基于血清肺纖維化指標(biāo)探討間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期間質(zhì)性肺疾病病人的效果

商偉娜，付 強(qiáng)，張培培，尚 茜

間質(zhì)性肺疾病為一類主要累及肺泡壁和肺間質(zhì)，以纖維化、浸潤(rùn)和彌漫性滲出等病理變化為主要表現(xiàn)的綜合征[1]，病人多表現(xiàn)為呼吸困難進(jìn)行性加重、乏力及陣發(fā)性干咳等癥狀，病人最終出現(xiàn)纖維化，具有較高的死亡率、致殘率[2]。臨床針對(duì)該病主要以免疫抑制劑、激素等藥物治療，病人癥狀可一定程度得到緩解，但不良反應(yīng)多且效果有限，故尋求可有效提高并改善間質(zhì)性肺疾病病人的肺功能，延緩間質(zhì)的纖維化對(duì)臨床該病的治療意義重大[3-4]。有研究指出[5]：肺癌、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病病人接受肺康復(fù)訓(xùn)練后，其肺纖維化進(jìn)程可一定程度得到延緩，生活質(zhì)量也可一定程度得到改善，但對(duì)病人肺功能無明顯改善。間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練通過分階段、間歇性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，對(duì)病人有氧代謝和運(yùn)動(dòng)耐力逐步提升，進(jìn)而達(dá)到運(yùn)動(dòng)能力和肺功能鍛煉和改善目的[6]。有學(xué)者將間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于特異性肺纖維化病人后發(fā)現(xiàn)病人心肺功能、呼吸困難程度以及生活質(zhì)量均得到一定程度的改善，但其在間質(zhì)性肺疾病穩(wěn)定期病人的應(yīng)用效果，及對(duì)間質(zhì)性肺疾病病人的間質(zhì)纖維化程度是否有延緩效果臨床尚無相關(guān)報(bào)告[7]。故本研究試將間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于間質(zhì)性肺疾病穩(wěn)定期病人，并依據(jù)血清肺纖維化指標(biāo)觀察其對(duì)病人肺纖維化進(jìn)程的延緩效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年5月本院收治的97例穩(wěn)定期間質(zhì)性肺疾病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足穩(wěn)定期間質(zhì)性肺疾病相關(guān)指南[8]；②均有1年以上相關(guān)藥物系統(tǒng)治療史，且經(jīng)肺部CT檢查2次確定半年內(nèi)疾病無明顯改變，病情穩(wěn)定且藥物使用劑量穩(wěn)定狀態(tài)和入組前一致；③簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。排除標(biāo)準(zhǔn)：①間質(zhì)性肺疾病急性加重期病人；②藥物及過敏等因素所導(dǎo)致的間質(zhì)性肺疾病病人；③合并肌肉及骨骼相關(guān)疾病，無法進(jìn)行鍛煉者等。將97例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組49例，女16例，男33例；病程1～4(2.11±0.97)年；年齡43～63(52.18±11.18)歲。常規(guī)組48例，女18例，男30例；病程1～4(2.24±1.02)年；年齡44～66(52.64±11.95)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)組病人接受常規(guī)康復(fù)及藥物治療，觀察組聯(lián)合間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練，共包含兩個(gè)時(shí)長(zhǎng)為6周，每周2次，每次60 min的團(tuán)體漸進(jìn)康復(fù)鍛煉。

1.2.1 第1階段 ①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：課前先熱身運(yùn)動(dòng)5～8 min，之后接受5 min一個(gè)階段，每階段間歇1 min的有氧間歇訓(xùn)練，重復(fù)5次，共鍛煉30 min，鍛煉強(qiáng)度依據(jù)病人運(yùn)動(dòng)期間峰值負(fù)荷的50%～60%進(jìn)行設(shè)定，步行速度則設(shè)定為個(gè)人6 min步行距離試驗(yàn)水平均值的70%～80%，并根據(jù)病人Borg CR 10量表對(duì)各病人運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行調(diào)整保證其在3～5級(jí)，鍛煉完成后在35 m走廊，囑病人自主步行5～8 min。然后行上、下身和啞鈴訓(xùn)練，先進(jìn)行12～15次Borg CR 10級(jí)強(qiáng)度在3～5級(jí)的中等強(qiáng)度訓(xùn)練，間隔10 min后進(jìn)行4～6級(jí)的舉啞鈴、椅蹲、俯臥撐及仰臥起坐等鍛煉，其后進(jìn)行頭頸伸展、站立胸部擴(kuò)展、股四頭肌伸展等自由運(yùn)動(dòng)，每組15～30 s，每組4次或5次，鍛煉5 min。②呼吸訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練前對(duì)病人發(fā)放圖片、光盤等資料，并將指式血氧飽和儀夾好后，據(jù)病人實(shí)際情況進(jìn)行吹氣球、吹蠟燭、個(gè)性化、縮唇-膈式呼吸訓(xùn)練等適當(dāng)?shù)暮粑?xùn)練，每次15 min，每天1次。

1.2.2 第2階段 ①運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在上述主體訓(xùn)練基礎(chǔ)上加20 min的有氧運(yùn)動(dòng)，并在走廊行走、步行以及騎行時(shí)，增加強(qiáng)度到60%～70%的負(fù)荷峰值，步行速度上調(diào)到80%～90%的6 min步行距離(6MWD)，并增加3～5 min的爬樓梯鍛煉，其余鍛煉內(nèi)容同第1階段；②呼吸訓(xùn)練：于第一階段呼吸訓(xùn)練內(nèi)容基礎(chǔ)上加10 min腹肌訓(xùn)練、全身性呼吸操等呼吸訓(xùn)練，兩組均接受3個(gè)月鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能指標(biāo) 在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末分別測(cè)量病人第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)pred、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)pred、靜息脈搏氧飽和度(SpO2)和最大通氣自主量(MVV)。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)能力 分別在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月末以6MWD對(duì)各病人運(yùn)動(dòng)耐力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方法：在病人無吸氧前提下，在一條50 m長(zhǎng)的平坦地面在6 min內(nèi)盡可能快的往返，最后計(jì)算步行距離；參考呼吸困難評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各病人進(jìn)行呼吸困難程度(mMRC)評(píng)定，評(píng)分依據(jù)無、輕、中、重分別以0～4分表示，呼吸困難越嚴(yán)重者得分越高。

1.3.3 肺纖維化進(jìn)程 干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月末，分別對(duì)各病人血紅素加氧酶-1(HO-1)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、透明質(zhì)酸酶(H A)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 間質(zhì)性肺疾病發(fā)病機(jī)制及臨床研究現(xiàn)狀 間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生現(xiàn)多認(rèn)為環(huán)境暴露、職業(yè)粉塵、吸煙等環(huán)境相關(guān)因素與其發(fā)病關(guān)系密切，藥物、胃食管反流以及病毒等感染也與其發(fā)病關(guān)系密切[9]。中等及以上的勞動(dòng)強(qiáng)度、抽煙、受教育程度低及家族陽性史對(duì)間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生也有促進(jìn)作用，而炎癥因子、免疫因子等細(xì)胞因子在肺纖維化、肺泡炎等疾病形成中發(fā)揮著重要作用[10-11]。臨床對(duì)于間質(zhì)性肺疾病首選免疫抑制劑和激素等藥物治療，可有效緩解并改善該病初期病人的呼吸困難以及肺功能，但對(duì)該病穩(wěn)定期病人基本無改善作用，故尋求對(duì)穩(wěn)定期間質(zhì)性肺疾病病情具有緩解、治療效果的方法對(duì)臨床治療意義重大[12-13]。呼吸訓(xùn)練為臨床常用的非藥物性肺康復(fù)手段，已有研究其對(duì)多種肺疾病病人通氣和換氣功能以及呼吸肌耗氧量和收縮功能均有一定的改善，其應(yīng)用于穩(wěn)定期間質(zhì)性肺疾病病人可能也具有一定肺功能改善效果[14-15]。

3.2 間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力的影響 本研究中試驗(yàn)組3個(gè)月末運(yùn)動(dòng)能力：6MWD水平較常規(guī)組上升，mMRC評(píng)分較常規(guī)組降低(P<0.05)，肺功能FEV1%、FVC%、SpO2和MVV較常規(guī)組上升(P<0.05)，提示間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練可有效提升穩(wěn)定性間質(zhì)性肺疾病病人的肺功能和運(yùn)動(dòng)能力。間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練中通過第1階段中等強(qiáng)度的步行、上下身訓(xùn)練等間歇性有氧運(yùn)動(dòng)，使病人有氧代謝和運(yùn)動(dòng)耐力得到有效、合理的提升[16]，第2階段則通過提升有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度進(jìn)一步提升病人有氧耐力和運(yùn)動(dòng)耐力，兩階段結(jié)合通過對(duì)穩(wěn)定性間質(zhì)性肺疾病病人通氣量進(jìn)行分階段、有效、合理刺激，逐步鍛煉病人胸肌伸展和擴(kuò)張能力，使其肺順應(yīng)性有效改善，從而達(dá)到肺功能和運(yùn)動(dòng)能力提升效果[17]。

3.3 間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人肺纖維化指標(biāo)的影響 本研究中兩組干預(yù)6個(gè)月末HO-1、ICAM-1、HA、LN及PCⅢ含量均較干預(yù)前降低(P<0.05)，其中，肺纖維化相關(guān)指標(biāo)HO-1、ICAM-1、HA、LN及PCⅢ含量試驗(yàn)組低于常規(guī)組(P<0.05)，提示接受間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練后穩(wěn)定期間質(zhì)性肺疾病病人肺纖維化得到有效改善。間質(zhì)性肺疾病病人胸壁彈性及順應(yīng)性均降低，自身免疫功能也出現(xiàn)一定程度的減弱，進(jìn)而促進(jìn)肺部纖維化的形成和進(jìn)展[18]，而血清中的ICAM-1對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM )和細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞間相互作用均具有一定的介導(dǎo)作用[8]，ICAM-1表達(dá)上調(diào)后，可經(jīng)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)而到達(dá)肺泡腔，從而促進(jìn)肺部的纖維化進(jìn)程。HO-1可抗纖維化、抗氧化、抗炎癥反應(yīng)，在纖維化發(fā)生進(jìn)程中可因機(jī)體保護(hù)反應(yīng)而出現(xiàn)表達(dá)的上調(diào)，HA、LN及PC Ⅲ為臨床肺纖維化常用檢測(cè)指標(biāo)，且與病人肺纖維化程度間呈現(xiàn)出一定的正向關(guān)聯(lián)[19-20]。間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練通過間歇性、分階段的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定性間質(zhì)性肺疾病病人有氧代謝和運(yùn)動(dòng)耐力逐步提升，進(jìn)而達(dá)到運(yùn)動(dòng)能力和肺功能鍛煉和改善的效果，病人運(yùn)動(dòng)能力和肺功能的提升可對(duì)間質(zhì)性肺疾病病人纖維化進(jìn)程產(chǎn)生一定程度的改善和延緩作用；而階段性的呼吸訓(xùn)練則可通過呼吸肌訓(xùn)練、呼吸操等對(duì)病人呼吸肌力量以及氣體交換能力進(jìn)行逐漸鍛煉，病人胸肌伸展、擴(kuò)張能力和胸膜彈性逐漸得到提升，使病人呼吸困難癥狀和肺纖維化進(jìn)程得到明顯改善和緩解，兩者共同鍛煉下病人運(yùn)動(dòng)能力、肺功能得到有效提升，纖維化程度得到一定程度緩解、改善[21]。

3.4 不足 間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生、發(fā)展與病人體內(nèi)炎性因子的表達(dá)也有密切關(guān)系，本研究未對(duì)間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期間質(zhì)性肺疾病病人疾病密切相關(guān)的炎癥因子有調(diào)節(jié)效果進(jìn)行觀察，后期將對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

綜上所述，穩(wěn)定期間質(zhì)性肺疾病病人進(jìn)行間歇性呼吸康復(fù)訓(xùn)練可有效調(diào)節(jié)其纖維化相關(guān)指標(biāo)水平，提升了肺功能和運(yùn)動(dòng)能力。