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    非酒精性脂肪肝脂肪分數(shù)與門脈血流動力學(xué)的MRI研究

    2022-06-06 14:27:14蔣春梅汪亮輝楊曉東強金偉
    關(guān)鍵詞:門脈血流量管徑

    李 新 李 瀛 蔣春梅 汪亮輝 楊曉東 強金偉

    近年來非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)發(fā)病率逐漸升高,17-46%的成年人受到其影響[1]。NAFLD 可能進展為肝纖維化、肝硬化和肝細胞肝癌[2]。隨著NAFLD 嚴重程度增加,門脈血流動力學(xué)發(fā)生改變,可能進展為臨床意義上的門脈高壓,最終導(dǎo)致靜脈曲張出血、腹水和肝性腦病等并發(fā)癥。肝纖維化、肝硬化引起的門脈血流動力學(xué)變化已得到很好地確定,但肝臟脂肪變性對門脈血流動力學(xué)及門脈壓力變化的影響還需要進一步研究。目前針對NAFLD 患者門脈血流動力學(xué)變化的臨床研究較少。作為無創(chuàng)的檢查技術(shù),MRI 具有組織分辨率高、多序列掃描的特點,可對肝臟病變局部和整體進行綜合評估。MRI 脂肪定量技術(shù)(fat analysis &calculation technique,F(xiàn)ACT)可以無創(chuàng)定量檢測組織內(nèi)脂肪含量[3]。MRI 4D 血流測量(FLOW 4D)技術(shù)對流動敏感,在血管成像及血流速度測量具有獨特優(yōu)勢[4]。因此,本研究結(jié)合FACT 和FLOW 4D 技術(shù),在評估NAFLD 嚴重程度的同時,定量評估NAFLD對門脈血流動力學(xué)變化的影響。

    方 法

    1. 一般資料

    本研究經(jīng)本院倫理委員會審查通過,所有納入者均簽署知情同意書。前瞻性招募NAFLD 患者共30例。納入標準:①超聲診斷為脂肪肝或肝臟脂肪浸潤;②未進行過治療干預(yù);③成年人,男女不限;④能夠完成MRI 掃描。排除標準:①存在酒精性脂肪肝可能(折合乙醇量≥40 g/d,n=2);②合并慢性肝?。╪=1);③無法完成MRI 掃描或圖像質(zhì)量無法完成數(shù)據(jù)后處理者(n=3)。另隨機選取30 名健康志愿者作為對照,年齡與NAFLD 組相匹配。最終25 例NAFLD患者及29名健康志愿者納入研究。

    2. 臨床和實驗室資料

    收集患者及對照組血壓、血糖、膽固醇、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽汁酸(TB)水平。記錄有無高血壓、糖尿病及高血脂病史,有其中一項或多項異常的研究對象診斷為存在代謝綜合征。

    3. 掃描和測量方法

    3.1 掃描方法

    所有檢查者均空腹12 h 以上,隨后進行MRI 掃描。使用3.0 T 聯(lián)影MRI 系統(tǒng)(UHR780,上海,中國)對NAFLD 患者及對照組健康志愿者進行肝臟脂肪定量檢測。采用FACT 序列,仰臥位,足先進,采用體部相控陣線圈。掃描參數(shù):TR=10.8 ms,TE1=1.72 ms,TE2=3.25 ms,TE3=4.78 ms,TE4=6.31 ms,TE5=7.84 ms,TE6=9.34 ms,層厚=6.0 mm,層數(shù)=24。使用3.0 T Siemens MRI 系統(tǒng)(Magnetom Verio,Siemens,Erlangen,Germany)對NAFLD 患者及對照組進行門脈血流動力學(xué)測量,采用FLOW 4D 序列,體位及線圈同上。掃描參數(shù):①T1 VIBE 3D 增強屏氣序列,TR=3.41 ms,TE=1.33 ms,層厚=3.0 mm,層數(shù)=72;②4D FLOW-BH 序列:TR=44.16 ms,TE=3.25 ms,層厚=6 mm,層數(shù)=1,層面分別垂直于門脈、門脈左支及門脈右支,用于測量門脈血管流速。

    3.2 測量方法

    在肝臟脂肪分數(shù)圖上,手動在左葉及右葉分別隨機放置4處感興趣區(qū),大小約0.3 cm2,取左葉和右葉的測量平均值作為左葉及右葉肝臟脂肪分數(shù)(fat fraction,F(xiàn)F),取左葉及右葉測量平均值作為全肝FF(圖1)。肝臟脂肪變性按照FF 值被分為0~3 級4 個亞組,其中0 級(S0,F(xiàn)F 值為0~5,無肝脂肪變性,脂肪在<5%的肝細胞中積累),1 級(S1,F(xiàn)F 值為5~15,脂肪在5%~33%的肝細胞中積累),2 級(S2,F(xiàn)F 值為15~19,脂肪在34%~66%的肝細胞中積累),3 級(S3,F(xiàn)F 值>19,脂肪積累≥肝細胞的67%),2級以上的肝臟脂肪變性認為存在有脂肪肝。首先重建橫斷位、冠狀位和矢狀位三個面用于門脈血管定位。在門脈血流動力學(xué)測量圖上,手動在門脈主干、門脈左支及門脈右支橫斷面(距門脈左右至分叉處約1 cm 處)放置感興趣區(qū),感興趣區(qū)大小為血管管徑大小,分別測量峰值血流速度、平均血流速度、血流量及管徑大小,取2 次的測量平均值作為最終結(jié)果(圖2)。

    4. 統(tǒng)計學(xué)分析

    使 用 R 軟 件 (Version 4.0.2; http://www.Rproject.org)進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量用數(shù)±標準差表示,組間比較采用Studentt檢驗,亞組間比較符合正態(tài)分布的采用單因素方差分析(ANOVA),不符合正態(tài)分布的使用Kruskal-Wallis 檢驗。分類變量用數(shù)字及其比例表示,組間及亞組間比較使用Pearson卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。使用Pearson 相關(guān)系數(shù)或Spearman 的秩相關(guān)系數(shù)評估肝臟脂肪分數(shù)與門脈血液動力學(xué)之間的潛在相關(guān)性。P≤0.05認為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

    結(jié) 果

    所納入的研究對象年齡26~87 歲,平均54 歲。NAFLD 組男性19 例(76.0%),平均年齡(56±17.8)歲;女性6 例(24.0%),平均年齡(56±17.3)歲。對照組男性16 例(55.2%),平均年齡(56±13.5)歲;女性13例(44.8%),平均年齡(60.5±13.1)歲。肝臟脂肪變性分級分布:S0 級15 例(27.7%),S1 級14 例(25.9%),S2 級19 例(35.1%),S3 級6 例(11.1%)。受試者相關(guān)資料詳見表1。

    表1 受試者臨床檢查、實驗室檢查、脂肪分數(shù)和門脈血流特征

    正常組相比NAFLD 患者T1WI 呈稍高信號,且高于同層面脾臟信號(圖1)。與正常組相比,NAFLD 組全肝臟平均FF、肝左葉平均FF 及肝右葉平均FF(均P<0.001)均明顯升高。與正常組相比,NAFLD 組門脈主干峰值血流速度(P=0.028)及平均血流速度明顯減低(P=0.001),門脈主干平均血流量明顯升高(P=0.042),門脈主干管徑明顯增寬(P=0.047)。與正常組相比,NAFLD 組門脈分支峰值血流速度(左支:P=0.839;右支:P=0.920),平均血流速度(左支:P=0.690;右支:P=0.314),平均血流量(左支:P=0.959;右支:P=0.524),管徑大?。ㄗ笾В篜=0.916;右支:P=0.862)均未見差異。

    根據(jù)FF分級的4個亞組間,經(jīng)ANOVA檢驗有差異的特征指標有代謝綜合征、收縮壓、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肝左葉FF、肝右葉FF、平均肝FF 和門脈平均血流速度(表2)。

    表2 根據(jù)脂肪分數(shù)(FF)分級的4個亞組間有差異的特征指標

    相關(guān)性矩陣顯示:膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與肝臟平均FF有顯著相關(guān)性(均P<0.05)。門脈平均血流速度與肝臟平均FF負相關(guān),平均血流量與肝臟平均FF正相關(guān)。NAFLD患者門脈血流速度減低,平均血流量升高。

    討 論

    本研究顯示,通過MRI-FACT技術(shù)測定肝臟脂肪中質(zhì)子與水的比例獲取FF,可無創(chuàng)性對NAFLD 肝臟脂肪變性的進行定量分析。

    肝纖維化是公認的門脈高壓產(chǎn)生的主要原因,因為纖維化使肝內(nèi)阻力的結(jié)構(gòu)成分發(fā)生變化。近期有研究報道肝臟脂肪變性對門脈高壓的發(fā)生發(fā)展也產(chǎn)生影響。臨床上主要以HVPG,即門脈楔壓與門脈自由壓的差值來衡量門脈高壓的嚴重程度。在大多數(shù)肝硬化患者中,肝靜脈楔壓與門脈壓力兩者間相關(guān)系數(shù)可達到0.87[5]。但有研究表明,對于如NAFLD 等竇前性門脈高壓患者,HVPG 低估了實際的門脈壓力[6]。而MRI FLOW 4D 技術(shù)通過利用液體流動質(zhì)子產(chǎn)生的相位變化,測量液體流動速度,該技術(shù)除可顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)外,還能提供血流的流動方向、流速及流量等液體流動力學(xué)信息[7]。本研究結(jié)果提示,NAFLD患者門脈峰值血流速度及平均血流速度減低,門脈管徑明顯增寬。該結(jié)果提示NAFLD 影響患者門脈血流動力學(xué)變化,可能導(dǎo)致門脈高壓的產(chǎn)生[8]。結(jié)果同時顯示,NAFLD 患者雖然門脈平均血流速度減低,但門脈血流量卻明顯升高,推測NAFLD 患者在門脈壓力升高和門脈管徑增寬的共同作用下所導(dǎo)致,本研究納入患者大多為肝臟脂肪分數(shù)分級0~2級,該部分早期NAFLD 患者主要以門脈管徑增粗為主要改變,門脈管徑增粗可導(dǎo)致門脈血流速度減低以及平均血流量輕度升高。由于肝臟的血液循環(huán)具有肝動脈及門脈雙重血供特點,且門脈所占供血量可達總體供血量的4/5 左右,門脈血流動力學(xué)改變與肝臟脂肪變性及纖維化有著密切關(guān)聯(lián)。肝細胞脂肪變性造成細胞變性、腫脹,造成門脈血流阻力升高,導(dǎo)致門脈壓力升高,門脈壓力升高而可能會進一步加重肝臟脂肪變性及纖維化程度。而肝纖維化及肝硬化患者主要以門脈高壓改變?yōu)橹?,?dǎo)致門脈血流速度、平均血流量減低。

    本研究有局限之處:①FF3 級NAFLD 患者較少,僅有6 例,可能對結(jié)果引起偏移;②FACT 技術(shù)和FLOW 4D 雖然為無創(chuàng)檢查,但仍需手動測量,在臨床日常應(yīng)用中可能受到一定的限制;③本研究雖為前瞻性研究,但總體樣本量少,未設(shè)置驗證數(shù)據(jù)集,仍需大樣本多中心研究進行進一步驗證。綜上所述,MRI FLOW 4D 技術(shù)可無創(chuàng)性評估NAFLD 患者門脈血流動力學(xué)信息,對NAFLD 的診斷、隨訪及判斷預(yù)后有一定的臨床價值。NAFLD 患者門脈血流速度減低,平均血流量升高。

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