淚囊鼻腔造孔聯(lián)合順行置管術(shù)在小淚囊合并淚總管堵塞中的應(yīng)用

秦智勇 葛智慧 梁志堅(jiān) 羅穎健 陸章敏

【關(guān)鍵詞】淚囊鼻腔造孔;順行置管術(shù);小淚囊;淚總管;堵塞

【中圖分類號】R777.2+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）03--01

淚道阻塞是發(fā)生在淚點(diǎn)、淚小管、淚總管、淚囊-鼻淚管交界、鼻淚管下口等部位，并以溢淚為主要癥狀的常見眼科疾病[1] ，未及時(shí)治療或治療不徹底均會使大量淚液及細(xì)菌聚積于淚囊，引起急、慢性炎癥，形成眼部潛在感染根源[2]。淚囊鼻腔造孔術(shù)是該病經(jīng)典術(shù)式，能將淚囊與鼻黏膜吻合，使淚液及分泌物從淚囊排入中鼻道，防止淚囊化膿性病灶及消除溢淚癥狀的形成，但在小淚囊明顯縮小甚至堵塞時(shí)，其效果難以肯定[3]。順行置管術(shù)是將硅膠淚道引流管順行置入的方法，能緩解淚道功能，且對淚道組織的損傷性較低[4]。目前，鮮有其應(yīng)用于小淚囊合并淚總管堵塞的研究報(bào)道，為此，本研究旨在分析淚囊鼻腔造孔術(shù)聯(lián)合=順行置管對小淚囊合并淚總管堵塞的療效，為指導(dǎo)臨床優(yōu)化手術(shù)方案提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1基線資料

選取2018年6月～2021年6月期間本院收治的50例小淚囊合并淚總管堵塞患者，按照患者自愿選擇術(shù)式的不同，將單純行淚囊鼻腔造孔治療的患者納入對照組（n=25），將行淚囊鼻腔造孔聯(lián)合順行置管術(shù)治療的患者納入研究組（n=25）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為小淚囊合并淚總管堵塞[5];（2）單眼患病、符合手術(shù)指征;（3）年齡≥18周歲;（4）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、眼部感染、鼻部疾病等;（2）妊娠、哺乳的婦女;（3）智力、言語、精神障礙。對照組：男8例，女17例;平均年齡（42.05±4.53）歲;平均病程（3.13±1.02）年。研究組：男10例，女15例;平均年齡（43.26±3.85）歲;平均病程（3.22±0.86）年。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。

1.2方法

所有患者行常規(guī)檢查，患側(cè)鼻用腔呋麻滴鼻液滴鼻3d，每日3次;患眼結(jié)膜囊用抗生素滴眼液清潔，給予糖尿病、高血壓者降糖、降壓。所有的病例都采用全身麻醉，再用含腎上腺素的棉片填塞中鼻道至淚囊區(qū)域（合并心臟病、高血壓患者改用麻黃素），充分收縮鼻粘膜。對照組單純行淚囊鼻腔造孔治療：使用0°鼻內(nèi)窺鏡輔助，在中鼻甲附著處上緣，用剝離子水平向外做弧形壓跡;沿著壓跡將鼻粘膜切開，使切緣與鉤突附著緣相距5mm以上;于鉤突中點(diǎn)作切口下緣，暴露出淚骨和上頜骨額突;取咬骨鉗從切口下端顯露部位除去局部淚骨和上頜骨額突，暴露出鼻淚管起始部分，由此向上除去淚骨及上頜骨額突，及延伸至淚囊下半部，骨孔大小約10mm×10mm;之后于下淚點(diǎn)置入探針并將淚囊挑起，并用鉤突刀于外上方作2mm切口;沖洗淚道，無出血時(shí)置入一端修尖的膨脹海綿，并在海綿四周涂布復(fù)方妥布霉素眼膏，包扎術(shù)眼。研究組行淚囊鼻腔造孔聯(lián)合順行置管術(shù)治療：淚囊鼻腔造孔手術(shù)方法及手術(shù)器械等與對照組相同，在用鉤突刀于下淚點(diǎn)外上方作2mm切口并確認(rèn)無出血后，進(jìn)行順行置管;即用山東福瑞達(dá)生產(chǎn)的淚道引流管的兩端分別由上、下淚點(diǎn)各向鼻腔順行插入導(dǎo)引針，針芯帶著硅膠管通過堵塞的淚總管，再經(jīng)過鼻腔的淚囊造孔，從鼻前孔引出，形成環(huán)套，在鼻孔口用普通縫線扎緊硅膠管，防止脫落;置入膨脹海綿，海綿四周涂布復(fù)方妥布霉素眼膏，硅膠管回納置于下鼻道。兩組患者的手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施操作。

1.3觀察指標(biāo)

療效[6]：無效：結(jié)囊膜有分泌物、溢淚不改善、淚道沖洗不暢通;有效：結(jié)囊膜無明顯分泌物、溢淚有所改善、淚道沖洗仍有阻力;顯效：結(jié)膜囊無分泌物、溢淚消失、沖洗淚道無阻力;總有效率=有效率+顯效率。手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥為術(shù)后3個(gè)月隨訪出現(xiàn)鼻出血、淚點(diǎn)撕裂、淚小點(diǎn)外翻、引流管脫落等發(fā)生情況。疼痛評分：于術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、7d，運(yùn)用視覺模擬評分法[7]評估疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛，0～10分疼痛逐漸加深。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用“x±s”描述，兩組間比較用t檢驗(yàn)，組間不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較用重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，當(dāng)1≤理論頻數(shù)<5，卡方需校正，理論頻數(shù)為0時(shí)卡方用確切概率法計(jì)算;P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)療效比較

研究組無效、顯效、有效各1例、7例、17例，總有效率96.0%（24/25）;對照組無效、顯效、有效各7例、9例、9例，總有效率72.0%（18/25）;研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.922，P=0.015）。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)中出血量（68.25±16.48）mL低于對照組（103.59±20.26）mL，手術(shù)時(shí)間（56.26±6.75）min短于對照組（75.26±7.48）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.559，3.366，P：<0.001，0.002）。研究組無引流管脫落，2例淚小點(diǎn)外翻;對照組鼻出血、淚小點(diǎn)外翻各3例，淚點(diǎn)撕裂2例;研究組總并發(fā)癥發(fā)生率8.0%（2/25）低于對照組32.0%（8/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組疼痛評分比較

在術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、7d等時(shí)間點(diǎn)，研究組的疼痛評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（組間效應(yīng)：F=0.396，P=0.530），兩組的疼痛評分均隨時(shí)間變化而降低（時(shí)間效應(yīng)：F=23.820，P<0.001），分組與時(shí)間無交互效應(yīng)（交互效應(yīng)：F=0.166，P=0.919）。見表2。

3討論

淚道阻塞如治療延遲或療效不佳會對眼部健康構(gòu)成威脅。淚囊鼻腔造孔術(shù)被常規(guī)應(yīng)用于淚道阻塞疾病的外科治療當(dāng)中，療效確切，但對于小淚囊合并淚總管堵塞的患者，預(yù)期療效不佳。順行置管術(shù)可以在堵塞區(qū)形成一段延緩愈合的空間，讓淚道上皮的蔓延生長創(chuàng)造機(jī)會，探究順行置管術(shù)應(yīng)用于小淚囊合并淚總管堵塞的效果對臨床制定更好治療方案具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，淚囊鼻腔造孔聯(lián)合順行置管術(shù)可明顯提高手術(shù)療效，降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。說明在淚囊鼻腔造孔的基礎(chǔ)上實(shí)施順行置管術(shù)的效果顯著，安全性較高，并節(jié)省手術(shù)時(shí)間，使患者在確保安全性的前提下能較快獲得有效的治療，具有實(shí)際的臨床意義。另外，與單純行淚囊鼻腔造孔治療患者比較，行淚囊鼻腔造孔聯(lián)合順行置管術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生幾率明顯降低，并且術(shù)后疼痛隨時(shí)間變化而減輕，在術(shù)前1d及術(shù)后1d、3d、7d等時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度未有明顯改變，說明該術(shù)式未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也未增加患者痛苦，具有可行性及安全性。在將淚囊與鼻黏膜直接吻合的基礎(chǔ)上，向淚道順行置入引流管，使淚液及分泌物順利排入中鼻道，可有效避免淚囊化膿性病灶的形成，并緩解溢淚癥狀[8]。在技術(shù)上，順行置管符合淚道生理特性及解剖結(jié)構(gòu)特征，即順行置管的方向與淚囊Rosenmueller及鼻淚管下部Hasner瓣朝向一致，并且下鼻甲黏膜表面的纖毛運(yùn)動(dòng)方向以上至下、前至后為主，使得管體進(jìn)入淚道時(shí)對周圍瓣膜的損傷較小[9]。此外，順行置管術(shù)后管體極少暴露于體外，可降低引流管移位及脫落的幾率[10]。本研究在隨訪中，在淚囊鼻腔造孔術(shù)過程中實(shí)施順行置管術(shù)，患者術(shù)后無一例發(fā)生鼻出血，淚點(diǎn)撕裂和淚小點(diǎn)外翻的發(fā)生率未有上升。淚囊鼻腔造孔聯(lián)合順行置管術(shù)可有效改善淚道功能，并且對淚道的損傷較小，在小淚囊合并淚總管堵塞的治療中能達(dá)到較高的整體效果，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究的對象來自單中心，樣本來源具有局限性，因此樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚的情況，在往后的研究中應(yīng)進(jìn)行多中心研究，以增強(qiáng)結(jié)果數(shù)據(jù)的可靠性。

綜上所述，淚囊鼻腔造孔聯(lián)合順行置管術(shù)治療小淚囊合并淚總管堵塞，能提高手術(shù)療效，并且減少出血和并發(fā)癥，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，未增加患者痛苦，應(yīng)用效果顯著，值得推行。

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課題名稱：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20201379）