川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期激素性股骨頭壞死的臨床療效觀察

周毅，陳日高，江中潮，樊效鴻

激素性股骨頭壞死 (Steroid-induced osteonecrosis of the femoral head, SONFH)是骨傷科難治性疾病之一。其病理過(guò)程以局部骨細(xì)胞變性壞死，終致關(guān)節(jié)軟骨塌陷及股骨頭微骨折為特點(diǎn)。SONFH發(fā)病病因不明，臨床療效欠佳，且晚期具有很高的致殘、致畸率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，亦造成極大的社會(huì)負(fù)擔(dān)[1,2]。目前，SONFH治療強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)，通過(guò)促進(jìn)局部血管再生和骨細(xì)胞生長(zhǎng)，改善壞死部位血供和臨床癥狀[3]。髓芯減壓術(shù)是治療早期SONFH常見(jiàn)治療方式，通過(guò)降低股內(nèi)壓緩解骨髓水腫，促進(jìn)靜脈回流，刺激病變區(qū)血管形成，同時(shí)可促進(jìn)部分壞死組織排出，達(dá)到緩解缺血清除壞死灶的目的，進(jìn)而延緩病情進(jìn)展[4]。除現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外，近年來(lái)亦有學(xué)者不斷發(fā)現(xiàn)SONFH的中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，涌現(xiàn)出大量中成藥及中醫(yī)特色治療[5-8]。

川骨片是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名老中醫(yī)數(shù)十年臨床使用的經(jīng)驗(yàn)用藥處方，具有獨(dú)特理論優(yōu)勢(shì)。方中選用黃芪、白術(shù)、茯苓等益氣健脾之品，輔以續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等補(bǔ)腎強(qiáng)骨，當(dāng)歸、紅花、乳香、沒(méi)藥、丹參活血化瘀，諸藥共用，以達(dá)益氣扶正、補(bǔ)腎壯骨、舒筋活絡(luò)之功，攻不伐正、補(bǔ)不滋膩，骨絡(luò)疏通，氣血得養(yǎng)而疾病緩解。臨床上，川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)對(duì)早期SONFH有顯著臨床療效。本文旨在探索川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)的臨床療效，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選我院2019年1月至2020年1月收治128例激素性股骨頭壞死患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組64例和觀察組64例。對(duì)照組男性30例，女性34例，年齡60 ~76歲，平均年齡(65.95±4.17)歲，BMI (29.04±2.72)kg/m2，病程2～14個(gè)月，平均病程(9.32±0.19)個(gè)月；治療組男性27例，女性37例，年齡62 ~78歲，平均 (66.71±4.28)歲，BMI (28.17+2.69)kg/m2，病程3～18個(gè)月，平均病程 (10.12±0.23)個(gè)月。 兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本課題經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南（2020）[9]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①激素型股骨頭壞死；②ARCO分期系統(tǒng)I、II期；③無(wú)髓芯減壓術(shù)手術(shù)禁忌證；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全；②近1年內(nèi)有SONFH相關(guān)手術(shù)或中藥、中成藥治療；③合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫瘤等其他影響臨床觀察及隨訪的疾?。虎懿溉槠诨蛉焉锲趮D女。

1.3 干預(yù)方式

對(duì)照組：行髓芯減壓術(shù)治療。所有患者在麻醉滿意后予以常規(guī)消毒鋪巾，C臂透視下3枚直徑3.0mm的克氏針于患側(cè)大轉(zhuǎn)子下方3cm處穿刺至股骨頭的壞死區(qū)域內(nèi)，術(shù)后3月患者患肢禁止負(fù)重。

治療組：予川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用川骨片。川骨片為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑(批準(zhǔn)文號(hào)：川藥制字Z20070657)。用法：一次4粒，每日3次。藥物口服時(shí)間為6月。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6月、1年分別進(jìn)行臨床隨訪觀察。

（1）VAS評(píng)分來(lái)評(píng)估患髖疼痛程度。VAS評(píng)分0～10分，評(píng)分越高則疼痛程度越重；

（2）Harris評(píng)分評(píng)價(jià)患髖關(guān)節(jié)功能，Harris功能評(píng)分量表從疼痛、畸形、活動(dòng)度、功能等方面評(píng)估患髖活動(dòng)，評(píng)分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好；

（3）MRI影像學(xué)對(duì)比觀察ARCO分期變化；

（4）兩組不良反映。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布者以（x±s）表示，不服從者以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示；兩組比較正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，不服從者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評(píng)分、Harris評(píng)分比較

所有患者均完成隨訪。兩組患者在術(shù)前VAS評(píng)分、Harris評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后6月、1年隨訪時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，Harris評(píng)分均明顯提高(P<0.05)。其中，治療組末次隨訪中VAS評(píng)分、Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P <0.05)。

表1 兩組患者VAS比較

表2 兩組患者Harris評(píng)分比較

2.2 治療前后ARCO分期比較

末次隨訪時(shí)，治療組患者ARCO分期無(wú)進(jìn)一步加重（見(jiàn)表3），對(duì)照組中6名患者ARCO分期進(jìn)一步加重（見(jiàn)表4）。

表3 治療組患者ARCO分期

表4 對(duì)照組患者ARCO分期

3 討論

目前SONFH治療方法并無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，并且治療療效不佳。多位學(xué)者針對(duì)早期SONFH使用髓芯減壓術(shù)取得一定臨床療效，但仍有很多患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛明顯、活動(dòng)范圍較差及遠(yuǎn)期預(yù)后不佳等情況。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，激素性股骨頭缺血性壞死與“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”、“髖骨痹”癥狀相似[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將糖皮質(zhì)激素歸屬中醫(yī)“藥邪”的范疇，為“純陽(yáng)”之品，易損傷腎陰腎精[11]。大劑量或長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素而致肝脾腎等臟器受損，肝腎不足，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰濕蘊(yùn)結(jié)，流注關(guān)節(jié)，膠著粘滯，日久則痰瘀互結(jié)，阻于骨骸、經(jīng)脈，筋骨失榮，骨肉不相親，乃至骨枯髓空，發(fā)為本病。故本病病機(jī)為肝脾腎三臟虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)[12]。治療原則著眼于逐瘀通絡(luò)、補(bǔ)腎壯骨，強(qiáng)調(diào)通補(bǔ)結(jié)合、標(biāo)本兼顧?？v觀古今醫(yī)家證治理論及臨床客觀現(xiàn)實(shí)，“化痰祛瘀、補(bǔ)肝脾腎”的標(biāo)本兼治法則已充分得到臨床認(rèn)可。痰瘀阻絡(luò)得除，肝腎虧虛得補(bǔ)，邪去體安而病痛自除。

川骨片是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名老中醫(yī)數(shù)十年臨床使用的經(jīng)驗(yàn)用藥處方，目前已有大量研究證實(shí)其臨床療效確切，優(yōu)勢(shì)明顯。方中以續(xù)斷、杜仲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎強(qiáng)筋骨；以熟地黃、枸杞滋陰養(yǎng)血，滋養(yǎng)筋骨；補(bǔ)骨脂、淫羊霍補(bǔ)腎助陽(yáng)，強(qiáng)筋骨。以黃芪補(bǔ)益一身之氣，充養(yǎng)氣血生化之源，推動(dòng)血脈運(yùn)行。白術(shù)、茯苓補(bǔ)益中焦，以加強(qiáng)水谷精微運(yùn)化受納，并布散傳輸于全身，避免體內(nèi)水濕聚集生痰飲。三者共用，相互加強(qiáng)藥效。以當(dāng)歸有補(bǔ)血活血，加用紅花、乳香、沒(méi)藥、丹參共起增強(qiáng)活血化瘀之功效，使祛瘀生新，機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)。以獨(dú)活、威靈仙共用起到祛風(fēng)濕，舒筋活絡(luò)之功，減輕臨床癥狀。以甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，其針對(duì)SONFH中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，活血化瘀、化痰止痛，補(bǔ)肝腎、益氣血攻補(bǔ)兼施，使攻不伐正、補(bǔ)不滋膩，使骨絡(luò)疏通，股骨頭得到氣血滋養(yǎng)。作者前期試驗(yàn)研究表明川骨片或可通過(guò)上調(diào)股骨頭p-ERK1/2的表達(dá)，下調(diào)p-JNK、p-p38的表達(dá)，以促進(jìn)SONFH家兔新骨形成，抑制骨破壞[13]。楊世鵬等研究顯示川骨片治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死明顯改善患者臨床癥狀，總有效率達(dá)到91.6%[14]。謝科等研究亦顯示川骨片治療早期股骨頭壞死長(zhǎng)期隨訪臨床療效顯著[15]。

本研究通過(guò)川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期激素性股骨頭壞死，患者在癥狀和髖關(guān)節(jié)功能方面均有明顯改善，且短期隨訪未見(jiàn)ARCO分期進(jìn)一步加重。綜上所述，川骨片聯(lián)合髓芯減壓術(shù)治療早期激素性股骨頭壞死的臨床療效確切，值得臨床廣泛推廣。