淺議醫(yī)?；鸨O(jiān)管的體制性特點(diǎn)、機(jī)制性問(wèn)題與長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)

王培

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國(guó)社會(huì)發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，有效保障了人民的基本醫(yī)療權(quán)益，為我國(guó)基本衛(wèi)生制度的建立和衛(wèi)生體系的建設(shè)奠定了基礎(chǔ)，并充分體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及社會(huì)政策的調(diào)整，我國(guó)醫(yī)保制度發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題亟待解決和完善，醫(yī)?；鸨O(jiān)管是醫(yī)保制度發(fā)展過(guò)程中的一大難點(diǎn)，也是醫(yī)保制度改革的關(guān)鍵。

醫(yī)保基金

醫(yī)?；鹗侵羔t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)向單位和個(gè)人按照一定比例籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其旨在保障員工的基本醫(yī)療權(quán)利。醫(yī)療保險(xiǎn)基金與一般基本保險(xiǎn)具有差異性，其在繳納過(guò)程中具有強(qiáng)制性，要求各單位、個(gè)人都需根據(jù)規(guī)章制度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)，且其繳納金額根據(jù)有關(guān)單位的要求按比例繳納。全面穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療保障待遇清單制度落地工作，醫(yī)保基金并不具備盈利性，在國(guó)家法律法規(guī)的指導(dǎo)下進(jìn)行合理使用，并要接受相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

醫(yī)保基金管理

醫(yī)?；鸬墓芾硎侵笇?duì)單位和個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)管理，此管理過(guò)程需遵守收支平衡原則、專(zhuān)款專(zhuān)用原則、基金分開(kāi)管理原則、保障基本醫(yī)療需求原則等，嚴(yán)格規(guī)范基金的使用行為?；鸸芾硎腔踞t(yī)療保險(xiǎn)制度有效實(shí)施的關(guān)鍵步驟和重要依托，是醫(yī)保制度運(yùn)行的重要過(guò)程，在對(duì)基金進(jìn)行管理時(shí)應(yīng)堅(jiān)持收支平衡，保障醫(yī)保資金得到有效利用，能夠維持醫(yī)保體系順利運(yùn)轉(zhuǎn)。在實(shí)際工作中落實(shí)集中大量采購(gòu)相關(guān)品種醫(yī)保支付政策，探索開(kāi)展醫(yī)?；鹋c企業(yè)直接結(jié)算，全面落實(shí)醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用政策，醫(yī)?；鹬会槍?duì)醫(yī)保項(xiàng)目使用，應(yīng)明確醫(yī)?；鸬挠猛荆瑢?duì)項(xiàng)目進(jìn)行合理劃分保障專(zhuān)款專(zhuān)用，確保醫(yī)保基金的合理正確使用。在醫(yī)保基金體系中，保障基本醫(yī)療需求是其運(yùn)行的基本原則，人們繳納醫(yī)療保險(xiǎn)以降低其看病成本，醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)是其醫(yī)療保險(xiǎn)最直觀的表現(xiàn)，開(kāi)展基金使用績(jī)效評(píng)價(jià)制度，規(guī)范績(jī)效考評(píng)程序標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)保基金預(yù)算精細(xì)化管理。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)的治理

目前，我國(guó)正在加快醫(yī)保制度的改革速度，從全方位來(lái)提升我國(guó)醫(yī)保制度在社會(huì)發(fā)展中所發(fā)揮的作用。在醫(yī)保改革的過(guò)程中，各參與醫(yī)保制度實(shí)施過(guò)程的社會(huì)主體責(zé)任劃分不明確，其工作目標(biāo)不符合醫(yī)保制度的長(zhǎng)期發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在人員配置與醫(yī)保制度改革不匹配的情況。在醫(yī)?；鸸芾磉^(guò)程中，應(yīng)貫徹落實(shí)我國(guó)的現(xiàn)代化治理理念，加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)保機(jī)構(gòu)的治理，培訓(xùn)相關(guān)治理理念。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管的政策

對(duì)醫(yī)?；饘?shí)施監(jiān)管能夠有效保障基金的正確使用，規(guī)范醫(yī)?；鸸芾韱T的行為。目前，我國(guó)醫(yī)?；鸸芾硖幱诎l(fā)展階段，其相關(guān)法律體系并不完善，各政府部門(mén)為制定有效的政策對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鸸芾硇袨樘峁┲笇?dǎo)，并據(jù)此對(duì)其相關(guān)行為進(jìn)行監(jiān)督。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制性的產(chǎn)生根源

醫(yī)?；鹦柙谖覈?guó)相關(guān)政策的指導(dǎo)下進(jìn)行管理，受各部門(mén)監(jiān)管，且醫(yī)?；鹗菃挝缓蛡€(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)，其使用受公眾的廣泛關(guān)注。其在使用過(guò)程中，需遵守相關(guān)原則，且其資金利用效率能夠被所涉及的主體充分感受到，需考慮各方主體的利益。醫(yī)?；九c一般基金不同，具有較強(qiáng)的公益性質(zhì)，這也導(dǎo)致了其具備體制性，受各部門(mén)的約束。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管的體制性表現(xiàn)

我國(guó)是社會(huì)主義國(guó)家，我國(guó)所實(shí)施的社會(huì)政策和社會(huì)制度都充分反映了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，醫(yī)?；鸸芾硪搀w現(xiàn)了為公眾服務(wù)的特性。醫(yī)?；鸬墓芾硎菫榱舜_?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施，為醫(yī)保制度的運(yùn)轉(zhuǎn)提供資金來(lái)源，并通過(guò)合理使用資金以確保醫(yī)保制度中各參與主體的合法利益。

醫(yī)保基金監(jiān)管的主要風(fēng)險(xiǎn)與危害

醫(yī)?；鹪诒O(jiān)管過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)收支不平衡等問(wèn)題，不利于維持醫(yī)保制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。此外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在監(jiān)管醫(yī)?；鸬倪^(guò)程中會(huì)由于自身內(nèi)審制度不健全的情況導(dǎo)致醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在一定風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)部門(mén)在對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督時(shí)，會(huì)存在基金稽核不全面和監(jiān)督檢查不到位等問(wèn)題，部分參保群眾會(huì)虛假繳費(fèi)和虛假參保，以此違規(guī)獲取醫(yī)保費(fèi)用，并違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用等，這些問(wèn)題都會(huì)增加醫(yī)保基金監(jiān)管的風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的運(yùn)行和實(shí)施。

破窗效應(yīng)

破窗效應(yīng)主要指技術(shù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相關(guān)措施進(jìn)行補(bǔ)救。在我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的過(guò)程中，其在不同階段具有不同的問(wèn)題，若不及時(shí)采取針對(duì)性措施解決醫(yī)?；鸸芾碓诋?dāng)下發(fā)展過(guò)程中顯現(xiàn)出的問(wèn)題，這些問(wèn)題將會(huì)隨著時(shí)間的推移逐漸加深且變得更為復(fù)雜，這將會(huì)阻礙醫(yī)保制度的改革和發(fā)展。我國(guó)醫(yī)?；鸸芾碓诓煌瑫r(shí)期具有不同困境，不同省份的醫(yī)?；鸸芾韱?wèn)題具有一定差異。

摩擦效應(yīng)

醫(yī)保基金管理涉及許多社會(huì)主體，需各主體之間相互協(xié)調(diào)保證資金的有效使用。但在實(shí)際的基金管理過(guò)程中，各主體業(yè)務(wù)內(nèi)容、發(fā)展目標(biāo)具有一定差異，導(dǎo)致其協(xié)調(diào)過(guò)程具有一定難度，且會(huì)造成相關(guān)摩擦。

選擇效應(yīng)

政府部門(mén)和各社會(huì)主體在進(jìn)行決策時(shí)具有一定的偏好，會(huì)導(dǎo)致其選擇并不具備最高效應(yīng)。醫(yī)保基金的使用需要接受政府的政策指導(dǎo)和各社會(huì)主體共同決策，但在決策過(guò)程中，各主體都具有自己的選擇偏向，這不利于做出有效決策。

懸空效應(yīng)

目前我國(guó)對(duì)于醫(yī)?；鸸芾淼难芯亢屯晟普诓粩嗉訌?qiáng)，但理論和政策并未得到充分實(shí)施，這導(dǎo)致基金管理工作難以更好的發(fā)展，不利于培育各機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鸸芾砟芰?。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制性特點(diǎn)與長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)理念

醫(yī)?；鸸芾硎谴龠M(jìn)醫(yī)保制度長(zhǎng)期發(fā)展的重要保障，解決醫(yī)?；鸸芾韱?wèn)題是構(gòu)建我國(guó)社會(huì)衛(wèi)生保障體系的關(guān)鍵步驟。醫(yī)保制度的改革能夠進(jìn)一步鞏固我國(guó)已取得的脫貧攻堅(jiān)成果，并為各地區(qū)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施奠定基礎(chǔ)，有效防范因病返貧致貧，并建立抵御因病致貧風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。從醫(yī)療的角度縮小城鄉(xiāng)差距，醫(yī)?；鸸芾硎轻t(yī)保制度的核心，只有提升醫(yī)?；鸬墓芾硇в茫拍転槲覈?guó)醫(yī)保制度改革提供有效的資金支持。

醫(yī)保基金監(jiān)管體制性特點(diǎn)——長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的體系

對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)管最主要的是建立社會(huì)監(jiān)管機(jī)制和加快智能監(jiān)管監(jiān)控機(jī)制的構(gòu)建。加強(qiáng)社會(huì)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督能力是提高醫(yī)?；鸸芾硇实淖罨A(chǔ)措施，醫(yī)保基金的管理涉及多個(gè)主體，可根據(jù)醫(yī)?；鸸芾淼奶攸c(diǎn)和各主體的需求，由政府主導(dǎo)構(gòu)建社會(huì)監(jiān)管機(jī)制，通過(guò)外部監(jiān)管的方式規(guī)范醫(yī)保基金的管理行為。在強(qiáng)化外部監(jiān)管的同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控管理，可利用信息技術(shù)建立智能監(jiān)管監(jiān)控機(jī)制，對(duì)基金進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

醫(yī)保基金監(jiān)管體制在長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)中的作用

醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制是建立長(zhǎng)效機(jī)制的基礎(chǔ)，只有通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管才能為我國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展奠定基礎(chǔ)，并促進(jìn)醫(yī)保制度的改革和推進(jìn)醫(yī)保制度的長(zhǎng)期發(fā)展。構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管體制能夠規(guī)范醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理行為，提升我國(guó)醫(yī)?；鸬馁Y金使用效率，并提升醫(yī)保管理水平和增強(qiáng)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)防控能力，提升醫(yī)?；鸬氖罩胶饽芰Γ袑?shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理使用，并保障人們的基本醫(yī)療權(quán)益，滿足醫(yī)療體系建設(shè)的基本需求，全面構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

醫(yī)保基金監(jiān)管體制性特點(diǎn)的必要性

近年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度取得了顯著成效，我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施得到了進(jìn)一步完善，城鄉(xiāng)醫(yī)保范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，并將部分重大疾病和常見(jiàn)疾病納入保險(xiǎn)范圍，進(jìn)一步降低了人們的看病成本，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做出了重大貢獻(xiàn)。建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系能夠進(jìn)一步提升醫(yī)保資金的使用效率，有利于在有限的資金基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制性特點(diǎn)的可行性

從參與主體來(lái)看，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平逐漸提升，各機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理能力及理念得到了顯著提升，這有利于對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行科學(xué)監(jiān)管。同時(shí)，我國(guó)具有一定的信息技術(shù)基礎(chǔ)，能夠支持醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)建立智能監(jiān)管管理機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)管；借助第三方機(jī)構(gòu)力量，提升監(jiān)管效能；對(duì)基金的使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，降低了資金監(jiān)管的難度，使資金監(jiān)管可視化。

隨著我國(guó)醫(yī)保制度改革的推進(jìn)，醫(yī)保制度實(shí)施中的各部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保制度的改革方向進(jìn)行完善和調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)保制度的變化。我國(guó)醫(yī)?；鸸芾碓诎l(fā)展過(guò)程中受其體制性特點(diǎn)的制約，衍生了部分體制性問(wèn)題，阻礙了醫(yī)?；鸸芾淼陌l(fā)展和轉(zhuǎn)變，但在我國(guó)目前的發(fā)展環(huán)境中，各醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)可利用相關(guān)資源提高管理效率。

（濟(jì)源職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]黃華波.淺議醫(yī)?；鸨O(jiān)管的體制性特點(diǎn)、機(jī)制性問(wèn)題與長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2020（04）：20-24.

[2]譚中和.著力構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制——基于“兩試點(diǎn)一示范”的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2021（04）：43-46.

[3]楊光.加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制的研究[J].成都行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2020（05）：60-63.