整合式多學(xué)科診療護(hù)理模式對(duì)老年腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量的影響

王欣（沈陽(yáng)市急救中心皇姑三分中心，遼寧 沈陽(yáng) 110013）

腦梗死是常見(jiàn)的腦血管急癥，多由于腦局部組織急性缺血缺氧所致，可表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、嘴角歪斜等［1］。在臨床上，雖部分患者得到有效治療，但遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致語(yǔ)言、吞咽及運(yùn)動(dòng)功能障礙，降低其生活質(zhì)量。目前認(rèn)為，對(duì)腦梗死患者采取積極的治療并配合有效的護(hù)理，可減輕神經(jīng)功能的損傷，促進(jìn)快速康復(fù)。整合式多學(xué)科診療護(hù)理是一種將先進(jìn)的理論知識(shí)與臨床各專(zhuān)科有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的護(hù)理模式，通過(guò)多學(xué)科的相互協(xié)作，為患者提供更為全面、科學(xué)、合理、規(guī)范的康復(fù)措施，從而促進(jìn)預(yù)后［2］。為進(jìn)一步探索該模式應(yīng)用于腦梗死中的效果，本文將2018年11月至2019年11月本院收治的78例老年患者納入研究。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年11月我院收治的78例老年腦梗死患者，根據(jù)抽簽法分為常規(guī)組和研究組各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國(guó)2018年版卒中指南中關(guān)于腦梗死診斷［3］；經(jīng)CT、MRI檢查后確診；發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；意識(shí)正常，病情穩(wěn)定；知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：器官功能衰竭者；近2周內(nèi)有重大手術(shù)史；入院前接受溶栓治療者；伴腦出血者；合并腦腫瘤者；預(yù)計(jì)生存時(shí)間小于48 h者；伴精神疾病者；聽(tīng)說(shuō)障礙，無(wú)法進(jìn)行交流者。常規(guī)組中男21例、女18例；年齡60～79（71.58±3.46）歲；發(fā)病時(shí)間0.5～4.5（2.56±0.43）h；有吸煙史10例（25.64%）。研究組中男23例、女16例；年齡60～79（71.35±3.38）歲；發(fā)病時(shí)間0.5～4.5（2.62±0.47）h；有吸煙史9例（23.08%）。兩組一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 78例患者均接受靜脈溶栓治療。常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理：監(jiān)測(cè)生命體征，做好用藥、生活指導(dǎo)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉等。研究組于常規(guī)組基礎(chǔ)上行整合式多學(xué)科診療護(hù)理模式：（1）組建小組：由神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士（2名）、神經(jīng)內(nèi)科主任、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師（1～2 名）、康復(fù)醫(yī)師（1～2 名）、心理咨詢師（1名）共同組成。（2）收集資料：由護(hù)士收集患者的臨床資料，包括一般信息、既往病史、用藥史、疾病診斷、臨床表現(xiàn)、病情變化及主要護(hù)理問(wèn)題等，由小組成員共同評(píng)估，并結(jié)合患者的實(shí)際情況制定個(gè)性化的診療護(hù)理計(jì)劃。（3）心理咨詢師干預(yù)：心理咨詢師每日定時(shí)與患者及家屬溝通，引導(dǎo)患者說(shuō)出內(nèi)心的擔(dān)憂，對(duì)其產(chǎn)生不良情緒的原因進(jìn)行分析，結(jié)合患者的問(wèn)題進(jìn)行心理疏導(dǎo)；播放輕柔舒緩的音樂(lè)，囑患者閉上眼睛集中注意力感受音樂(lè)，逐步引導(dǎo)患者放松身心，并耐心告知患者情緒控制、宣泄方法。（4）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士干預(yù)：由醫(yī)師制定健康宣教內(nèi)容，護(hù)士提前發(fā)放健康教育計(jì)劃的表格，內(nèi)容包括開(kāi)展健康教育的時(shí)間與內(nèi)容（腦梗死的發(fā)病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、治療及護(hù)理方法、并發(fā)癥防治、康復(fù)鍛煉、膳食平衡、情緒控制等）。每次組織10～15 人進(jìn)行健康教育，30～45min/次，1次/周。醫(yī)師以小講課的形式開(kāi)展宣教，采用圖片、視頻及現(xiàn)場(chǎng)模擬的方法詳細(xì)說(shuō)明腦梗死的發(fā)病機(jī)制、治療方法、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容；護(hù)士負(fù)責(zé)課后設(shè)置問(wèn)答環(huán)節(jié)，向患者提出問(wèn)題，若患者答錯(cuò)，則給予糾正；若無(wú)法回答問(wèn)題，加強(qiáng)健康宣教，提供一對(duì)一輔導(dǎo)。（5）康復(fù)醫(yī)師干預(yù)：康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者完成康復(fù)訓(xùn)練，評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，若患者只能臥床休息，護(hù)士協(xié)助患者更換體位，康復(fù)醫(yī)師幫助患者進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)肢體和按摩肢體。待患者病情好轉(zhuǎn)后，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行舉手、握拳等上肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練，輔助患者從被動(dòng)坐位過(guò)渡至自主坐位，同時(shí)指導(dǎo)患者字體發(fā)音練習(xí)，護(hù)士鼓勵(lì)和督促患者自主完成穿衣、進(jìn)食、洗漱等日常生活活動(dòng)。待患者可自行下床站立時(shí)，康復(fù)醫(yī)師加強(qiáng)患者下肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練指導(dǎo)，要求患者借助拐杖、椅子等外力，自主下床行走，并開(kāi)始短語(yǔ)句發(fā)音練習(xí)。（6）延續(xù)性診療干預(yù)：每個(gè)月隨訪1～2 次，隨訪時(shí)，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理咨詢室、康復(fù)醫(yī)師評(píng)估患者神經(jīng)功能、心理情緒和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，并針對(duì)性調(diào)整干預(yù)方法，護(hù)士借助微信與患者保持聯(lián)系，并通過(guò)微信進(jìn)行健康宣教和護(hù)理指導(dǎo)。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 于入、出院時(shí)對(duì)患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、生活質(zhì)量變化完成護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。（1）神經(jīng)功能：采用卒中量表（NIHSS）評(píng)估，總分0～42 分。0～1 分：正常；2～4 分：輕度卒中；5～15分：中度卒中；16～20分：中重度卒中；21～42分：重度卒中［4］。（2）運(yùn)動(dòng)功能：采用卒中病人運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表（MAS）評(píng)價(jià)，包括仰臥位至健側(cè)臥位、仰臥位至床邊坐、坐位平衡、坐位至站位、緩慢步行、上肢功能、收的運(yùn)動(dòng)、全身肌張力等，其中全身肌張力項(xiàng)目不計(jì)分，每項(xiàng)采用7級(jí)評(píng)分（0～6分），總分0～48分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。＜17 分表示重度運(yùn)動(dòng)障礙，17～32分表示中度運(yùn)動(dòng)障礙，＞32分表示輕度運(yùn)動(dòng)障礙［5］。（3）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)評(píng)估量表(MMSE)評(píng)價(jià)，量表包括記憶力、語(yǔ)言能力、定向力、注意力、回憶能力5個(gè)維度，總分30分，＜10分表示重度認(rèn)知功能障礙，10～20分表示中度認(rèn)知功能障礙，21～26 分表示輕度認(rèn)知功能障礙，27～30 分表示認(rèn)知功能正常［6］。（4）生活質(zhì)量：采用生存質(zhì)量評(píng)估量表(WHO-QOL)中文版評(píng)估，共26 個(gè)項(xiàng)目，包括4 個(gè)維度，總分100分，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越高［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS 評(píng)分比較 出院時(shí)，研究組NIHSS評(píng)分較入院時(shí)降低（P＜0.05），且降低幅度大于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別常規(guī)組研究組t P n 39 39入院時(shí)28.26±5.13 28.54±5.27 0.238 0.813出院時(shí)22.63±4.16 15.69±3.75 7.738 0.01 t 5.323 12.407 P 0.01 0.01

2.2 兩組MAS評(píng)分比較 出院時(shí)，研究組MAS評(píng)分高于入院時(shí)（P＜0.05），且高于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組MAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組MAS評(píng)分比較（±s，分）

組別常規(guī)組研究組t P n 39 39入院時(shí)25.34±3.33 25.47±3.42 0.065 0.934出院時(shí)32.22±4.47 40.86±3.63 3.922 0.01 t 3.381 7.096 P 0.01 0.01

2.3 兩組MMSE 評(píng)分比較 出院時(shí)，研究組MMSE評(píng)分高于入院時(shí)（P＜0.05），且高于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組MMSE評(píng)分比較［（±s，分）

表3 兩組MMSE評(píng)分比較［（±s，分）

組別常規(guī)組研究組t P n 39 39入院時(shí)15.63±2.50 15.71±2.45 0.054 0.961出院時(shí)20.41±2.12 26.67±2.02 5.159 0.01 t 3.214 8.951 P 0.01 0.01

2.4 兩組WHO-QOL 評(píng)分比較 出院時(shí)，研究組WHO- QOL 評(píng)分較入院時(shí)升高（P＜0.05），且升高幅度大于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組WHO-QOL評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組WHO-QOL評(píng)分比較（±s，分）

組別常規(guī)組研究組t P n 39 39入院時(shí)36.95±10.41 37.08±10.55 0.055 0.956出院時(shí)50.13±6.13 59.86±6.72 6.680 0.01 t 6.813 11.373 P 0.01 0.01

3 討論

腦梗死的病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為與血管壁病變、血液流變性、血流動(dòng)力學(xué)、血液成分等多種因素相互作用有關(guān)，同時(shí)也與飲食習(xí)慣、心理狀況有關(guān)，呈發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的身心健康［8］。溶栓是目前治療腦梗死最為直接有效的方法，可再通梗死血管，改善腦部的血流灌注，但患者仍存在不同程度的神經(jīng)功能損傷，故給予積極的護(hù)理尤為重要。常規(guī)護(hù)理較為籠統(tǒng)，無(wú)法結(jié)合患者的實(shí)際情況給予針對(duì)性的指導(dǎo)，整體效果不理想。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，臨床上逐漸建立起從生理、心理、精神等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)的現(xiàn)代化護(hù)理模式，注重多學(xué)科協(xié)作的影響，采取更為全面、規(guī)范、合理的護(hù)理措施。本研究對(duì)部分患者實(shí)施整合式多學(xué)科診療護(hù)理，取得了良好的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)，研究組NIHSS評(píng)分低于入院時(shí)，且低于常規(guī)組，提示前者在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面效果更為顯著。在整合式多學(xué)科診療護(hù)理中，能為患者提供一站式的診療服務(wù)，并注重護(hù)理的個(gè)性化，可幫助患者在同一科室接受診斷、治療、護(hù)理及康復(fù)，加強(qiáng)多學(xué)科之間的相互協(xié)作與相互配合，為患者提供一套全面、完整、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理計(jì)劃。在腦梗死發(fā)病期間，多有身體各個(gè)系統(tǒng)及器官的生理或病理改變，而通過(guò)加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作有利于解決并存的問(wèn)題，確保護(hù)理的有效性。整合式多學(xué)科診療護(hù)理以患者為中心，確保醫(yī)護(hù)人員的主干位置，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理的延續(xù)性，促進(jìn)患者在住院期間的配合，從而進(jìn)行可續(xù)護(hù)理的康復(fù)鍛煉，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于常規(guī)組，提示多學(xué)科診療護(hù)理可有效促進(jìn)急性腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。這是因?yàn)榧毙阅X梗死發(fā)病急，突發(fā)性腦缺血會(huì)損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，使腦細(xì)胞壞死，人體肢體功能活動(dòng)是由大腦控制，當(dāng)腦細(xì)胞壞死影響大腦組織運(yùn)動(dòng)區(qū)，就會(huì)導(dǎo)致患者大腦對(duì)肢體控制出現(xiàn)障礙，患者治療后仍會(huì)有肢體麻木、活動(dòng)受限等后遺癥，而在多學(xué)科診療護(hù)理中由康復(fù)醫(yī)師評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能，針對(duì)性制定康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行體位變換、床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等，全方位刺激患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，研究組認(rèn)知功能評(píng)分高于常規(guī)組，表明多學(xué)科護(hù)理可顯著改善患者的認(rèn)知功能障礙。這是因?yàn)榧毙阅X梗死患者腦血管梗塞，使大腦組織發(fā)生缺氧、缺血性損傷，波及語(yǔ)言神經(jīng)中樞，從而出現(xiàn)語(yǔ)言交流障礙或說(shuō)話不流利的情況。在多學(xué)科診療護(hù)理過(guò)程中，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行字體發(fā)音練習(xí)、短語(yǔ)句發(fā)音練習(xí)等語(yǔ)言訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不斷刺激大腦神經(jīng)，循序漸進(jìn)的訓(xùn)練可加強(qiáng)患者的記憶力與認(rèn)知能力。此外，在健康宣教時(shí)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康宣教反饋提問(wèn)也能幫助患者強(qiáng)化大腦記憶力和學(xué)習(xí)能力，護(hù)士加強(qiáng)與患者的交流還可間接鍛煉患者的語(yǔ)言表達(dá)能力，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師開(kāi)展宣教課堂，也可以提升患者的認(rèn)知能力［9］。本研究還發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)，研究組WHO-QOL評(píng)分高于入院時(shí)，且高于常規(guī)組，提示前者能改善患者自理能力，利于其生活質(zhì)量的提升。在多學(xué)科護(hù)理實(shí)施過(guò)程中通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理流程能循序漸進(jìn)地為患者提供護(hù)理指導(dǎo)，通過(guò)健康教育提升患者的認(rèn)知度，促進(jìn)其配合；通過(guò)心理護(hù)理消除患者的不良情緒，幫助其學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)自身的心態(tài)，能從多個(gè)方面改善患者全身心狀態(tài)，利于其生活質(zhì)量的提升。孫文娟等［10］研究顯示，護(hù)理后，多學(xué)科護(hù)理組NIHSS 評(píng)分較護(hù)理前降低，且低于常規(guī)組；生活質(zhì)量評(píng)分較護(hù)理前升高，且高于常規(guī)組，進(jìn)一步證實(shí)前者在減輕神經(jīng)功能損傷、提升生活質(zhì)量中發(fā)揮著重要作用。該研究還指出，多學(xué)科護(hù)理模式中多學(xué)科的共同參與，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的診療方法，能最大程度發(fā)揮康復(fù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究的優(yōu)勢(shì)在于在護(hù)理過(guò)程中，能及時(shí)對(duì)診療護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整，確保護(hù)理的時(shí)效性、準(zhǔn)確性，強(qiáng)化診療效果。

綜上所述，在整合式多學(xué)科診療護(hù)理模式中，注重多學(xué)科的相互協(xié)作，為患者提供診療的一站式服務(wù)，可從多個(gè)方面實(shí)施護(hù)理措施，利于老年腦梗死患者神經(jīng)功能、生活質(zhì)量的改善。