輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療中下段輸尿管結(jié)石的應(yīng)用效果

肖超，曾慶取，郭愛霞（浛洸鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院泌尿外科，廣東 英德 513036）

結(jié)石是指體內(nèi)某些部位形成并停滯的砂石樣病理產(chǎn)物或結(jié)塊，結(jié)石較大者難以排除，在管腔內(nèi)易形成梗阻。滯留結(jié)石的器官其液體排出較為困難，易引發(fā)出血、感染、疼痛等癥狀。輸尿管結(jié)石大多數(shù)是繼發(fā)性結(jié)石，一般都是腎結(jié)石在往下排的過程中掉到輸尿管里面引起的［1］。輸尿結(jié)石的發(fā)生與輸尿管狹窄、憩室及異物誘發(fā)導(dǎo)致尿液滯留或感染有著密切關(guān)系。輸尿管結(jié)石的主要癥狀有惡心、血尿、嘔吐、腎絞痛等，嚴(yán)重時還會造成梗阻和腎積水，甚至造成患者腎功能逐漸衰退。臨床中常用藥物治療或外沖擊波碎石術(shù)治療，但藥物治療只對＜5 mm 的結(jié)石有效果，對于≥5 mm 的結(jié)石通常采用體外沖擊波碎石術(shù)治療。但據(jù)臨床報道顯示［2］，該治療方法也難以徹底清除結(jié)石，且具有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險。近年來腔鏡技術(shù)的發(fā)展給輸尿管結(jié)石治療帶來了新機(jī)會，本研究以2019年1月至2021年1月期間我院收治的78例中下段輸尿管結(jié)石患者，探究輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用在該疾病中的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月我院收治的78例中下段輸尿管結(jié)石患者，根據(jù)不同治療方法將其分為對照組和觀察組各39例。對照組中男25例、女14例；年齡23～58（40.64±11.34）歲；結(jié)石直徑6～19（12.34±5.64）mm。觀察組中男27例、女12例；年齡24～60（41.26±12.31）歲；結(jié)石直徑7～19（12.64±5.94）mm。兩組一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《尿路結(jié)石防治指南》[3]并經(jīng)X線檢查確診為中下段輸尿管結(jié)石；（2）結(jié)石直徑≥5 mm；（3）首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或≥70歲；（2）合并其他嚴(yán)重疾病患者；（3）不能耐受麻醉的患者。

1.3 方法 對所有患者進(jìn)行術(shù)前全身狀況檢查，包括尿常規(guī)檢查、血常規(guī)檢查、血凝時間、血小板計數(shù)、肝腎功能檢查等。給予患者腹部平片（KUB）檢查，全面了解結(jié)石數(shù)目、密度、部位及大小；采用靜脈尿路造影（IVU）定位結(jié)石，同時了解患者腎臟功能、結(jié)石下有無梗阻；患者腎臟積水程度采用B 超檢查進(jìn)行判斷。兩組術(shù)前均禁食、禁水6 h。對照組給予體外沖擊波碎石術(shù)治療，具體如下：若檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石以下尿路有器質(zhì)性梗阻，則需先接觸梗阻，再進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)治療；若未發(fā)現(xiàn)梗阻，則取患者仰臥位，用白云山B超定位水囊式體外沖擊波碎石機(jī)（廣州白云山醫(yī)療器械有限公司）對患者進(jìn)行治療，模式設(shè)置為連擊模式，電壓控制在6 000～9 000 V，沖擊參數(shù)為2 000～2 500次。擊碎患者體內(nèi)結(jié)石后，給予患者KUB 檢查，確保結(jié)石≤4 mm，術(shù)后3 天對患者進(jìn)行復(fù)檢，若發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)有結(jié)石殘余，且結(jié)石＞5 mm，則用同樣方法進(jìn)行再次治療，體外沖擊時間間隔≥7天，重復(fù)治療次數(shù)需≤2次。觀察組采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，具體方法如下：取患者膀胱截石位，并盡量外展患者下肢，給予患者行連續(xù)硬膜外麻醉，采用輸尿管硬鏡檢查發(fā)生結(jié)石側(cè)輸尿管開口，確保其處于正常狀態(tài)后，采用灌注泵沖洗，將斑馬導(dǎo)絲放入輸尿管開口，采用斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，將輸尿管鏡緩緩旋轉(zhuǎn)放入，使鏡頭順利放入輸尿管。在鏡頭下探查清除結(jié)石部位后，連接鈥激光導(dǎo)束，控制其脈沖強(qiáng)度為1.5～2.0 J，對患者進(jìn)行鈥激光碎石，結(jié)石取出后在患者體內(nèi)留置導(dǎo)尿管及雙J管。

1.4 臨床觀察指標(biāo) 對比兩組術(shù)前、術(shù)后腎功能指標(biāo)水平，術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、24 h 視覺模擬疼痛量表（VAS）評分、并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。（1）腎功能指標(biāo)：包含血清尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、血肌酐（SCr），分別于手術(shù)前及手術(shù)后1 天抽取患者空腹血液，分離血清標(biāo)本后，采用速率法檢測BUN，采用Taffe 法檢測Scr，采用還原法檢測UA。（2）VAS：此表主要為一條兩端分別標(biāo)有“無痛”、“劇痛”字樣的線段，患者根據(jù)自身疼痛程度在線上進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)與“無痛”一端的線段長度即對應(yīng)VAS 評分，1 cm=1 分，分?jǐn)?shù)越低表示患者疼痛感越弱。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包含腎區(qū)絞痛、尿路感染及其他并發(fā)癥。（4）結(jié)石復(fù)發(fā)率：手術(shù)1月后患者回院復(fù)檢，對患者進(jìn)行KUB 檢查；①完全清除：檢查后發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石完全消失或結(jié)石直徑＜2 mm；②結(jié)石復(fù)發(fā)：檢查后發(fā)現(xiàn)患者輸尿管內(nèi)有結(jié)石殘余，且結(jié)石直徑≥2 mm，結(jié)石復(fù)發(fā)率=結(jié)石復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組腎功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后1天，觀察組BUN、UA、SCr水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平比較（±s）

時間術(shù)前術(shù)后1天組別對照組觀察組t P對照組觀察組t P BUN（mmol/L）11.94±2.69 12.14±2.74 0.124 0.243 8.36±1.62 4.49±1.44 4.456 0.001 UA（μmol/L）438.47±14.52 439.02±15.20 0.063 0.756 341.24±9.64 363.55±10.13 3.853 0.026 SCr（mmol/L）116.46±13.47 116.34±13.27 0.015 0.943 102.38±11.37 84.31±10.96 2.657 0.034

2.2 兩組術(shù)前及手術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS 評分比較 術(shù)前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS 評分均明顯低于術(shù)前，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前及手術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評分比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前及手術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評分比較（±s）

組別對照組觀察組t P n 39 39手術(shù)前8.33±1.24 8.26±1.31 0.094 0.619手術(shù)后6 h 6.42±1.24 4.46±1.27 2.635 0.037手術(shù)后12 h 4.03±1.17 2.65±1.09 2.105 0.041手術(shù)后24 h 3.27±1.24 1.13±.076 4.046 0.008

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.13%）低于對照組（20.51%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 觀察組患者術(shù)后有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.56%，對照組患者術(shù)后有6例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.924，P=0.048）。

3 討論

正常尿內(nèi)晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性處于相互平衡狀態(tài)［1］，一旦晶體飽和度過高或聚合抑制因子的活性過低均破壞了平衡狀態(tài)，就會引起尿內(nèi)菌體聚合形成尿石。輸尿管結(jié)石多為單個，因膀胱壁與輸尿管間段最為狹小，結(jié)石更難排出，所以位于下段輸尿管較多。體外沖擊波碎石術(shù)是臨床上常用的治療方式，但據(jù)臨床研究表明，該治療方式對尿路不通暢患者無法治療，且碎石效果不佳，易出現(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象。而相關(guān)研究表明［4-5］，對中下段輸尿管結(jié)石患者采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，其安全性較高，且復(fù)發(fā)率較低。

研究結(jié)果顯示，采用輸尿管硬鏡鈥激光束治療中下段輸尿管結(jié)石患者，其并發(fā)癥發(fā)生率低于使用體外沖擊波碎石術(shù)治療，表明采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療，并發(fā)癥較少。輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)可保持手術(shù)醫(yī)生的視野，且鈥激光碎石術(shù)運(yùn)用脈沖的方式發(fā)射，發(fā)射時間較短速度快，組織穿透性＜0.5 mm［6］。鈥激光碎石術(shù)具有疼痛輕、創(chuàng)傷性小、康復(fù)速度快的優(yōu)勢，是一種微創(chuàng)手術(shù)［7］。輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)是從人體自然通道進(jìn)入治療，避免手術(shù)切口或其他創(chuàng)傷，對患者尿路及其他人體組織的影響較少，從而達(dá)到減少并發(fā)癥發(fā)生的概率。而且相較于輸尿管硬鏡鈥激光術(shù)治療可以準(zhǔn)確通過硬鏡觀察結(jié)石情況，體外沖擊波碎石術(shù)需要通過B 超定位，部分結(jié)石在B超上無法顯示定位，因此無法行體外沖擊波碎石術(shù)治療。

觀察對比兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 天觀察組腎功能指標(biāo)水平明顯低于術(shù)后，顯著低于對照組，提示采用輸尿管硬鏡鈥激光術(shù)治療中下段輸尿管結(jié)石可有效保護(hù)患者的腎功能。對于中西段輸尿管結(jié)石患者，在治療前結(jié)石會給患者帶來腰部絞痛，造成輸尿管梗阻，導(dǎo)致腎臟排尿不通暢，從而形成腎積水，腎積水如果逐漸加重會對腎實(shí)質(zhì)產(chǎn)生壓迫，從而對腎臟功能產(chǎn)生一定的損害［8］。肌酐主要有肌肉代謝產(chǎn)生，極小部分來自食物；BUN幾乎全部由蛋白質(zhì)分解代謝形成，主要經(jīng)由腎臟排泄；UA 是細(xì)胞分解的終末產(chǎn)物之一，它對人體沒有利用價值，需通過腎臟處理排出。BUN、UA、SCr 的濃度很大程度上取決于腎的排泄功能，因此以上三個指標(biāo)是判斷腎功能的重要指標(biāo)。中下段輸尿管結(jié)石患者因輸尿管受結(jié)石影響形成阻塞，迫使BUN、UA、SCr 留在體內(nèi)無法有效排除，患者血清BUN、UA、SCr 水平異常升高。在接受手術(shù)治療后，輸尿管中下段結(jié)石得以清除，輸尿管不受其阻塞，BUN、UA、SCr可以有效排除，從而降低其血清水平，改善患者的腎功能。體外沖擊波會造成組織損傷，如腎小球、腎小球管的破壞，輸尿管狹窄等，反復(fù)進(jìn)行體外沖擊波碎石還有可能導(dǎo)致腎功能下降，甚至腎臟萎縮衰竭［9］。相較于體外沖擊波碎石術(shù)，鈥激光碎石術(shù)排凈結(jié)石的效果更為理想，且在碎石過程中不會對周圍組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，降低了對周圍組織的損傷，從而達(dá)到保護(hù)周圍組織的效果。此外，相較于體外沖擊波碎石術(shù)治療其沖擊力較大，可能使結(jié)石位置上移回沖至腎內(nèi)，可能對腎造成一定的損傷。而鈥激光碎石術(shù)沖擊力較小，碎石過程中結(jié)石移動范圍較小，從而避免結(jié)石回沖至腎內(nèi)的可能，減少了對腎臟的損傷，可有效保護(hù)腎功能。

研究結(jié)果還顯示，治療中下段輸尿管結(jié)石，較于采用體外沖擊波碎石術(shù)，采用輸尿管硬鏡鈥激光術(shù)其結(jié)石復(fù)發(fā)率更低，在羅家宇［10］的研究中，其通過對比采用2種不同的手術(shù)方式治療中下段輸尿管結(jié)石的效果，研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式為輸尿管硬鏡鈥激光術(shù)的患者，其復(fù)發(fā)率（2.85%）低于治療方式為體外沖擊波碎石術(shù)的患者（20.00%）；進(jìn)一步表明該方法可有效降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療更為有效。體外沖擊波碎石術(shù)是通過一系列物理反應(yīng)，擊碎結(jié)石，達(dá)到治療的目的，治療方法簡單、費(fèi)用低，但較難定位結(jié)石位置，結(jié)石的大小嚴(yán)重影響治療效果，治療效果不佳時需多次治療，加重患者痛苦。輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)可以通過輸尿管鏡直接碎石，不會對組織造成創(chuàng)傷［11］。將鈥激光光纖引入輸尿管硬鏡，通過鏡頭對結(jié)石位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，發(fā)射激光后數(shù)秒后結(jié)石就會被擊碎并通過尿道排出。鈥激光是一種可以隨意彎曲的激光纖，可在輸尿管硬鏡的引導(dǎo)下經(jīng)過尿道、輸尿管，沿著尿路直接對準(zhǔn)結(jié)石，將其擊碎。結(jié)石經(jīng)光纖的能量擊碎后，成粉末狀，有利于結(jié)石排出。體外沖擊波碎石術(shù)治療可能需要反復(fù)多次進(jìn)行，等待排石過程長，治療過程中患者反復(fù)腎絞痛，增加了患者的痛苦。相較于此，采用輸尿管硬鏡鈥激光術(shù)治療可一次將結(jié)石擊碎，并有效排除，可有效減輕患者痛苦。所以采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療患者疼痛程度更低。

綜上所述，采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療中下段輸尿管結(jié)石患者，可有效保護(hù)患者的腎功能，減輕患者痛苦，并發(fā)癥少，患者痛苦少，且結(jié)石清理徹底，較少復(fù)發(fā)。