前入路繞肝提拉法聯(lián)合Glisson蒂橫斷式右半肝切除術治療肝右葉巨大肝癌的臨床效果

陳 攀

(南陽市中心醫(yī)院肝臟普外科，河南 南陽 473000)

巨大肝癌為臨床常見病癥，屬原發(fā)性肝癌，發(fā)病原因臨床尚未明確，多認為與有害物理因子(X線、放射性物質)刺激、飲食不當、濫用藥物、遺傳等有一定關聯(lián)性，患者臨床多表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀，嚴重影響患者身體健康[1-3]。臨床針對肝右葉巨大肝癌患者多采用常規(guī)右半肝切除術(RH)治療，可有效切除病灶，緩解病情，但易致使腫瘤破裂，引發(fā)肝功能衰竭、大出血等并發(fā)癥發(fā)生，預后效果差[4]。故臨床應積極優(yōu)化治療方案，以改善預后。近年來，隨著解剖學及肝膽外科學研究不斷深入，前入路繞肝提拉法(LHM)聯(lián)合Glisson蒂橫斷式RH已逐漸應用于臨床治療巨大肝癌，但其能否進一步優(yōu)化整體治療效果，仍有待進一步探究。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討前入路LHM聯(lián)合Glisson蒂橫斷式RH治療肝右葉巨大肝癌的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集南陽市中心醫(yī)院2017年1月至2020年10月收治的106例肝右葉巨大肝癌患者的臨床資料，按治療方案不同將其分為2組：對照組53例，男34例、女19例，年齡30～77歲、平均(52.14±7.65)歲，腫瘤直徑：9.1～14.9 cm、平均(12.05±0.69)cm；研究組53例，男36例、女17例，年齡31～78歲、平均(54.62±7.63)歲，腫瘤直徑：9.3～15.2 cm、平均(12.25±0.78)cm。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)經凝血常規(guī)、血常規(guī)、腹部彩超、MRI、生化、腹部增強CT等相關檢查確診為肝右葉巨大肝癌；2)符合手術及麻醉指征；3)肝功能Child分級均為A級；4)臨床資料完整。排除標準：1)合并其他惡性腫瘤者；2)依從性差者；3)嚴重器質性疾病者；4)凝血功能不全者；5)有精神疾病史者。

1.3 手術方法

對照組接受常規(guī)RH治療。具體措施如下：作反“L”切口于劍突-右肋緣下，探查腹腔，確認病變切除范圍，將相關韌帶游離，暴露病灶，阻斷第一肝門左、右肝蒂血流，電凝預切線，將肝包膜切開，行右半肝切除；若血管、膽管<3 mm，以雙極電凝方式止血，若≥3 mm，則以結扎方式止血。

研究組接受前入路LHM聯(lián)合Glisson蒂橫斷式RH治療。具體措施如下：病灶探查及切口操作同對照組；將膽囊切除，并清理結締組織，鈍性分離膽囊板交匯處腹膜、肝臟被膜，吸引器配合下于肝實質、Glisson鞘間行鈍性分離操作，顯露左、右肝蒂，同時將阻斷帶分別放置于兩側；解剖第二肝門，將肝左、右靜脈及肝中、肝上上腔靜脈窩顯露；建立肝后隧道，牽拉彈力帶并穿過肝后隧道，將其兩端提起，并繞肝提拉；阻斷右肝蒂血流，以電刀沿右半肝缺血線進行標記，同時配合雙極電凝、鉗夾法、吸引器、剪刀等完成劈裂左半肝及右半肝；若血管、膽管<3 mm，以雙極電凝方式止血，若≥3 mm，則以結扎方式止血；結扎右肝蒂及右靜脈，切除病灶及浸潤肝周韌帶、腹壁、膈肌、右腎上腺等。

2組術后均予以常規(guī)對癥支持治療，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標

觀察2組圍手術期指標、手術前后血清腫瘤細胞生長因子水平及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。1)2組圍手術期指標，包括術中失血量、術中輸血率、術中腫瘤破裂率。術中失血量計算方法：先將無菌紗布稱重，然后將手術中用過的紗布再次稱重，兩者差值加上吸引器失血量，即為術中失血量。2)用酶聯(lián)免疫法檢測手術前后血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血管內皮生長因子(VEGF)、基質細胞衍生因子1α(SDF-1α)水平。取清晨空腹靜脈血4 mL，3000 r·min-1轉速離心10 min(r=10 cm)，分離取上層血清，以全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(羅氏Cobase 601)測定，試劑盒來自德國羅氏公司。3)術后并發(fā)癥包括急性肝衰竭、膽漏、腹腔感染等。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組圍手術期指標比較

與對照組比較，研究組術中失血量、術中輸血率、術中腫瘤破裂率均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期指標比較

2.2 2組手術前后血清腫瘤細胞生長因子水平比較

與手術前比較，2組術后血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平顯著降低，且研究組術后上述指標降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組手術前后血清腫瘤細胞生長因子水平比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

肝癌為臨床常見惡性腫瘤，有研究[5-7]顯示，我國每年新發(fā)肝癌約360 000例，男性比女性多見，具有病情發(fā)展隱匿、發(fā)病率及死亡率高等特點，危及患者生命安全。故臨床應采取有效治療方案，以控制疾病進展。

常規(guī)RH為臨床針對肝右葉巨大肝癌患者常用治療術式，可在一定程度上控制疾病進展，改善病情，但術中對右肝進行游離相對費時，易損傷靜脈，引發(fā)大出血，且易造成腫瘤破裂、播散，術后復發(fā)風險相對較高。與常規(guī)RH治療肝右葉巨大肝癌比較，前入路LHM聯(lián)合Glisson蒂橫斷式RH具有以下幾點優(yōu)勢：1)可以最短路徑將左右半肝劈離，繞肝帶牽拉顯露出肝截面，保護下腔靜脈，同時可分離肝中靜脈，進而有效減少肝劈離時對周邊靜脈造成的損傷，降低大出血、腫瘤破裂等不良事件發(fā)生風險。本研究將前入路LHM聯(lián)合Glisson蒂橫斷式RH應用于肝右葉巨大肝癌患者治療當中，數據顯示，研究組術中失血量、術中輸血率及腫瘤破裂率較對照組顯著降低(P<0.05)，可見，應用該術式治療肝右葉巨大肝癌患者在優(yōu)化圍手術期指標方面更具優(yōu)勢。2)通過預先將右肝蒂阻斷，形成明顯缺血分界線，可于切肝時有效減少肝血流出，并能保護左半肝免受Pringle止血法所致缺血再灌注損傷，進而有效降低術后急性肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究結果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，由此表明，與常規(guī)RH治療肝右葉巨大肝癌患者相比，應用該術式治療安全性更高。

有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9、VEGF、SDF-1α可參與肝癌發(fā)生發(fā)展：其中血清SDF-1α可通過結合趨化因子受體CXCR4促進血管生成；血清VEGF可于腫瘤局部作用于內皮細胞，促進新生血管結構形成；MMP-9可通過降解血管基底膜，促使血管內皮細胞釋放與遷移，促進內皮細胞、腫瘤細胞FⅧ表達上調，誘導血管生成。故下調血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平對抑制腫瘤細胞生長具有積極意義。本研究結果顯示，術后3個月研究組血清MMP-9、VEGF、SDF-1α水平較對照組顯著降低(P<0.05)，由此證實，前入路LHM聯(lián)合Glisson蒂橫斷式RH治療肝右葉巨大肝癌患者可有效抑制腫瘤細胞生長。但具體機制尚不清楚，可作為后期研究重點，作進一步分析。

綜上所述，前入路LHM聯(lián)合Glisson蒂橫斷式RH治療肝右葉巨大肝癌患者可有效優(yōu)化圍手術期指標，抑制腫瘤細胞生長，安全性高。