人護理負擔(dān)與心理壓力，影響術(shù)后自我護理的有效進行，使病人自主性感知水平降低[15]。而積極應(yīng)對方式不僅能提高病人自護能力，也能改善病人負性情緒，幫助病人建立信心，提高病人積極主動性，進而提升病人自主性感知水平[16]。因此，在EC病人護理過程中可引導(dǎo)病人主動的傾訴內(nèi)心想法，表達其負性情緒，采取放松干預(yù)、認知重建等措施幫助病人樹立正確的信念，并告知病人術(shù)后有關(guān)注意事項及輔助治療的重要性，使病人積極面對疾病與治療，改善病人應(yīng)對方式，提高病人自主性感知水平。③社會支持。社會支持是EC病人術(shù)后恢復(fù)過程中所獲得的各種資源，是病人重要的支持力量。社會支持水平高可幫助病人在面對疾病及手術(shù)帶來的阻力時，起到一定的緩沖作用，能緩解病人多種負性情緒，使病人保持較好的心理狀態(tài)，進而積極主動地配合治療，提高病人自我感知水平[17]。同時社會支持水平越高，病人獲得的物質(zhì)支持也越多，良好的物質(zhì)支持也能夠減輕病人因治療、手術(shù)產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔(dān)，進而幫助病人從應(yīng)激狀態(tài)中解脫出來，使病人能為后續(xù)的治療做好充分的準備，提高病人自主性感知水平[18]。因此，應(yīng)充分評估病人社會支持程度，針對不同程度病人采取個體化社會支持干預(yù)，如鼓勵病人家屬給予病人更多的支持，使病人感受到更多的關(guān)心，同時醫(yī)護人員也應(yīng)加強與病人的溝通，積極了解病人內(nèi)心想法，也可通過組織座談會促進病人之間的相處，有助于提高病人社會支持度，促進病人自主性感知水平的提升。④生活滿意度。生活滿意度是EC病人衡量自身生活質(zhì)量的指標，生活滿意度越高的病人越容易采取積極的方式面對疾病，并積極參與各種娛樂活動及自主運動等，進而改善病人負性心理，有利于提高病人自主感知水平[19]。而生活滿意度偏低的病人，由于長期處于對生活不滿的狀態(tài)中，易引起抑郁、憤怒等多種負性情緒，使病人無法主動配合治療，更多的需要依賴他人，降低病人自主性感知水平[20]。對此建議，臨床應(yīng)重視評估EC病人的生活滿意度，尤其對滿意度低下的病人，積極尋找不滿因素，提出針對性的干預(yù)措施，以提高病人生活滿意度，有利于提升病人自主性感知水平。

傳統(tǒng)的線性回歸對無法直接測量的假設(shè)概念進行分析，結(jié)果會產(chǎn)生一定誤差，且無法同時解決觀察變量、潛在變量之間的關(guān)系，因此在分析EC病人術(shù)后自主性感知水平的影響因素時存在局限。而結(jié)構(gòu)方程模型不僅能同時觀察到觀察變量與潛在變量的關(guān)系，同時又能夠深入分析變量的效應(yīng)大小，即自我效能感、應(yīng)對方式(屈服、面對)、社會支持及生活滿意度對EC病人術(shù)后自主性感知水平的總效應(yīng)分別為1.130，-0.720，-0.710，0.900，2.540，1.000。本研究中通過評估模型擬合優(yōu)度的優(yōu)劣，獲得較為理想的結(jié)果，說明構(gòu)建的模型能夠較好地評價EC病人術(shù)后自主性感知水平的影響因素，與傳統(tǒng)線性回歸相比具有優(yōu)勢。

綜上所述，EC病人術(shù)后自主性感知水平可能受病人自我效能感、應(yīng)對方式、社會支持及生活滿意度的影響，臨床護理過程中應(yīng)針對上述因素采取個體化干預(yù)措施，提高病人自主性感知水平，有利于促進病人術(shù)后康復(fù)，改善病人預(yù)后。