心房顫動住院病人臨床特征和抗凝治療狀況分析

肖 月，程國杰，湯 瑋，唐學弘，佟子川

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是臨床最常見的心律失常之一，嚴重威脅著人類的健康。研究顯示，截至2010年美國有大約220萬例心房顫動病人，歐盟有880萬例心房顫動病人。隨著人們生活方式的改變和人口老齡化的加劇，心房顫動的發(fā)病率逐年增加。預計到2050年，美國心房顫動病人將達到600萬～1 200萬例，亞洲也將有7 200萬例心房顫動病人[1-3]。心房顫動最大的危害是引起外周動脈栓塞，最常見的是腦栓塞，其次可以引起心功能惡化，是病人致死和致殘的重要原因，也加重了病人的醫(yī)療負擔?？鼓委熓切姆款潉又委煵呗灾凶钪匾画h(huán)，國內(nèi)外指南均強調(diào)應用CHA2DS2-VASc評分對非瓣膜病心房顫動病人進行栓塞危險評估，根據(jù)評分情況選擇合理的抗栓治療方案[4-5]。但在臨床實踐中，心房顫動病人的抗栓治療管理與指南有較大的差距。本研究通過對我院住院心房顫動病人的臨床特征和抗凝狀況進行分析，以了解其與指南存在的差距，為今后心房顫動病人的規(guī)范化管理提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2018年5月在首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院心內(nèi)科住院且臨床診斷有心房顫動的病人540例為研究對象。根據(jù)病人是否合并心臟瓣膜病將心房顫動分為瓣膜病心房顫動(valvular atrial fibrillation，VAF)和非瓣膜病心房顫動(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)。VAF是指在有風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復情況下發(fā)生的心房顫動。不合并上述情況的心房顫動為NVAF[4]。

1.2 資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)或病案室原始病歷收集病人一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、血壓、心率，病史資料包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心臟瓣膜病、心功能不全、腦血管疾病、外周血管疾病、甲狀腺功能異常、肝腎功能異常、出血病史、吸煙史、飲酒史等，心房顫動類型包括陣發(fā)性心房顫動或持續(xù)性心房顫動、瓣膜病心房顫動或非瓣膜病心房顫動，藥物服用情況主要包括口服抗凝藥物和抗血小板藥物的應用。

1.3 心房顫動血栓栓塞和出血風險評估 根據(jù)國內(nèi)外指南[4-5]，對所有非瓣膜病心房顫動病人進行血栓栓塞風險評估和抗凝出血風險評估。血栓栓塞風險評估采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，男性≥2分、女性≥3分者為高危病人，需服用抗凝藥物；男性1分，女性2分者為中危病人，在詳細評估出血風險后建議口服抗凝藥物治療；評分0分者為低危病人，不需抗栓治療?？鼓鲅L險評估采用HAS-BLED評分系統(tǒng)，≤2分為出血低風險，≥3分提示出血風險增高，但不將HAS-BLED 評分增高視為抗凝治療的禁忌證。所有瓣膜病心房顫動病人均有較高的血栓栓塞風險，應該接受華法林口服抗凝治療。

2 結 果

2.1 心房顫動病人臨床特征和抗凝治療情況 540例心房顫動病人中，瓣膜病心房顫動29例，非瓣膜病心房顫動511例，分別占5.37%和94.63%，瓣膜病心房顫動病人與非瓣膜病心房顫動病人抗凝治療的比例分別為86.20%和30.72%。陣發(fā)性心房顫動334例，持續(xù)性心房顫動206例，兩者中抗凝治療比例分別為21.56%和53.40%?！?5歲的高齡病人137例，占25.37%，其中56.20%的高齡病人應用抗凝治療。女性257例，占47.59%，其中抗凝治療72例，占女性病人的28.02%。高血壓、冠心病、糖尿病和心功能不全者分別為350例、110例、119例和70例，抗凝治療的比例分別為29.71%、35.45%、35.29%和55.71%。合并腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病人有77例，占14.26%，其中，有54例(70.13%)接受了抗凝治療。詳見表1。

表1 心房顫動病人臨床特征和抗凝治療情況(n=540) 單位：例(%)

2.2 非瓣膜病心房顫動病人抗凝治療情況分析 將511例非瓣膜病心房顫動病人根據(jù)是否應用口服抗凝藥分為抗凝治療組(157例)和未抗凝治療組(354例)。兩組年齡和性別構成比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？鼓委熃M和非抗凝治療組高血壓、糖尿病和冠心病比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但兩組合并心功能不全、持續(xù)性心房顫動和腦梗死/TIA比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，合并有上述3種疾病的病人應用抗凝治療的比例更高?？鼓委熃MCHA2DS2-VASc評分為(3.20±1.47)分，明顯高于未抗凝治療組的(2.57±1.58)分，而未抗凝治療組HAS-BLED評分為(3.06±1.18)分，明顯高于抗凝治療組的(2.05±1.21)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 非瓣膜病心房顫動病人抗凝情況分析(n=511)

2.3 非瓣膜病心房顫動病人栓塞危險程度與抗凝治療情況分析 根據(jù)CHA2DS2-VASc評分將非瓣膜病心房顫動病人分為栓塞低危組、中危組和高危組，低危組病人栓塞風險低，可不予抗凝治療，中危組病人可酌情抗凝治療，而高危組病人栓塞風險高，建議積極抗凝治療。結果顯示：低危組、中危組、高危組分別為35例、77例和399例，中高危病人占93.15%。中危組有36.36%的病人接受抗凝治療，而高危組僅有31.58%的病人接受了抗凝治療。在157例接受抗凝治療的非瓣膜病心房顫動病人中，101例應用了達比加群，占64.33%；34例應用了利伐沙班，占21.66%；應用華法林的病人僅有22例，占14.01%。詳見表3。

表3 非瓣膜病心房顫動病人栓塞危險程度與抗凝治療情況 單位：例(%)

2.4 非瓣膜病心房顫動病人出血風險與抗凝治療情況 根據(jù)HAS-BLED評分將非瓣膜病心房顫動病人分為出血低風險組和高風險組。有74.95%的病人為出血低風險，25.05%的病人為出血高風險。其中，32.90%的出血低風險病人接受了抗凝治療，24.22%的出血高風險病人接受了抗凝治療。詳見表4。

表4 非瓣膜病心房顫動病人出血風險與抗凝治療情況 單位：例(%)

3 討 論

心房顫動是導致病人住院的最常見心律失常，其最大的危害是外周動脈栓塞，尤其是腦栓塞和心力衰竭加重，是導致病人致死和致殘的重要疾病，大大加重了病人的醫(yī)療負擔。Framingham研究顯示，風濕性瓣膜病合并心房顫動病人腦卒中發(fā)生率是健康人群的17.6倍，非風濕性瓣膜病合并心房顫動病人腦卒中發(fā)生率是健康人群的5.6倍。在我國人群中，非瓣膜病心房顫動病人腦卒中發(fā)生率是健康人群的6～8倍[6]。因此，心房顫動病人的抗凝治療是心房顫動管理中的重要內(nèi)容，可以明顯降低病人的外周動脈栓塞風險。國內(nèi)外指南均推薦應用CHA2DS2-VASc評分對非瓣膜病心房顫動病人進行栓塞危險評估，根據(jù)評估情況進行合理的抗凝治療。但以往研究顯示，即使國內(nèi)大型三級甲等醫(yī)院，心房顫動病人的抗凝治療與指南要求也存在較大差距，普遍存在心房顫動病人抗凝不足的問題[7-8]。而在基層醫(yī)院，心房顫動的規(guī)范化管理與指南的要求差距更大，心房顫動抗凝治療嚴重不足[9-10]。本研究通過對540例住院心房顫動病人的抗凝情況進行分析，結果顯示，瓣膜病心房顫動病人的抗凝治療率較高，達86.20%，而非瓣膜病心房顫動病人的抗凝治療比例較低，僅30.72%，不足1/3的栓塞中高危病人接受抗凝治療，與全球心房顫動抗凝注冊研究(GARFIELDAF)中國亞組數(shù)據(jù)一致[11]，遠遠低于歐洲國家80%～90%的抗凝治療率[12-13]。在抗凝藥物的選擇方面，達比加群占64.33%，利伐沙班占21.66%，華法林占14.01%。隨著新型口服抗凝藥在國內(nèi)的普及，越來越多的醫(yī)生和病人選擇新型口服抗凝藥，這也是心房顫動病人抗凝治療率逐步提高的重要因素。

本研究還顯示，≥75歲、合并有心功能不全、腦梗死/TIA及持續(xù)性心房顫動的病人應用抗凝治療的比例更高，達到了50%以上，考慮與這部分病人具有較高的血栓栓塞風險有關。應用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)對非瓣膜病心房顫動病人進行血栓栓塞風險評估顯示，栓塞中高危病人比例為93.15%，按照指南要求，這部分病人應該接受抗凝治療。進一步分析顯示，抗凝治療組病人的CHA2DS2-VASc評分明顯高于未抗凝治療組，說明CHA2DS2-VASc評分在指導臨床醫(yī)生選擇抗凝方案時發(fā)揮了重要作用。未抗凝治療組病人的HAS-BLED評分明顯高于抗凝治療組，說明臨床醫(yī)生可能因擔心出血而未選擇抗凝治療，這與指南的要求有一定差距。指南要求在選擇抗凝治療方案時應基于CHA2DS2-VASc評分的栓塞風險，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證。因為出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也高，這些病人接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大[4]。

通過對心房顫動病人合并的臨床疾病進行分析顯示，心房顫動病人中，有64.81%的病人合并高血壓，20.37%的病人合并冠心病，22.04%的病人合并糖尿病，12.96%的病人有心功能不全。心房顫動的發(fā)生與多種危險因素有關，如高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、吸煙、酗酒等，其中，高血壓是心房顫動最重要的危險因素。杜昕教授指出心房顫動是一種可以預防的疾病，通過對上述常見危險因素進行預防和干預，可以避免心房顫動的發(fā)生和發(fā)展，降低心房顫動的危害[14]。本研究為單中心臨床回顧性研究，存在一定的選擇性偏倚，不能完全反映心房顫動病人的治療狀況，具有一定的局限性。但本研究顯示的心房顫動抗凝治療與指南的差距，具有一定的代表性，對今后心房顫動的規(guī)范化治療有一定的指導價值。