快速康復(fù)外科護理模式在日間腰椎間盤突出癥脊椎微創(chuàng)手術(shù)中的臨床應(yīng)用

王星光，馬國珍，于慧文，時春苗（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

LDH 在骨科中具有較高的發(fā)病率，病因為椎間盤變性，纖維發(fā)生破裂后突出的髓核對神經(jīng)根造成壓迫。坐骨神經(jīng)痛、腰痛是其最常見的臨床癥狀，嚴重時還可能引起肌肉癱瘓，致使患者的日常生活與日?；顒邮芟?，嚴重影響其生活質(zhì)量。當(dāng)前臨床上治療LDH 首選保守治療，針對保守治療不佳的患者需行手術(shù)治療。但傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點，由此誕生了各種微創(chuàng)手術(shù)［1］。經(jīng)皮椎間孔鏡（PTED）技術(shù)作為臨床上用于治療腰椎間盤突出癥的一類微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點逐漸在臨床上得以推廣。當(dāng)前，醫(yī)院為了節(jié)約醫(yī)療資源，減少患者醫(yī)療費用支出，針對小型及微創(chuàng)手術(shù)的患者推出了日間病房。日間手術(shù)因為實現(xiàn)了患者當(dāng)日入院、當(dāng)日手術(shù)、當(dāng)日出院已經(jīng)在很多醫(yī)院中得以推廣，并且大量實踐證實該手術(shù)是一種高效且安全的外科治療手段。近年來，我院日間手術(shù)開展了脊椎微創(chuàng)手術(shù)，如何采取有效的護理措施促進患者當(dāng)日出院是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。FTS 理念指的是應(yīng)用一系列有效循證醫(yī)學(xué)對圍手術(shù)期處理措施進行優(yōu)化的理念，其目的是減少或降低手術(shù)給患者在生理與心理等方面帶來的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者在術(shù)后能快速康復(fù)［2］。本文就快速康復(fù)外科護理模式在日間LDH脊椎微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用效果展開分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至12月我院日間病房收治的行脊椎微創(chuàng)手術(shù)治療的120例LDH 患者，采用隨機數(shù)字表達法分為試驗組和對照組各60例。對照組中男32例、女28例；年齡42～65（55.36±4.32）歲；試驗組中男34例、女26例，年齡40～65（55.32±4.21）歲。兩組一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院行CT或MRI確診為LDH；伴腰部扭挫傷等外傷史或長期腰部疼痛病史；腰痛會牽扯臀部或下肢，病變錐體旁具有壓痛點，體格檢查、直腿抬高或加強試驗為陽性；均曾接受保守治療后效果不佳，均符合微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌、因泌尿系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)疾病引起腰痛、心肝腎功能不全；心腦血管、呼吸系統(tǒng)、惡性腫瘤等者。

1.2 方法 所有患者均行經(jīng)皮椎間孔鏡（PTED）技術(shù)治療，對照組按照傳統(tǒng)護理流程實施操作，而試驗組圍術(shù)期實施FTS 護理模式，具體內(nèi)容如下：（1）術(shù)前護理措施。①術(shù)前心理干預(yù)?；颊哂捎谌胱∪臻g病房，面對陌生的環(huán)境，擔(dān)心手術(shù)是否成功及術(shù)后恢復(fù)等難免會存在焦慮、恐懼等不良情緒，這些不良情緒不僅會影響手術(shù)的順利進行，還可能影響術(shù)后恢復(fù)，因此在術(shù)前護理人員需要結(jié)合患者的年齡、文化程度等實施心理護理，耐心分析患者不良情緒的原因，針對性給予指導(dǎo)，消除其負面情緒，積極配合手術(shù)及護理。②術(shù)前健康宣教。術(shù)前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士等共同為患者進行健康宣教，告知其手術(shù)流程、預(yù)期手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)大致所需時間，簡單向其介紹FTS護理與傳統(tǒng)護理之間的差異，F(xiàn)TS護理模式的優(yōu)點，不同階段需要進行的康復(fù)措施等，從而幫助患者及家屬正確認知FTS 護理。③術(shù)前準(zhǔn)備。傳統(tǒng)術(shù)前護理方案需要患者在術(shù)前12 h 禁食，而快速康復(fù)護理理念認為患者禁食時間過長會致使機體處于饑餓狀態(tài)，引起電解質(zhì)紊亂，引起應(yīng)激反應(yīng)，同時還可能引起血糖水平升高，因此快速康復(fù)護理模式下患者應(yīng)術(shù)前6 h 禁食、4 h 禁飲。在術(shù)前30 min對手術(shù)部位進行備皮。（2）術(shù)中護理措施。針對我院日間脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的患者，主要采取短效全麻或局部麻醉的方式，在術(shù)中還需做好病人的保暖，通過調(diào)整好手術(shù)室溫度，加熱手術(shù)臺床、應(yīng)用輸液加熱裝置等，必要時應(yīng)用空氣加熱器，術(shù)中液體的輸入量應(yīng)低于1 000 ml，滴速控制在60～80 滴/min。從而避免術(shù)中低體溫導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)增強，同時還能保護患者臟器功能。（3）術(shù)后護理措施。①術(shù)后鎮(zhèn)痛。圍術(shù)期疼痛管理同樣為FTS 護理中的重要組成部分，F(xiàn)TS護理術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，常見方案包含：a.術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物。b.靜脈輸注鎮(zhèn)痛藥物；c.應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物；②術(shù)后營養(yǎng)支持。待患者麻醉清醒且生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后，便可指導(dǎo)其口服少量的溫開水，若無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適，即可指導(dǎo)其進食清淡易消化半流質(zhì)食物。③術(shù)后早期活動。術(shù)后2 h 內(nèi)指導(dǎo)患者絕對臥床休息，術(shù)后2 h后鼓勵病人下床活動，每天活動不超過5次，每次不超過15 min。④術(shù)后功能鍛煉。術(shù)后3 h，由責(zé)任護士協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練師對患者進行功能訓(xùn)練指導(dǎo)，訓(xùn)練內(nèi)容包含踝泵和股四頭肌訓(xùn)練，目的是預(yù)防術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓，結(jié)合患者術(shù)后肢體水腫情況指導(dǎo)患者開展抬腿訓(xùn)練，訓(xùn)練次數(shù)與時間需要結(jié)合患者的具體情況決定［5］。另外，提醒患者在離院后2 天，若無頭暈等不適癥狀時，可由家屬協(xié)助患者佩戴支具在床邊開展站立、坐起等訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間為3～5 min，每次訓(xùn)練2～3次，離院后3天若機體無任何不適時，便可以佩戴支具下地行走，每次行走5～10 min，2～3次/天。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）比較兩組下床時間與住院時間以及疼痛程度。疼痛發(fā)放視覺模擬量表（VAS）對患者疼痛程度進行評價，VAS 總分為0～10 分，分值越高提示疼痛越明顯［6］。（2）比較兩組患者離院時護理滿意度。患者離院前，發(fā)放護理滿意度調(diào)查問卷，就對本段時間的護理服務(wù)給予非常滿意、滿意、不滿意評價評價，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組治療前后腰椎功能。發(fā)放腰椎JOA 量表進行評定，該量表包含主觀癥狀（總分為9 分）、臨床體征（總分為9 分）、日常生活受限度（ADL，總分為14分）、膀胱功能（-6～0分），總分為29分，分值與腰椎功能為正相關(guān)［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下床時間、住院時間及VAS評分比較 試驗組下床時間與住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組下床時間、住院時間及VAS評分比較（±s）

表1 兩組下床時間、住院時間及VAS評分比較（±s）

組別試驗組對照組n 60 60下床時間（h）3.15±0.54 8.54±0.68住院時間（h）16.36±1.12 20.65±1.25 VAS評分（分）3.51±0.21 5.36±0.36

2.2 兩組護理滿意度比較 試驗組非常滿意35例、滿意23例、不滿意2例，護理滿意度為96.67%；對照組非常滿意15例、滿意35例、不滿意10例，護理滿意度為83.33%，試驗組護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。

2.3 治療前后兩組JOA 評分比較 治療前，試驗組與針灸對照組JOA 評分無明顯差異（P＞0.05）；護理后，試驗組JOA 評分高于針灸對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組JOA評分比較（±s，分）

表2 治療前后兩組JOA評分比較（±s，分）

組別試驗組對照組n 60 60 JOA護理前12.12±4.21 12.08±4.18護理后25.04±3.64 18.36±3.54

3 討論

LDH 在骨科中具有較高的發(fā)病率，保守治療作為臨床上首要治療手段，種類繁多，如急性期口服止痛消炎藥，待急性癥狀緩解后，再配合理療、中醫(yī)針灸、推拿、腰椎牽引等治療手段，若再經(jīng)過保守后，患者臨床癥狀無明顯改善則需要考慮手術(shù)治療。當(dāng)前臨床上針對癥狀嚴重的LDH患者提倡通過手術(shù)將突出的椎間盤摘除，傳統(tǒng)手術(shù)方式以開放手術(shù)為主，但這類手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，影響術(shù)后康復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，采用微創(chuàng)方式將突出的髓核摘除，其中以PTED手術(shù)最為常見。日間手術(shù)主要是指患者在入院進行手術(shù)前已預(yù)約好手術(shù)時間、完成術(shù)前檢查，并于當(dāng)日入院當(dāng)日手術(shù)，且術(shù)后進行短期觀察及安全性評估后出院的一種手術(shù)模式［7］?；颊咴谌臻g手術(shù)治療圍術(shù)期配合有效的護理措施，有助于確保手術(shù)順利進行，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)。FTS理念是在20世紀(jì)90年代左右由丹麥哥本哈根大學(xué)的Henrik Kehlet 教授提出，目的是盡可能降低手術(shù)給患者生理和心理帶來的創(chuàng)傷，減輕患者在圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者住院的時間，從而促進患者術(shù)后早日康復(fù)。2015年后，F(xiàn)TS理念逐漸在我國醫(yī)療領(lǐng)域中得以迅速發(fā)展，中國第一個加速康復(fù)外科醫(yī)療協(xié)作組的成立，并頒布了《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識2015版》［8］首部FTS理念共識發(fā)表。本研究比較了在日間病房LDH脊椎微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期分別實施常規(guī)護理模式與FTS 護理模式的效果，結(jié)果表明：FTS 護理模式患者下床時間、住院時間均短于實施常規(guī)護理者，F(xiàn)TS 護理模式的術(shù)后VAS評分低于實施常規(guī)護理術(shù)后VAS評分，F(xiàn)TS 護理模式護理滿意度更高，F(xiàn)TS 護理模式患者JOA 評分高于實施常規(guī)護理者（P＜0.05），與鄭雪紅［9］與李國萍等［10］研究結(jié)果一致?？梢妼θ臻g腰椎間盤突出癥脊椎微創(chuàng)治療的患者圍術(shù)期實施快速康復(fù)外科護理模式，有助于減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進早日康復(fù)，促進腰椎功能的恢復(fù)，這主要是因為實施快速康復(fù)外科護理從術(shù)前給予心理護理，減輕患者不良情緒，實施健康教育，提高患者對疾病與手術(shù)的認知，將術(shù)前禁食的時間縮短至術(shù)前6 h，術(shù)前禁飲的時間縮短至術(shù)前2 h，從而減少了患者在術(shù)中脫水、饑渴等情況，減少了患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中嚴格限制液體輸液量，做好體溫保護，降低了低體溫發(fā)生率，術(shù)后根據(jù)患者情況積極鎮(zhèn)痛，早日實施康復(fù)訓(xùn)練，促進患者早日康復(fù)?？傊?，F(xiàn)TS 護理模式與傳統(tǒng)的護理模式的優(yōu)點在于：（1）FTS 護理模式提倡術(shù)前有針對性地對患者實施心理干預(yù)，耐心傾聽患者傾訴，及時解答患者疑問，從而幫助患者緩解術(shù)前焦慮、抑郁等情緒；（2）FTS護理模式術(shù)中注重患者的保溫，從而降低患者術(shù)后出血和術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率，降低了患者分解代謝；（3）FTS護理模式術(shù)后指導(dǎo)患者科學(xué)進食，及時攝入所需營養(yǎng)物質(zhì)，從而達到保護患者瘦肉質(zhì)群體，促進患者胃腸蠕動功能早日恢復(fù)，增強了患者活動能力。（4）FTS護理模式術(shù)后實施鎮(zhèn)痛護理，采取有效措施鎮(zhèn)痛，緩解了患者術(shù)后的不適感和疼痛感。（5）術(shù)后指導(dǎo)患者早期下床活動，參與康復(fù)鍛煉，能幫助患者及早恢復(fù)機體功能，促進患者早日康復(fù)出院。

綜上所述，針對在日間病房行脊椎微創(chuàng)手術(shù)的LDH患者，圍術(shù)期實施FTS護理模式，有助于縮短下床時間與住院時間，減輕術(shù)后疼痛，促進患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)，提高患者護理滿意度，該護理模式具有高效的特征，值得在日間病房行手術(shù)治療的患者中進行推廣。