基于eCASH理念最大化人文關(guān)懷集束化策略在ICU機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用

程靜娟，趙 薇，鄧巖軍

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是救治和監(jiān)護(hù)重癥病人的科室，封閉式管理、疾病的傷痛以及持續(xù)的監(jiān)護(hù)、搶救，均加重了ICU病人的生理和心理應(yīng)激[1]。日常工作中，ICU醫(yī)護(hù)常人員因過多關(guān)注檢查指標(biāo)而忽視病人的人文關(guān)懷。文獻(xiàn)報(bào)告，國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士對(duì)病人的人文關(guān)懷氛圍僅處于中等水平[2]，而忽略人文關(guān)懷引發(fā)的問題往往導(dǎo)致病人無(wú)法配合治療[3]，加上近年來(lái)受到新冠疫情的影響，家屬參與也在一定程度上受到限制。eCASH(early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care)理念最早由歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)前主席Vincent[4]于2016年提出，指使用鎮(zhèn)痛、最小化的鎮(zhèn)靜以及最大化的人文關(guān)懷達(dá)到早期舒適，使病人處于平靜、舒適和合作的狀態(tài)。eCASH理念是一個(gè)整合性和適用性強(qiáng)的策略，指出早期運(yùn)用多模式的鎮(zhèn)痛促進(jìn)舒適、最小劑量使用鎮(zhèn)靜藥物并提供以病人及家屬為中心的照護(hù)，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，關(guān)注病人的遠(yuǎn)期結(jié)局。而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目前在臨床決策者主要是醫(yī)生，ICU護(hù)士時(shí)常守護(hù)在病人身旁，在病人及家屬的人文關(guān)懷方面起到積極的作用。因此本研究旨在探索以護(hù)士為主導(dǎo)，基于eCASH理念最大化人文關(guān)懷集束化策略的具體實(shí)踐，以期ICU護(hù)士為病人提供人文關(guān)懷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月-2021年9月本院綜合ICU收治的經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的病人97例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組48例和觀察組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②ICU入住時(shí)間≥72 h。③病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受深鎮(zhèn)靜或肌松治療的病人。②在不使用鎮(zhèn)靜藥物的情況下，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分。③研究期間轉(zhuǎn)出ICU或死亡的病人。④不愿參與本研究的病人。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且獲得病人或家屬知情同意并簽署同意書。兩組病人的一般資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ①病人入科后護(hù)士常規(guī)行入科宣教，包括ICU用物清單、ICU探視制度、入住后飲食管理。②給病人提供舒適的治療環(huán)境。③建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)評(píng)估病人的需求，滿足病人合理需求。④保證病人充分睡眠，及時(shí)處理病人的疼痛和不適。⑤根據(jù)新冠肺炎防控醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，向病人及家屬做好充分解釋，暫停家屬入室探視，鼓勵(lì)視頻或電話探視。⑥早期活動(dòng)，根據(jù)病人病情選擇合適的早期活動(dòng)方式，并由醫(yī)生、護(hù)士共同完成。

1.2.2 觀察組 成立基于eCASH理念人文關(guān)懷集束化策略干預(yù)小組，制訂個(gè)體化實(shí)施方案。eCASH人文關(guān)懷干預(yù)小組由3名ICU醫(yī)生(主任醫(yī)生1人，主治醫(yī)生2人)、15名ICU護(hù)士(副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師6人，護(hù)師8人)、康復(fù)治療師1人、心理醫(yī)生1人組成人文關(guān)懷干預(yù)小組，為確保小組工作的執(zhí)行力，護(hù)士長(zhǎng)任干預(yù)小組組長(zhǎng)，科主任負(fù)責(zé)指導(dǎo)干預(yù)小組活動(dòng)及組員的培訓(xùn)。干預(yù)組成員負(fù)責(zé)研究對(duì)象入組、個(gè)性化方案的制定、實(shí)施及數(shù)據(jù)收集。

1.2.2.1 制訂人文關(guān)懷集束化策略 ①由科主任對(duì)干預(yù)組成員集中培訓(xùn)eCASH理念相關(guān)知識(shí)。②制訂清單式醫(yī)患溝通表，病人入科時(shí)對(duì)病人及家屬進(jìn)行清單式宣教，防止出現(xiàn)溝通有遺漏的現(xiàn)象。③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)化管理，護(hù)士每2 h用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)[5]對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，使病人達(dá)到RASS評(píng)分-1～0分狀態(tài)。對(duì)于機(jī)械通氣病人，使用疼痛觀察工具法(Critical care Pain Observation Tool,CPOT)[6]進(jìn)行疼痛評(píng)估。采用ICU常用的CAM-ICU[7-8]進(jìn)行譫妄評(píng)分。④重視病區(qū)環(huán)境管理，幫助病人建立晝夜節(jié)律，安裝分貝儀控制病區(qū)噪聲，實(shí)現(xiàn)夜間“微光”管理，必要時(shí)給病人準(zhǔn)備眼罩和耳塞輔助入睡。夜間22:00至次日06:00期間佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)監(jiān)測(cè)睡眠情況。⑤優(yōu)化約束方案，使用約束決策輪對(duì)病人進(jìn)行約束評(píng)估，必要時(shí)實(shí)施彈性化探視適度，最大限度減少身體約束。⑥多學(xué)科協(xié)助下開展早期活動(dòng)，對(duì)入室≥48 h的病人制訂個(gè)體化早期活動(dòng)方案，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下開展早期活動(dòng)，并循序漸進(jìn)，增強(qiáng)病人及家屬有效治療的信心。⑦開設(shè)科主任、護(hù)士長(zhǎng)接待日，除了每天視頻或電話探視外，對(duì)于入住時(shí)間≥7 d的病人，由科主任或護(hù)士長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)解答病人家屬提出的疑問，同時(shí)向家屬了解病人平時(shí)的生活習(xí)慣、個(gè)人喜好等，便于提供類家庭化服務(wù)以滿足病人更為舒適、人性化護(hù)理需求。⑧加強(qiáng)病人或家屬的心理支持，對(duì)突發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾病預(yù)后不佳的病人及家屬，協(xié)助病人或家屬熟悉醫(yī)療政策、社會(huì)保險(xiǎn)等信息，并盡可能調(diào)動(dòng)相應(yīng)的社會(huì)資源，對(duì)于病情極其嚴(yán)重或病危的病人及家屬開展臨終關(guān)懷及哀傷輔導(dǎo)。

表2 兩組病人一次拔管成功率、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間比較

表3 兩組病人深睡眠時(shí)間、譫妄發(fā)生情況比較

2 結(jié)果

3 討論

3.1 eCASH理念下人文關(guān)懷集束化策略可提高一次拔管成功率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù) 本研究結(jié)果顯示觀察組一次拔管成功率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組。其可能的原因?yàn)椋篹CASH理念其首要任務(wù)是及早有效緩解疼痛，并且主張多模式的鎮(zhèn)痛，強(qiáng)調(diào)盡量減少阿片類藥物的使用；同時(shí)還強(qiáng)調(diào)淺度鎮(zhèn)靜及實(shí)施“以病人為中心”的舒適護(hù)理。這為成功拔管創(chuàng)造了良好的外部條件。此外多學(xué)科協(xié)助下的個(gè)性化早期活動(dòng)方案的實(shí)施可降低ICU獲得性衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，從而建立病人的內(nèi)在信心，對(duì)病人機(jī)體功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的改善都有積極意義[9]。

3.2 eCASH理念下人文關(guān)懷集束化策略可改善病人夜間睡眠質(zhì)量 重癥病人常受到病情、疼痛、約束、噪聲等多種因素的刺激，使得睡眠剝奪在ICU已經(jīng)成為普遍存在的現(xiàn)象。研究表明：ICU病人的睡眠時(shí)間僅有50%是發(fā)生在夜晚，呈碎片狀，且深度睡眠僅占睡眠周期的3.6%，并伴有節(jié)律紊亂[10]。及時(shí)、有效的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防ICU病人睡眠剝奪，改善預(yù)后起到重要作用。而深度睡眠對(duì)機(jī)體具有修復(fù)作用，能夠促進(jìn)人體生理和心理等重要功能的修復(fù)[11-12]。本研究通過早期有效鎮(zhèn)痛、采用分貝儀指導(dǎo)量化控制噪聲，夜間采用“微光”護(hù)理減少?gòu)?qiáng)光刺激，懸掛時(shí)鐘、改善睡眠環(huán)境及舒適化醫(yī)療等多個(gè)方面的舉措來(lái)改善病人睡眠質(zhì)量，促進(jìn)了病人康復(fù)。

3.3 eCASH理念下人文關(guān)懷集束化策略可降低譫妄的發(fā)生率 譫妄是一種急性腦功能障礙疾病，是ICU病人常見的臨床癥狀之一[13]，其發(fā)生率為23%～80%[14-15]。然而，譫妄的危害常被醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬忽視。不及時(shí)處理譫妄可導(dǎo)致病情被延誤，進(jìn)而增加病人對(duì)呼吸機(jī)的依賴，從而延長(zhǎng)病人機(jī)械通氣時(shí)間，最終會(huì)增加病人住院時(shí)間并導(dǎo)致病死率增加等不良臨床結(jié)局[16-18]，部分病人甚至出現(xiàn)長(zhǎng)期認(rèn)知障礙、日?；顒?dòng)受損及生活質(zhì)量下降等長(zhǎng)期不良后果[19]。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用eCASH理念護(hù)理可降低譫妄的發(fā)生率，可能的原因有：eCASH理念強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜次于鎮(zhèn)痛[4]，在充分鎮(zhèn)痛條件下以最小的鎮(zhèn)靜作用來(lái)建立病人最佳的舒適度。具體策略包括減少苯二氮卓類藥物的常規(guī)使用，采用滴定式用藥方法來(lái)達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜程度，并動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量以減少譫妄發(fā)生。此外，人文關(guān)懷集束化策略的實(shí)施可有效降低了病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素，這與國(guó)外研究以家庭為中心的集束化方案預(yù)防譫妄發(fā)生的研究結(jié)果相似[20-21]。

3.4 實(shí)施eCASH理念人文關(guān)懷集束化策略過程中的質(zhì)量控制 做好干預(yù)過程中的質(zhì)量控制尤為重要，本研究中，由護(hù)士長(zhǎng)和其余6名主管護(hù)師為干預(yù)小組質(zhì)控員，對(duì)實(shí)施集束化策略的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量把控，其中包括：eCASH相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；落實(shí)早期個(gè)性化活動(dòng)方案中各階段的活動(dòng)啟動(dòng)、停止時(shí)機(jī)和指證及可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及考核；還包括在與病人家屬溝通過程中的注意事項(xiàng)等。在實(shí)施的過程中我們也體會(huì)到eCASH理念中所強(qiáng)調(diào)的各個(gè)組成部分互相影響，互為因果，所以嚴(yán)格進(jìn)行有效的質(zhì)量控制，方可最大限度保證各項(xiàng)措施的同質(zhì)化和研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

本研究以ICU機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象，通過eCASH理念人文關(guān)懷集束化策略的實(shí)施，有效地提高了病人一次拔管成功率、縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，改善了ICU病人睡眠質(zhì)量，并降低了譫妄的發(fā)生率。本研究的不足之處在于沒有對(duì)ICU護(hù)理人文關(guān)懷氛圍水平進(jìn)行量化，其二對(duì)病人睡眠質(zhì)量監(jiān)測(cè)手段的準(zhǔn)確性有待提高，也是下一步研究方向。