基于目標(biāo)為導(dǎo)向的護理干預(yù)對化療間歇期PICC攜帶者自護能力及并發(fā)癥的影響

湯小秋，李 宏，韓 露，喬建蘭

惡性腫瘤是繼心腦血管疾病后導(dǎo)致人類死亡的第二大疾病，化療是目前治療惡性腫瘤常用的手段，而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是化療給藥的重要途徑，然而長時間留置導(dǎo)管會增加病人并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險，導(dǎo)致置管失敗[1]。置管期間對病人加強健康指導(dǎo)，提高病人導(dǎo)管自我管理能力，對降低PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率具有積極的意義[2]?；谀繕?biāo)為導(dǎo)向的護理干預(yù)是以病人為中心，以目標(biāo)為導(dǎo)向，以結(jié)果為標(biāo)準，使個人與組織能獲得最佳效果的現(xiàn)代管理方法[3]。既往已有關(guān)于目標(biāo)導(dǎo)向護理干預(yù)能降低肺癌化療病人并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)報告[4]，但關(guān)于目標(biāo)導(dǎo)向的護理干預(yù)在化療病人PICC攜帶者中的應(yīng)用尚沒有相關(guān)報告，因此本研究將探討基于目標(biāo)為導(dǎo)向的護理干預(yù)對化療間歇期PICC攜帶者自護能力及并發(fā)癥的影響，旨在為PICC病人臨床護理提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年7月化療間歇期PICC攜帶者168例為研究對象。納入標(biāo)準：①病人經(jīng)臨床病理診斷為惡性腫瘤；②為首次化療；③年齡≥18歲；④病人入組時意識清晰，具備良好的溝通及閱讀理解能力；⑤病人對本研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。排除標(biāo)準：①血管畸形，不符合PICC穿刺指證；②既往血栓史；③精神疾病處于急性發(fā)作期；④合并心肝腎等臟器功能衰竭者。應(yīng)用隨機雙盲法將病人分為觀察組和對照組各84例，觀察組：男44例，女40例；年齡20～68(45.22±4.56)歲；腫瘤類型：胃腸腫瘤24例，婦科腫瘤20例，乳腺腫瘤20例，食管腫瘤16例，其他4例；學(xué)歷：初中或以下20例，高中/中專28例，?？苹蛞陨?6例。對照組：男43例，女41例；年齡20～70(45.98±4.85)歲；腫瘤類型：胃腸腫瘤22例，婦科腫瘤18例，乳腺腫瘤20例，食管腫瘤18例，其他6例；學(xué)歷：初中或以下22例，高中/中專26例，專科或以上36例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組病人均經(jīng)超聲引導(dǎo)行塞丁格技術(shù)置入PICC，導(dǎo)管材料為美國巴德單腔三向瓣膜式導(dǎo)管，型號為4Fr。為了避免兩組病人干預(yù)過程中相互沾染，將兩組病人安排在不同的治療病區(qū)中。

1.2.1 對照組 置管期間行常規(guī)置管護理管理，具體如下。①妥善處理體位：置管后責(zé)任護士指導(dǎo)病人注意觀察置管是否有打折和脫出的情況并及時進行處理。②敷料管理：置管后24 h內(nèi)給予更換敷料1次，之后每7 d需要更換1次透明敷料，在更換時，需要對穿刺點及周圍皮膚做好消毒，消毒后更換新的敷料。③沖管封管管理：每次輸液之后，需沖管1次，沖管時應(yīng)用生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_管方式，在輸注黏稠性藥物的情況下保證每8 h沖管1次，封管使用5 U/mL淡肝素鹽水。④接頭處理，保證至少每周更換1次接頭，每次更換時都要使用乙醇棉片全方位摩擦消毒接口至少15 s。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)，具體措施如下。①成立PICC管理小組。小組成員包括腫瘤科護士長1人，導(dǎo)管室護士長1人，高年資穿刺人員3人。PICC管理小組在護理期間對病人導(dǎo)管管理情況進行全程督導(dǎo)、反饋與評價。在護理開始之前，腫瘤科護理人員均參加PICC導(dǎo)管護理方案知識技能培訓(xùn)，培訓(xùn)活動分為4次開展，每次培訓(xùn)的時間為90 min，培訓(xùn)開始前1 d，由組織者通過微信的形式通知護理人員培訓(xùn)的地點、時間、培訓(xùn)內(nèi)容與要點等，培訓(xùn)活動的內(nèi)容包括PICC穿刺知識教育、示范教育與技能練習(xí)、PICC知識案例講解等，小組成員完成培訓(xùn)且經(jīng)考核合格后方能對病人實施干預(yù)。②設(shè)立PICC護理目標(biāo)。PICC管理小組成員基于循證理論，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻并結(jié)合本院實際情況，分析當(dāng)前PICC導(dǎo)管留置過程中存在的問題，包括導(dǎo)管移位、非計劃拔管、導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈血栓等，針對病人PICC置管過程中存在的問題，制定PICC護理目標(biāo)。③PICC護理目標(biāo)管理內(nèi)容。提高病人自護能力的目標(biāo)：病人入組時由PICC管理小組將病人拉入名為“PICC病人互助互愛群”中，PICC管理小組將導(dǎo)管留置過程中各項管理制度、目標(biāo)、項目制成電子版本，通過微信的方式發(fā)送給病人，并指導(dǎo)病人留置導(dǎo)管期間閱讀相關(guān)內(nèi)容，對于存疑的地方可通過微信反饋給PICC管理小組成員，由小組成員詳細回答病人提出的疑問。管理小組成員每周邀請1例PICC導(dǎo)管維護良好(即置管期間沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥)的病人在微信群中分享PICC置管期間自我管理心得體會，并給予PICC導(dǎo)管維護良好的病人一定的獎勵，如免除病人下次導(dǎo)管維護費用，以提高病人導(dǎo)管維護積極性。降低導(dǎo)管移位的目標(biāo)：PICC管理小組每周應(yīng)用“PICC導(dǎo)管移位風(fēng)險等級評估表”評估是否存在移位風(fēng)險以及具體程度。對于評估結(jié)果顯示為高危的病人，需要在每次護士交接班時進行評估，對于中低危病人，每天評估1次即可。同時對病人做好固定處理，將敷料中心對準穿刺點，將輔料中的氣泡排干凈，一邊撕掉周圍的紙邊框，一邊按壓，直到完全固定。同時指導(dǎo)病人保持敷料部位清潔干燥，避免出汗過多導(dǎo)致敷料松脫。減少非計劃性拔管的目標(biāo)：PICC管理小組成員定期在微信群中發(fā)放非計劃拔管危害的相關(guān)鏈接或視頻，并通過舉例子的方式向病人講解非計劃拔管的危害，提高病人導(dǎo)管管理意識。降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的目標(biāo)：病人每次用藥后采用預(yù)沖式?jīng)_洗器對病人進行沖管，病人需要更換敷料時，將置管側(cè)肢體抬高，采用“0°”或“180°”對置管位置進行大范圍消毒，自下而上揭除敷料，對穿刺點及周圍皮膚、外露導(dǎo)管部分進行消毒，采用乙醇3遍、碘伏3遍的方法螺旋式消毒，消毒范圍要大于貼膜范圍，徹底待干后貼好敷料。降低導(dǎo)管阻塞的目標(biāo)：選用10 mL以上的注射器，采用大魚際處推注射器針?biāo)▽_洗液3～5 mL推注進入導(dǎo)管，以保證有足夠的壓力沖管，采用推一下停一下的沖洗方法，促使封管液在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，以利于導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物、血液沖洗干凈。降低靜脈血栓的目標(biāo)：避免導(dǎo)管移位可預(yù)防靜脈血栓，針對輕度移位的情況，采用生理鹽水脈沖正位法進行處理，用注射器抽取生理鹽水并與導(dǎo)管連接，脈沖式推注，可將導(dǎo)管送回到最佳位置。針對中度移位的情況，需要采取導(dǎo)絲置入正位法進行處理，將導(dǎo)絲放入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管隨著血流進入上腔靜脈，對于重度移位的情況需要立即拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 由PICC管理小組對置管病人進行隨訪，記錄兩組干預(yù)前后自護能力、置管期間并發(fā)癥、病人置管滿意度。①自護能力：采用自我護理能力測定量表(ESCA)[5]進行評價，量表包括健康知識、自我概念、自我護理技能、自我護理責(zé)任感4個維度，合計43個條目，每個條目賦值0～4分，總評分為各條目總評分相加(0～172分)，分值越高說明病人自護能力水平越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.833～0.876，信度系數(shù)為0.834～0.880，提示量表信效度理想。②置管期間并發(fā)癥：包括靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管阻塞。③滿意率：采用本院自擬的“PICC導(dǎo)管維護滿意度調(diào)查問卷”進行評價，問卷從置管健康宣教、導(dǎo)管維護指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)條目進行評價，每個條目包括滿意、一般和不滿意3個選項，病人可根據(jù)自身感受選擇合適的選項。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.815～0.869，信度系數(shù)為0.822～0.879，提示量表信效度理想。

單位：分

表2 兩組病人置管并發(fā)癥比較 單位：例(%)

表3 兩組病人對PICC置管滿意情況比較 單位：例(%)

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)可提高PICC置管病人自護能力 既往PICC病人帶管出院后由于缺乏專人指導(dǎo)，導(dǎo)致病人自護能力較低，影響病人導(dǎo)管維護質(zhì)量及效果[6]。本研究為了提高PICC病人自護能力，降低病人留置導(dǎo)管期間相關(guān)并發(fā)癥，通過成立PICC導(dǎo)管管理小組對病人實施以目標(biāo)為導(dǎo)向的護理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后自我護理能力總評分及相關(guān)維度評分較對照組顯著提高(P<0.05)，說明基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)可提高PICC置管病人自護能力。分析可能由于PICC管理小組對病人實施全程的追蹤及管理，確保病人出院后仍能獲得導(dǎo)管維護相關(guān)知識指導(dǎo)，從而提高病人導(dǎo)管維護技能[7-8]。另外，通過建立微信管理平臺，讓PICC置管病人能利用平臺相互交流，提高了病人導(dǎo)管維護意識，促使病人主動參與PICC導(dǎo)管管理，因此提高了病人導(dǎo)管維護技能[9-10]。

3.2 基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)可降低PICC置管病人并發(fā)癥 靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管阻塞是PICC置管病人常見的并發(fā)癥及不良事件，并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生不僅增加病人痛苦，影響病人導(dǎo)管留置時間，而且會增加醫(yī)療糾紛，影響病人對護理服務(wù)工作的滿意度[11-12]。基于目標(biāo)導(dǎo)向的導(dǎo)管護理通過查閱文獻及結(jié)合本院實際情況確定了PICC置管病人可能發(fā)生的問題與風(fēng)險程度，確定護理目標(biāo)，并實施一系列預(yù)見性護理[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管期間靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管阻塞等發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)可降低PICC置管病人并發(fā)癥。分析可能由于基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)應(yīng)用導(dǎo)管預(yù)警評估病人導(dǎo)管發(fā)生移位的風(fēng)險，全面掌握病人狀態(tài)并劃分風(fēng)險等級，設(shè)立風(fēng)險人群護理目標(biāo)，為病人提供標(biāo)準化護理措施，確保護理措施的同質(zhì)性，控制導(dǎo)管移位的風(fēng)險，有效預(yù)防機械性靜脈炎的發(fā)生[14-15]。此外，PICC管理小組根據(jù)病人的風(fēng)險級別實施每個環(huán)節(jié)的護理，預(yù)見性地掌握導(dǎo)管留置期間可能發(fā)生的并發(fā)癥及不良事件，及時采取積極的預(yù)防管理措施，及時識別導(dǎo)管留置過程中可能出現(xiàn)的高危情況，從而有效降低導(dǎo)管留置過程中可能出現(xiàn)的問題，保證了導(dǎo)管留置安全性[16]。

3.3 基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)可提高PICC置管病人滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組PICC置管滿意率高于對照組(P<0.05)，說明基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)可提高PICC病人對導(dǎo)管留置的滿意度?？紤]可能由于基于目標(biāo)導(dǎo)向理論的護理干預(yù)通過成立微信群，讓PICC病人利用微信群相互交流導(dǎo)管維護心得體會，提高了病人導(dǎo)管維護知識技能，從而有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[16]。另外，通過PICC管理小組對病人進行PICC導(dǎo)管維護知識宣教，使病人從健康宣教中獲得自己想要了解的知識，滿足信息需求[18]。病人對信息認知的不準確、不全面，是導(dǎo)致PICC并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，信息需求得到滿足，病人自護能力得到有效提高，有效減少了導(dǎo)管留置相關(guān)并發(fā)癥，提高了導(dǎo)管留置效果，提高了病人滿意度[19]。

4 小結(jié)

基于目標(biāo)為導(dǎo)向的護理干預(yù)能有效提高化療間歇期PICC攜帶者自護能力，降低病人置管期間并發(fā)癥，提高病人導(dǎo)管留置滿意度。不足之處為本研究屬于單中心研究，樣本量較少，病人類型較多，研究結(jié)果是否具有普適性，在日后還需要擴大樣本量進一步探討。