小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療硬核白內(nèi)障的臨床療效觀察

倪道燦，莫守仁，尹麗芬（雷州市人民醫(yī)院，廣東 雷州 524200）

白內(nèi)障屬于臨床常見的器官退化性病變，好發(fā)于老年群體，與營養(yǎng)代謝異常、機(jī)體老化、遺傳等多種因素相關(guān)［1］。目前臨床對于白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)用廣泛，但仍有較多患者臨床未及時發(fā)現(xiàn)或?qū)χ委煵恢匾?，?dǎo)致晶狀體核達(dá)到四級以上才開始治療，當(dāng)疾病已發(fā)展成硬核白內(nèi)障，治療難度增大。硬核白內(nèi)障具有核大堅硬、角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少及囊膜彈性改變等特點，本病主要臨床表現(xiàn)為視力進(jìn)行性減退、晶體皮質(zhì)渾濁及存在眩光感等，若病情持續(xù)進(jìn)展不僅會導(dǎo)致患者視力直線下降，還會給其日常生活造成諸多不便，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。臨床針對白內(nèi)障患者首選治療方案為手術(shù)，能預(yù)防后期出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼等。常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)效果良好，但由于眼部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且脆弱，手術(shù)過程中需對角膜邊緣進(jìn)行較大切口，延長手術(shù)時間，使患者在治療中易出現(xiàn)不良反應(yīng)，加劇眼部損傷，術(shù)后嚴(yán)重者易發(fā)生角膜水腫、感染等并發(fā)癥［2］。本研究探討硬核白內(nèi)障實施小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月我院收治的80例硬核白內(nèi)障患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和試驗組各40例。常規(guī)組中男23例、女17例；年齡57～78（67.48±5.29）歲；病程4 個月～5年，平均(3.21±1.05)年；核硬度分級：Ⅳ級核28眼、Ⅴ級核12眼。試驗組中男24例、女16例；年齡58～77（67.46±5.33）歲；病程8 個月～4年，平均(3.51±1.15)年；核硬度分級：Ⅳ級核25 眼、Ⅴ級核15 眼。兩組一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：均符合白內(nèi)障臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；核硬度Emery 分級法屬于Ⅳ～Ⅴ級；均符合手術(shù)指征；均知情同意加入；臨床晶狀體呈現(xiàn)不透明及渾濁現(xiàn)象；矯正視力小于0.7；具備手術(shù)臨床耐受性且愿意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：合并重要臟器功能障礙者；存在全身感染及凝血功能障礙者；合并青光眼等其他眼部疾病；無鞏膜睫狀體炎癥反應(yīng)；存在手術(shù)禁忌證；角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于1 000 個/m2。核硬度Emery 分級法：Ⅰ級：晶狀體呈透明狀態(tài)，無核軟性；Ⅱ級：晶狀體核呈黃色，處于軟核狀態(tài)；Ⅲ級：晶狀體核呈深黃色，處于中等硬度核狀態(tài)；Ⅳ級：晶狀體核呈琥珀色，處于硬核狀態(tài)；Ⅴ級：晶狀體核呈黑色，處于極硬核狀態(tài)。

1.2 方法 患者就診后行全方面常規(guī)檢測，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、心電圖、眼壓、裸眼視力及胸透等。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需采用角膜曲率儀及超聲儀測量角膜曲率及眼軸長度，有效計算人工晶狀體度數(shù)，為患者提供術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)，對其進(jìn)行心理干預(yù)，促進(jìn)配合。常規(guī)組使用0.05%利多卡因行表面麻醉，保證患者面部、虹膜與地面呈平行狀態(tài)，剪開眼裂部位敷貼粘住睫毛，使用帶鉤鑷夾住下球結(jié)膜與下方筋膜組織，起到固定眼球作用。手術(shù)時先將眼瞼打開，做一長3.0 mm 切口，隨后借助平面角膜刀在近角膜邊緣部位再做一長1.0 mm輔助切口，以保護(hù)角膜內(nèi)皮；將粘彈劑注入使前房充盈，利用截囊針進(jìn)行開罐式撕囊操作，囊口直徑約為5.0 mm，分離出晶體核后，應(yīng)用超聲乳化儀對晶體核進(jìn)行乳化吸出，將殘余晶狀體皮質(zhì)徹底清除，同時在前房核囊袋中注入適量粘彈劑，注入后在囊袋中推注折疊后的人工晶狀體，將粘彈劑徹底清除干凈后以進(jìn)行水密處理，需采用卡米其林行縮瞳處理，確定切口不存在水密滲漏現(xiàn)象。試驗組0.05%利多卡因表面麻醉后，對患者直上肌行縫線固定處理。開瞼器置于術(shù)眼部位，以穹隆為基底做結(jié)膜瓣，并于透明角膜緣后1～2 mm做一鞏膜層切口，分離透明角膜（隧道式），穿刺抵達(dá)前房，做一長約8 mm 內(nèi)口。在9 點位鄰近角膜做一長1.4 mm 輔助切口，前房內(nèi)注入適量粘彈劑。在晶狀體前囊膜與虹膜間置入虹膜恢復(fù)器，有效分離粘連組織，分別在水平方向及垂直方向借助2個人工晶狀體調(diào)位鉤進(jìn)行反方向擴(kuò)張，使瞳孔受到牽拉，直至瞳孔受高粘彈性粘彈劑作用下直徑擴(kuò)張到5 mm；再取適量粘彈劑注入前房實施瞳孔擴(kuò)撐，開展環(huán)形撕囊操作。在與上方角鞏膜緣后距離1 mm 的部位做一反眉弓鞏膜隧道切口，穿刺抵達(dá)前房。針對患者游離晶體核實施水分離，核周邊注入粘彈劑，采用晶體圈匙取出晶體核，囊袋內(nèi)皮質(zhì)清理干凈后置入人工晶體，更換合理的粘彈劑以加深前房，切口注水以進(jìn)行水密處理。臨床檢查鞏膜切口閉合情況，若出現(xiàn)切口未閉合現(xiàn)象需進(jìn)行縫合，或?qū)馀葑⑷肭胺績?nèi)部。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）采用電腦驗光儀及非接觸式眼壓計對患者手術(shù)前后角膜散光度及眼壓進(jìn)行測定[5]。（2）視力恢復(fù)情況：借助E字形視力表評價患者視力。（3）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括虹膜粘連、角膜水腫、后囊混濁及前房出血。（4）心理狀態(tài)評分：抑郁自評篩查量表（HAMD）根據(jù)抑郁程度劃分，總分35分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁情況越嚴(yán)重。焦慮自評量表（HADS）根據(jù)患者焦慮情況劃分，總分21分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮狀況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以例（百分率）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組散光度及眼壓比較 兩組術(shù)前角膜散光度及眼壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組術(shù)后7天、4周、12周角膜散光度及眼壓均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后兩組散光度及眼壓比較（±s）

表1 手術(shù)前后兩組散光度及眼壓比較（±s）

常規(guī)組試驗組t P n 40 40角膜散光度（D）術(shù)前2.48±0.69 2.47±0.63 0.054＞0.05術(shù)后7天1.89±0.36 1.34±0.32 5.709＜0.05術(shù)后4周1.37±0.28 1.05±0.27 4.113＜0.05術(shù)后12周1.10±0.21 0.82±0.17 5.182＜0.05眼壓（mmHg）術(shù)前17.34±2.18 17.49±2.16 0.244＞0.05術(shù)后7天19.31±1.48 18.03±1.71 2.830＜0.05術(shù)后4周17.02±1.13 15.11±1.14 5.950＜0.05術(shù)后12周16.48±1.95 13.71±1.23 6.007＜0.05

2.2 手術(shù)前后兩組視力在0.5 以上的患者比例比較兩組術(shù)后7 天、4 周及12 周視力達(dá)0.5 以上的患者比例均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間視力恢復(fù)至0.5以上的患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組視力在0.5以上的患者比例比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 手術(shù)前后兩組抑郁焦慮篩查表評分比較 術(shù)前，兩組心理狀態(tài)評分比較，無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后，試驗組抑郁評分、焦慮評分均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后抑郁焦慮篩查表評分比較（±s，分）

表4 兩組手術(shù)前后抑郁焦慮篩查表評分比較（±s，分）

組別試驗組常規(guī)組t P n 40 40 HAMD評分手術(shù)前20.32±1.02 20.32±2.01 1.569＞0.05手術(shù)后6.22±1.02 11.21±1.05 6.218＜0.05 HADS評分手術(shù)前18.55±2.30 18.62±2.31 1.958＞0.05手術(shù)后6.14±1.02 12.14±1.05 7.529＜0.05

3 討論

大多數(shù)患者在出現(xiàn)白內(nèi)障癥狀后重視程度不夠，導(dǎo)致延誤最佳治療時間，隨病情發(fā)展會呈現(xiàn)硬核白內(nèi)障癥狀。硬核白內(nèi)障患者若減緩臨床癥狀發(fā)展需通過手術(shù)治療，但由于病情較為嚴(yán)重，手術(shù)難度較大，并發(fā)癥較多，術(shù)后視力恢復(fù)較慢。目前對于硬核白內(nèi)障患者手術(shù)治療方法較多，包括白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、超聲乳化術(shù)、白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入術(shù)等。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是近年來臨床常用術(shù)式，但眼部解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、各組織緊密連接，硬核白內(nèi)障晶狀體硬度大，在超聲乳化治療時乳化時間較長，且在治療時超聲乳化熱效應(yīng)、機(jī)械效果及晶狀體碎核對角膜內(nèi)皮造成沖擊，會使熱量過高導(dǎo)致角膜內(nèi)皮及虹膜損傷，因此臨床針對Ⅳ～Ⅴ級核白內(nèi)障多采取囊外摘除術(shù)［6-7］。由于老年患者多合并基礎(chǔ)性疾病（如糖尿病、高血壓等），手術(shù)風(fēng)險較高；且機(jī)體恢復(fù)速度較慢，常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)存在切口較大的問題，術(shù)后患者容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥［8］。故臨床學(xué)者又提出應(yīng)用小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。

崔健怡［9］等研究指出，小切口非超聲乳化白內(nèi)障術(shù)式安全性更高，治療硬核白內(nèi)障具有良好效果，且對角膜散光度影響小，并發(fā)癥發(fā)生率更低。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后7天、4周、12周的角膜散光度及眼壓水平均優(yōu)于常規(guī)組，分析原因可能為小切口術(shù)式以牽拉反眉形切口兩端角產(chǎn)生類似于斜拉橋的拉力為力學(xué)原理，確保切口處于敞開狀態(tài)；且內(nèi)切口受眼壓作用可呈現(xiàn)活瓣自閉，有效維持前房穩(wěn)定，避免醫(yī)師在開展操作時發(fā)生前房塌陷。該術(shù)式通過縮小切口長度，能減少術(shù)后眼部出現(xiàn)散光的風(fēng)險，且術(shù)中借助晶狀體調(diào)位鉤及晶狀體圈匙妥善固定硬核，可將核輕松娩出，無需開展切口擴(kuò)大處理，有助于減輕手術(shù)對眼壓造成的影響。本研究中，試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，考慮可能與小切口術(shù)式安全性更高有關(guān)，可有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，從而降低眼部感染的風(fēng)險，減少并發(fā)癥。此外，常規(guī)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)中醫(yī)師在截囊操作過程中多采取開罐式或信封式的方式，這種方式容易導(dǎo)致前囊膜發(fā)生放射性撕裂口；且在轉(zhuǎn)動晶狀體核時前囊易破裂至后囊，導(dǎo)致玻璃體脫出，嚴(yán)重者可造成手術(shù)失?。?0］。小切口術(shù)式則應(yīng)用環(huán)形撕囊方式，能有效規(guī)避上述情況發(fā)生，并防止晶狀體偏離中心。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，試驗組抑郁評分、焦慮評分均低于常規(guī)組，表明試驗組心理應(yīng)激反應(yīng)小于常規(guī)組，有利于后期恢復(fù)。臨床采用小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，優(yōu)勢在于手術(shù)過程中切口較短，鞏膜隧道切口長約6 mm，不傷及角膜組織，同時還能借助鞏膜自身組織張力，促使切口自閉性較好，保護(hù)房水不滲出，術(shù)后無需對組織進(jìn)行縫合，降低術(shù)后由于縫線導(dǎo)致肌肉牽拉引發(fā)角膜散光，一定程度上改善患者面部美觀程度，易于患者接受，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，硬核白內(nèi)障選擇小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療，不僅能有效恢復(fù)視力，且與常規(guī)切口術(shù)式相比，角膜散光度更小、眼壓更低，并發(fā)癥發(fā)生率降低，同時術(shù)后患者心理應(yīng)激反應(yīng)較小，安全性較高，值得臨床推廣。