中藥外敷療法治療肺癌癌性疼痛的臨床及基礎(chǔ)研究進展

李志明 王芬 王愛麗 胡凱文 范毅南 王玥慧 張燕娜

摘要 癌性疼痛是惡性腫瘤常見的臨床癥狀，好發(fā)于癌癥各期，尤以中晚期的發(fā)生率最高且最難控制?，F(xiàn)代醫(yī)學以三階梯止痛藥物為主要治療方法，但其難以避免的不良反應(yīng)造成臨床應(yīng)用存在一定局限性。近年來，中醫(yī)外治法以“不良反應(yīng)小、療效佳”的優(yōu)勢受到醫(yī)務(wù)工作者的青睞;挖掘中醫(yī)寶庫，尋求癌性疼痛的中醫(yī)外科防治方法將具有意義。因此，本研究擬以肺癌的癌性疼痛為例，復(fù)習當前有關(guān)中藥外敷療法治療肺癌癌痛的相關(guān)文獻，從臨床研究與基礎(chǔ)研究2方面出發(fā)，進行綜合論述，以探討中藥外敷療法治療肺癌癌痛的療效及規(guī)律，供臨床參考學習。

關(guān)鍵詞 中醫(yī)藥;外敷療法;癌性疼痛;肺癌;臨床研究;基礎(chǔ)研究;綜述

Clinical and Basic Research Progress in External Application of Chinese Medicine in the Treatment of Lung Cancer Pain

LI Zhiming1，WANG Fen2，WANG Aili3，HU Kaiwen2，F(xiàn)AN Yinan4，WANG Yuehui1，ZHANG Yanna1

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China; 3 Third Affiliated Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 4 Emergency Medical Center，Beijing Chaoyang Integrative Medicine，Beijing 100022，China）

Abstract Pain occurs at each stage of malignant tumor，particularly the middle and advanced stage.The three-step analgesic ladder is the main solution in modern medicine，but the adverse reactions limit its application in clinical settings.In recent years，the external application of Chinese medicine is favored by medical workers owing to the little adverse reactions and ideal efficacy.It is of great significance to explore the treasure house of traditional Chinese medicine and seek the surgical prevention and treatment of cancer pain.Therefore，this paper summarized the clinical and basic studies on the treatment of lung cancer pain with external application of Chinese medicine and discussed the efficacy and regularity of external application of Chinese medicine in the treatment of lung cancer pain，which was expected to serve as a reference for clinical practice.

Keywords Traditional Chinese medicine; External application; Cancer pain; Lung cancer; Clinical research; Fundamental research; A review

中圖分類號：R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.08.021

癌性疼痛，簡稱癌痛，是指由腫瘤組織壓迫、腫瘤相關(guān)性疾病以及抗腫瘤治療措施所引起的疼痛，為中晚期癌癥患者最常見且最難控制的并發(fā)癥[1]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，新發(fā)的癌癥病例中，約40%會伴發(fā)中度疼痛;約50%在抗腫瘤治療中出現(xiàn)不同程度的疼痛;癌癥進展至晚期，約90%患者經(jīng)歷疼痛，其中25%～30%會出現(xiàn)重度疼痛[2-3]。癌痛的出現(xiàn)，給患者帶來極大的痛苦，在心理方面使患者對治療喪失信心，產(chǎn)生恐懼感、絕望感，在生理方面則引發(fā)多器官多系統(tǒng)的不良應(yīng)激反應(yīng)，如代謝、免疫、內(nèi)分泌等方面的異常;這不僅不利于患者的康復(fù)，還會干擾抗腫瘤的正常治療，造成病情的進展與惡化。當前癌痛的治療規(guī)范以世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯止痛藥物治療原則為準，根據(jù)疼痛的不同分度進行分級治療，但不可否認的是，止痛藥物難以避免的不良反應(yīng)如成癮性、便秘、幻覺等，造成臨床應(yīng)用存在一定局限性[4]。中醫(yī)外治法具有“不良反應(yīng)小、療效佳”的特點，其在癌痛治療中的應(yīng)用逐漸受到臨床各醫(yī)家的重視，如中藥外敷、穴位貼敷、穴位注射、針刺、艾灸等。各項外治法具有“簡、便、效、廉”的治療特點，而且與西醫(yī)止痛藥聯(lián)用，具有“提高療效、降低不良反應(yīng)”的協(xié)同優(yōu)勢[5]。因此，本研究將以肺癌患者的癌性疼痛為例，結(jié)合當前有關(guān)中藥外敷療法治療肺癌癌痛的相關(guān)研究，對其臨床及基礎(chǔ)二方面的研究進展進行綜合論述，以供參考。D2B702E9-26B0-4803-94D2-9C5D9B69D684

1 中藥外敷療法的臨床研究

針對肺癌癌性疼痛，治療方法有單純中藥外敷、中藥外敷聯(lián)合西藥治療、中藥外敷聯(lián)合其他療法（電磁波穴位照射、超聲脈沖電導(dǎo)）等。

1.1 單純中藥外敷 中藥外敷療法包括膏劑、貼劑、散劑、熱罨包等方式，多由中藥制備成不同劑型而使用不同命名。單純應(yīng)用中藥外敷療法治療肺癌癌痛者，近年來報道偏少，采用自身前后對照或設(shè)立西藥對照組進行對比研究。李靜[6]認為肺癌癌痛的病理關(guān)鍵是“毒瘀互結(jié)，不通則痛”，可選擇“溫經(jīng)通絡(luò)，化瘀解毒止痛”的蟾烏巴布膏（蟾蜍、川烏、麝香、冰片）外敷治療。選擇的外敷給藥方法有3種：痛處外敷（選擇疼痛最明顯部位）、穴位外敷（選擇天突、膻中、肺俞、膏肓穴）、專病疼痛外敷（根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證外敷）。納入120例晚期肺癌癌痛患者進行研究，用藥前后對比發(fā)現(xiàn)，癌痛總緩解率達87.5%，其中顯效者達37.5%;平均止痛持續(xù)時間為11.5 h;且同時患者的生命質(zhì)量得到有效改善，卡諾夫斯凱計分（Kanofsky Performance Score，KPS）評分提高及穩(wěn)定者達85.8%;顯示出蟾烏巴布膏具有緩解肺癌癌性疼痛的明顯功效。王惠琴等[7]從“活血行氣止痛”論治肺癌骨痛，選擇“桃紅四物湯”為基礎(chǔ)方，配伍功善活血止痛的延胡索、乳香、沒藥，將諸藥混合粉碎成粉末后裝袋加熱，外敷于肺俞聯(lián)合阿是穴處。設(shè)立觀察組（單純中藥外敷）與對照組（三階梯止痛療法）進行對比研究，結(jié)果顯示，癌痛緩解方面，2組療效相當，且差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;不良反應(yīng)方面，觀察組少于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證實中藥外敷對肺癌骨痛具有臨床療效顯著、不良反應(yīng)發(fā)生率低的特點。臧建華[8]設(shè)立痛舒膏（馬陸、川烏、草烏、蘇木、馬錢子等）外敷治療肺癌癌痛的臨床療效觀察，納入符合標準的肺癌癌痛患者108例，分為痛舒膏組、對照組及聯(lián)合組。痛舒膏組給予痛舒膏軟化后貼敷于疼痛部位，對照組給予口服布桂嗪片，聯(lián)合組給予二藥聯(lián)合治療。研究結(jié)果提示，在止痛綜合療效及緩解重度癌痛方面，痛舒膏組與聯(lián)合組療效相當（P>0.05），均優(yōu)于對照組（P<0.05）;疼痛分級變化方面，以治療后1級以下疼痛例數(shù)為準，痛舒膏組為25例，優(yōu)于對照組18例（P<0.05），與聯(lián)合組24例療效相當;不良反應(yīng)發(fā)生方面，痛舒膏組（3例）明顯少于聯(lián)合組（8例）、對照組（10例）。說明痛舒膏單用療效優(yōu)于布桂嗪，等同于二藥聯(lián)合，具有鎮(zhèn)痛作用佳、不良反應(yīng)少的治療優(yōu)勢。

1.2 中藥外敷聯(lián)合西藥治療 中西醫(yī)結(jié)合論治惡性腫瘤是當下研究的熱點，其“增效減毒”的協(xié)同優(yōu)勢備受臨床工作者的青睞。多數(shù)研究者在常規(guī)三階梯止痛療法的基礎(chǔ)之上，配合中藥外敷治療，均取得良好的臨床療效。景年財?shù)萚9]選擇《醫(yī)林改錯》中的身痛逐瘀湯為基礎(chǔ)方，加減化裁后制備成外敷膏劑，聯(lián)合阿片類止痛藥物，進行肺癌骨轉(zhuǎn)移中、重度疼痛的臨床研究;對比探討觀察組（中藥膏劑外敷聯(lián)合阿片類止痛藥）與對照組（單獨給予阿片類止痛藥）的止痛療效、止痛持續(xù)時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果顯示，觀察組在止痛療效方面明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），表現(xiàn)為觀察組總有效率為86.67%，對照組為70%;且止痛持續(xù)時間明顯延長，表現(xiàn)為觀察組中度疼痛（7.5±4）h、重度（5.5±3）h，對照組中度（4.6±3）h、重度（3.5±2）h;不良反應(yīng)方面，觀察組發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）。表明加減身痛逐瘀膏聯(lián)合阿片類止痛藥較單用阿片類藥物具有治療優(yōu)勢。孫光偉和向生霞[10]納入96例晚期肺鱗癌癌痛患者進行隨機對照研究;研究認為肺鱗癌癌痛多屬“寒凝血瘀”，故擬定“溫經(jīng)通脈、活血通絡(luò)”的止痛方（肉桂、吳茱萸、乳香、沒藥、延胡索等）為外敷方藥。在2組均給予奧施康定鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)之上，觀察組加以止痛方外敷;以疼痛緩解程度、奧施康定最大劑量、生命質(zhì)量及不良反應(yīng)為療效判定標準。研究結(jié)果顯示，2組在止痛方面療效相當;觀察組所需奧施康定劑量（26.18±10.37）mg低于對照組（45.26±22.50）mg，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)少于對照組（觀察組30例，對照組49例），生命質(zhì)量改善情況高于對照組（觀察組25例，對照組10例）;表明止痛膏外敷聯(lián)合奧施康定在肺鱗癌鎮(zhèn)痛方面具有肯定的治療價值。張力文等[11]將吳茱萸、白芥子、麻黃、細辛中藥材裝入熱奄包中，制備成外敷的溫經(jīng)止痛方;加熱后溫敷于第1～12胸椎背后的督脈經(jīng)穴、夾脊穴及背俞穴，進行肺癌癌痛治療。選擇符合肺癌癌痛納入標準的病例60例，隨機分為觀察組30例（溫經(jīng)止痛方外敷聯(lián)合奧施康定）與對照組30例（單純給予奧施康定），結(jié)果提示，溫經(jīng)止痛方具有良好的止痛效果，聯(lián)合奧施康定后療效更顯著;表現(xiàn)為觀察組疼痛控制率升高、奧施康定初始給藥劑量及維持給藥劑量均降低，且與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。張力文等[12]針對肺癌癌痛進行指標量化后開展二次研究，納入患者70例，觀察組與對照組各35例，具體給藥同前。選擇肺癌癌痛的量化指標有：治療前后數(shù)字分級評分法評分、止痛起效時間與滴定時間、爆發(fā)痛次數(shù)。研究結(jié)果表明，2組在治療后1 d、3 d與30 d的數(shù)字分級評分法（Numerical Rating Scale，NRS）評分均較治療前降低，且觀察組3次評分均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;觀察組止痛起效與滴定時間均較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）;觀察組在給藥后1 d、3 d與30 d的爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)均較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。該研究充分證實，溫經(jīng)止痛方外敷具有良好的止痛效果，其與奧施康定聯(lián)用具有協(xié)同優(yōu)勢，表現(xiàn)為提高止痛療效、延長止痛持續(xù)時間，同時降低給藥劑量、減少爆發(fā)痛發(fā)作次數(shù)。

多數(shù)研究者在中藥外敷聯(lián)合西藥治療肺癌癌痛的臨床觀察中，在止痛療效、給藥劑量、不良反應(yīng)等常用療效評價標準的基礎(chǔ)之上，增加血液樣本指標的對比研究，旨在從微觀角度客觀評價中藥外敷療法的治療作用;常用的血樣指標有疼痛介質(zhì)、免疫抗體、炎癥介質(zhì)等。楊麗等[13]收治90例肺癌腦轉(zhuǎn)移癌痛患者為研究對象，觀察組與對照組各45例，2組均以硫酸嗎啡緩釋片為基礎(chǔ)治療。觀察組加以益氣養(yǎng)血止痛方（紅花、赤芍、川芎、乳香、沒藥等），研成藥粉后以蜂蜜調(diào)制成糊狀外敷于疼痛部位。檢測2組治療前后NRS疼痛評分、嗎啡消耗量及疼痛介質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素的變化情況。組間對比研究發(fā)現(xiàn)，觀察組NRS評分及嗎啡用量均較對照組為低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;疼痛介質(zhì)方面，觀察組5-羥色胺含量（0.32±0.03）mg低于對照組（0.52±0.09）mg，觀察組去甲腎上腺素含量（3.31±0.43）mg低于對照組（4.83±1.07）mg，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。該研究從疼痛介質(zhì)含量變化的角度客觀反映出益氣養(yǎng)血止痛方具有良好的止痛價值。宋琳等[14]認為“毒、瘀、寒”是肺癌癌痛的基本病因，主張“解毒止痛、活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)”為基本治法;同時重視“鼓舞氣血生長”以兼顧正氣虛損的病機本質(zhì)，故選擇免疫指標IgG、IgM、IgA以檢測治療前后患者免疫功能的變化情況。以奧施康定為基礎(chǔ)給藥，觀察組加以消痞鎮(zhèn)痛膏外敷，對照組加以安慰劑外敷。研究顯示，疼痛控制方面，觀察組語言分級評分法評分及數(shù)字分級評分法評分明顯降低、奧施康定日均消耗量明顯減少、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)減少，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;免疫指標方面，2組治療后IgG、IgM、IgA均較治療前升高，組間對比觀察組3項指標均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究表明，消痞鎮(zhèn)痛膏外敷可有效控制肺癌癌痛，且同時可改善患者的免疫功能，提高患者生命質(zhì)量。D2B702E9-26B0-4803-94D2-9C5D9B69D684

1.3 中藥外敷聯(lián)合其他療法 傳統(tǒng)中醫(yī)療法與現(xiàn)代科技手段相融合，具有相輔相成的治療優(yōu)勢，不僅可促進中醫(yī)藥療效的充分發(fā)揮，而且臨床操作簡便易行，廣受醫(yī)務(wù)工作者的認可。在中藥外敷療法中，電磁波外照射、超聲脈沖電導(dǎo)是常用的輔助手段，其可促進機體皮下小血管持久擴張，加速藥物透皮，使藥物直達病所;并能改善血液循環(huán)，達到活血化瘀、加速新陳代謝的治療作用[15-16]。王惠琴等[15]開展中藥止痛方穴位貼敷加電磁波治療肺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床研究，觀察組60例患者采用止痛方熱奄包外敷于阿是穴處，并配合電磁波外照射加熱，30～60 min/次，2次/d;對照組60例患者則給予硫酸嗎啡控釋片止痛治療。2組比較研究發(fā)現(xiàn)，觀察組止痛起效時間最短為10 min，最長為3 h，平均為40 min;對照組最短為1 h，最長為6 h，平均為4 h;觀察組起效時間較對照組明顯縮短。觀察組止痛顯效率70%，有效率26.67%，總有效率96.67%;對照組止痛顯效率35%，有效率38.33%，總有效率73.33%;觀察組止痛療效明顯優(yōu)于對照組。研究證實，中藥止痛方外敷聯(lián)合電磁波外照射具有起效快、止痛療效佳的優(yōu)勢。朱佑明等[16]認為“解毒祛瘀、化痰通絡(luò)”為肺癌癌性疼痛的基本治法，選擇重慶壹心堂的納米穴位貼外敷阿是穴，聯(lián)合超聲脈沖電導(dǎo)治療。納入符合標準的患者76例，隨機均分成2組;觀察組給予納米穴位貼聯(lián)合超聲脈沖電導(dǎo)，對照組給予右酮洛芬片。研究結(jié)果提示，觀察組平均起效時間為（3.6±2.4）h，平均有效療效持續(xù)時間為（20.5±4.6）d;對照組平均起效時間為（1.2±1.1）h，平均有效療效持續(xù)時間為（14.5±1.8）d;2組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。疼痛緩解程度方面，觀察組總有效率為78.9%，對照組為81.6%，2組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。不良反應(yīng)方面，觀察組明顯少于對照組（觀察組2例，對照組16例）。研究表明，觀察組在止痛方面與對照組效果相當，雖起效時間較長，但療效維持時間亦長;且不良反應(yīng)較少，使用安全性高，患者依從性好。

2 中藥外敷療法的基礎(chǔ)研究

白樺等[17]建立小鼠肺癌股骨癌痛模型，開展奇正消痛貼外用緩解癌性疼痛的作用及相關(guān)機制研究。觀察組給予奇正消痛貼（獨一味、水牛角、姜黃、花椒等）外敷于小鼠股骨骨轉(zhuǎn)移部位;對照組給予硫酸四氫帕馬丁皮下注射于骨轉(zhuǎn)移部位;模型組及空白組涂擦生理鹽水。研究證實，奇正消痛貼可有效減輕癌痛小鼠的痛行為，提高小鼠痛閾，表現(xiàn)為觀察組小鼠對2 g Von Frey纖維刺激的縮足反應(yīng)百分率明顯降低（P<0.01），熱刺激痛閾時間明顯延長（P<0.01）;并可延緩骨破壞發(fā)生，表現(xiàn)為股骨X線下骨破壞程度減輕，放射學評分下降。最終揭示奇正消痛貼的鎮(zhèn)痛機制可能與同時干預(yù)外周和中樞相關(guān)：在外周，其通過下調(diào)局灶皮膚組織中的炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α、內(nèi)皮素-1、白細胞介素-1β來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用;在中樞，其可抑制脊髓后角反應(yīng)神經(jīng)元表達脊髓后角P物質(zhì)受體、c-fos、膠質(zhì)細胞原纖維酸性蛋白來發(fā)揮作用。臧建華[8]選擇小鼠扭體法和輻射熱刺激甩尾法測定實驗鼠應(yīng)用痛舒膏外敷后的鎮(zhèn)痛效果，以扭體次數(shù)及痛閾為評價指標。將模型鼠分為4組：痛舒膏組（給予痛舒膏外敷疼痛部位）、布桂嗪組（給予布桂嗪肌內(nèi)注射）、聯(lián)合組（痛舒膏外敷及布桂嗪肌內(nèi)注射）和空白對照組。結(jié)果顯示，痛舒膏組扭體次數(shù)為（20.4±9.4）/15 min、痛閾為（5.2±1.03）s;與布桂嗪組[（16.1±9.4）/15 min、（5.39±1.19）s]、聯(lián)合組[（14.4±7.6）/15 min、（6.13±0.69）s）]、空白組[（33.0±11.5）/15 min、（4.37±0.58）s）]組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗結(jié)果表明，痛舒膏外敷可有效提高模型鼠的疼痛閾值、延緩疼痛反應(yīng)時間，具有良好的止痛效果。何佩珊等[18-19]通過對裸鼠股骨內(nèi)注射人肺腺癌A549細胞，建立肺癌骨轉(zhuǎn)移模型;并應(yīng)用活體熒光成像技術(shù)，探討香辛方外敷治療肺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛的機制。香辛方以丁香、細辛按1∶2比例制備成外敷膏劑。將模型鼠隨機分成4組，即中藥外敷組（香辛方外敷）、扶他林組（扶他林外敷）、模型組（生理鹽水外涂）、假手術(shù)組（生理鹽水外涂），以機械痛覺、熱刺激痛覺及小鼠血脊髓代謝物質(zhì)為療效判定標準。結(jié)果顯示，中藥外敷組機械痛覺縮足反應(yīng)百分率明顯低于扶他林組和模型組（P<0.05），熱刺激痛閾值明顯高于2組（P<0.01），提示香辛方可有效緩解肺癌癌痛。通過分析小鼠血漿炎癥介質(zhì)發(fā)現(xiàn)，中藥外敷組腫瘤壞死因子-α與白細胞介素-1β表達水平低于扶他林組與模型組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;白細胞介素-6在各組間表達水平無明顯差異。分析脊髓組織顯示，脊髓組織單核細胞趨化蛋白-1在中藥外敷組的表達量低于扶他林組與模型組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從而得出香辛方緩解肺癌癌痛的可能機制為通過降低血炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α與白細胞介素-1β的表達水平，以及減少脊髓單核細胞趨化蛋白-1含量、抑制中樞敏化來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的。

3 中藥外敷療法治療肺癌癌痛的相關(guān)分析

3.1 藥物及治法分析 收集所檢文獻中治療肺癌癌痛的藥物，歸納總結(jié)高頻藥物的使用情況，結(jié)果顯示，冰片、乳香、沒藥、川芎、桃仁、紅花等被多次應(yīng)用于肺癌癌痛的外敷治療中?？偨Y(jié)使用頻率≥3次的藥物可以看出，中藥外敷療法論治肺癌癌痛多以“活血止痛”為基本治法，以選擇功善“活血止痛”的藥物為組方原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)·舉痛論》對疼痛的病機做了詳細論述“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”;認為疼痛的基本病機不外“不通則痛”與“不榮則痛”。對于癌性疼痛，局部的占位性病變使氣血運行不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯不通;氣停為聚、津凝為痰、血滯為瘀，病理產(chǎn)物膠結(jié)難解，形成癌毒，使全身氣機為之壅塞，不通則痛，故癌痛可遍及全身，劇烈而持久。就癌痛而言，其痛勢劇烈、發(fā)作時間長、難以緩解，其辨證亦屬實證，以“不通則痛”為基本病機。故臨床論治癌性疼痛多以“活血止痛”為基本原則;根據(jù)臨床實際，靈活辨證，遇寒則兼溫經(jīng)止痛，遇風則兼祛風止痛;腫瘤中晚期出現(xiàn)虛象者，可兼補氣養(yǎng)血止痛。見表1。D2B702E9-26B0-4803-94D2-9C5D9B69D684

3.2 劑型分析 歸納所檢文獻中，中藥外敷療法所選擇的外用劑型，結(jié)果顯示箍圍藥、熱奄包、膏藥、穴位貼為中醫(yī)外科學的常用劑型。中醫(yī)學認為，人體是一個有機的整體，如《丹溪心法》云，“欲知其內(nèi)者，當以觀乎外;診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外”，故“司外揣內(nèi)”是中醫(yī)診斷的基本原理，“內(nèi)病外治”亦是中醫(yī)治療的重要方式。清·徐大椿在《醫(yī)學源流論》中對“外治法”頗有稱贊：“外治法，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)在皮膚筋骨之間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤有力?！敝兴幫夥蟑煼▽τ诜伟┌┬蕴弁矗哂小办钚岸粋钡闹委焹?yōu)勢：于體表直接給藥，藥物可經(jīng)皮膚黏膜吸收后直達病所，具有起效迅速的特點;且不經(jīng)消化道吸收，可有效避免服藥后的不良反應(yīng)，正適用于肺癌患者放化療后正氣虛弱、不耐攻伐者;同時外用給藥便捷，操作簡單，患者依從性好。見表2。

3.3 選穴分析 收集所檢文獻中中藥外敷療法的穴位選擇，結(jié)果顯示，治療肺癌癌痛以“阿是穴/疼痛部位”使用頻率最高，其次為背部經(jīng)穴、胸部經(jīng)穴。中藥外敷療法論治肺癌癌痛，多以“阿是穴”為著手點。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即指出以疼痛部位、痛點或壓痛點作為治療的選穴部位，如《靈樞·經(jīng)筋》云：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸。”唐·孫思邈在《千金要方》中對阿是穴進行了明確記載：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快或痛，即云阿是，灸刺皆驗，故曰阿是穴也?！卑⑹茄ㄅc病痛相依附而存在，為腫瘤表現(xiàn)于淺表皮膚而誘發(fā)疼痛的一種病理現(xiàn)象。孫思邈指出治療阿是穴具有“快”或“痛”的療效表現(xiàn)：痛即“疼痛”，按壓時疼痛，按壓后疼痛緩解;快即“快然”，按壓時疼痛緩解，患者感覺舒服。

除阿是穴外，所檢文獻中亦有背部經(jīng)穴、胸部經(jīng)穴的記載;背部經(jīng)穴如胸椎范圍內(nèi)的督脈經(jīng)穴、華佗夾脊穴、背俞穴，胸部經(jīng)穴如天突穴、膻中穴等。不難看出，背、胸部經(jīng)穴的選擇以肺臟在體表的解剖投影部位為準?！吨T病源候論》中記載了肺癌癌痛的臨證表現(xiàn)：“肺積，脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛”;《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦載：“……胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項?！庇纱丝芍?，背部、胸部疼痛不適是肺癌癌痛的典型表現(xiàn);選擇背、胸部經(jīng)穴，旨在使藥力直達病所，有助于調(diào)理肺臟功能，破除肺臟經(jīng)脈氣血之阻滯，使氣血得通，經(jīng)脈得暢而疼痛緩解。見表3。

3.4 臨床治療方式分析 所檢文獻中藥外敷療法治療方式統(tǒng)計結(jié)果顯示，單純中藥外敷、中藥外敷聯(lián)合西醫(yī)止痛藥物口服是當前臨床治療肺癌癌痛的普遍方式。此外，現(xiàn)代中醫(yī)治療手段如電磁波外照射、超聲脈沖電導(dǎo)，亦被納入肺癌癌痛的治療方法中。多種治療方式綜合應(yīng)用，有助于發(fā)揮協(xié)同優(yōu)勢，提升中醫(yī)藥的臨床療效。見表4。

4 小結(jié)

歸納總結(jié)上述納入的臨床文獻研究，中藥外敷療法治療肺癌癌痛具有以下幾點優(yōu)勢：1）單純中藥外敷治療，止痛療效與西醫(yī)止痛藥物相當;不良反應(yīng)發(fā)生情況則少于西藥;2）中藥外敷聯(lián)合西藥治療，體現(xiàn)出“增效減毒”的協(xié)同優(yōu)勢，表現(xiàn)在以下幾個方面：如可有效提高西藥的止痛療效、縮短止痛起效與滴定時間、延長持續(xù)時間、降低西藥給藥劑量、減少爆發(fā)痛次數(shù)及降低不良反應(yīng)發(fā)生等;3）中藥外敷聯(lián)合西藥治療在微觀方面表現(xiàn)為：可有效降低疼痛介質(zhì)5-羥色胺、去甲腎上腺素的表達，提高免疫指標IgG、IgM、IgA的表達;4）中藥外敷聯(lián)合其他療法方面，中藥透皮速度得到有效提高，表現(xiàn)為止痛起效時間縮短，止痛顯效率提高。歸納納入的基礎(chǔ)文獻研究，中藥外敷療法止痛的作用機制可能為與降低血炎癥介質(zhì)的表達水平以及抑制脊髓生理作用有關(guān)。分析納入文獻中，中藥外敷療法在用藥、制劑、選穴及治療方式方面的特點，研究發(fā)現(xiàn)，“活血止痛”是中藥外治法治療肺癌癌痛的基本治則，劑型則以箍圍藥、熱奄包、膏藥、穴位貼為常用;外敷部位以“阿是穴/疼痛部位”為首選，其次可選擇背部經(jīng)穴、胸部經(jīng)穴;治療方式方面，可單純給藥、可聯(lián)合西醫(yī)止痛藥物，亦可結(jié)合現(xiàn)代治療手段如電磁波外照射、超聲脈沖電導(dǎo)等。

5 討論

癌性疼痛，是中晚期癌癥患者最常見的癥狀[20]，疼痛劇烈且痛勢持久，爆發(fā)痛頻發(fā)，臨床控制較為棘手。目前西醫(yī)學針對癌性疼痛，以三階梯止痛藥物治療為最常用的方法，但長期使用不良反應(yīng)明顯，如成癮性、耐藥性等，且治療費用高昂，患者經(jīng)濟負擔偏重。因此，尋求不良反應(yīng)小、療效佳的治療方法將具有意義。中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢在于臨床療效明顯，且不良反應(yīng)小，不存在所謂的成癮性、耐藥性等;而且中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)止痛藥物，具有“增效減毒”的協(xié)同優(yōu)勢，不僅可提高止痛療效，而且可降低不良反應(yīng)，提高患者對治療的依從性。綜上可得出結(jié)論，中醫(yī)外治在癌痛治療方面具有良好的應(yīng)用前景，值得我們進一步探索研究。

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（2020-08-07收稿 本文編輯：吳珊）D2B702E9-26B0-4803-94D2-9C5D9B69D684