胎兒窘迫不同分娩方式圍生期相關影響因素及結(jié)局的研究*

潘怡霞,王 健,王保旭,衛(wèi) 嬋,李春芳,田改彥,白桂芹,王慰敏△

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710061；2.陜西省咸陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 712000；3.陜西省西安市長安區(qū)婦幼保健計劃生育服務中心 710100)

胎兒窘迫在指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀，發(fā)生率為2.7%～38.5%[1]。急性胎兒窘迫需要果斷處理，立即改善胎兒缺氧狀態(tài)；慢性胎兒窘迫則需根據(jù)孕周、胎兒缺氧程度及胎兒成熟度等綜合判斷，采取相應的處理方案。針對胎兒窘迫采取合理的、及時的、個體化的應對措施，選擇恰當?shù)姆置浞绞?，對于保障胎兒或新生兒安全至關重要。本研究對影響胎兒窘迫分娩方式的產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后因素及產(chǎn)婦、新生兒預后情況展開調(diào)查，探討影響胎兒窘迫分娩方式的因素及其轉(zhuǎn)歸情況，以期為胎兒窘迫的臨床處理提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日至2018年5月31日在西安交通大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科診斷為“胎兒窘迫”并終止妊娠的948例孕婦作為研究對象。根據(jù)《婦產(chǎn)科學》(第9版)“胎兒窘迫”章節(jié)診斷標準[1]，納入標準：(1)在待產(chǎn)或者臨產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎心異常，根據(jù)2009年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(ACOG)指南胎心監(jiān)護標準[2]及2015年《電子胎心監(jiān)護應用專家共識》[3]劃分為第二類及第三類的孕婦；(2)分娩過程中出現(xiàn)羊水胎糞污染，根據(jù)《婦產(chǎn)科學》(第9版)[1]規(guī)定劃分為羊水胎糞污染Ⅱ度或者Ⅲ度的患者；(3)胎動異常的患者；(4)胎兒生物物理評分≤4分的患者；(5)胎兒多普勒超聲血流異常的患者。排除標準：(1)母體血氧含量下降導致的胎兒缺氧，包括母體合并有妊娠期高血壓疾病、糖尿病、心臟病等；(2)胎盤異常如胎盤早剝、前置胎盤等導致的胎兒缺氧；(3)陰道助產(chǎn)病例。所有研究對象根據(jù)分娩方式分為引產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組[中轉(zhuǎn)剖組，332例(35.02%)]、引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩組[陰道分娩組，283例(29.85%)]和直接剖宮產(chǎn)組[直接剖組，333例(35.13%)]。3組中位年齡分別為31、31和30歲，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)西安交通大學倫理審查委員會批準。

1.2 方法

收集與3組孕婦分娩方式選擇相關的臨床數(shù)據(jù)和資料，包括產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后及新生兒的數(shù)據(jù)和資料。產(chǎn)前數(shù)據(jù)包括孕周、產(chǎn)次、胎兒B超結(jié)果(胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長、羊水指數(shù)、S/D比值)。產(chǎn)時數(shù)據(jù)包括胎盤(胎盤異常包括球拍狀胎盤、胎盤殘留、胎膜不全等)、臍帶(臍帶異常包括臍帶繞頸、臍帶繞肢體、臍帶長度異常、臍帶扭轉(zhuǎn)等)、羊水情況。產(chǎn)后數(shù)據(jù)和資料包括產(chǎn)婦住院時間、是否轉(zhuǎn)科等。新生兒數(shù)據(jù)和資料包括新生兒出生體重、1-5-10 min Apgar評分。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用軟件Epidata3.1進行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗所有計量資料均不符合正態(tài)分布，故用M(Q1,Q3)表示其集中和離散趨勢，組間比較采用多個獨立樣本比較的秩和檢驗(Kruskal-wallisH)，對多組間比較有差異的數(shù)據(jù)采用Nemenyi法進一步進行兩兩比較。計數(shù)資料用率或構成比[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，并對多組間比較有差異的數(shù)據(jù)進一步采用χ2檢驗進行兩兩比較。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)前數(shù)據(jù)比較

中轉(zhuǎn)剖組、陰道分娩組及直接剖組產(chǎn)前數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組間產(chǎn)前數(shù)據(jù)的比較[M(Q1,Q3)]

對差異有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)進行兩兩比較(α′=0.017)，結(jié)果所示：中轉(zhuǎn)剖組與陰道分娩組間分娩孕周、產(chǎn)次、胎兒腹圍及S/D值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中轉(zhuǎn)剖組與直接剖組各項數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；陰道分娩組的孕周大于直接剖組(P<0.05)，見表2。

表2 產(chǎn)前數(shù)據(jù)兩組間比較

2.2 產(chǎn)時數(shù)據(jù)比較

對胎兒窘迫不同分娩方式的產(chǎn)時數(shù)據(jù)進行比較，3組間的胎盤和羊水情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，臍帶情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3、4。

表3 產(chǎn)時胎盤、臍帶和羊水情況比較

表4 產(chǎn)時胎盤、羊水情況的兩兩比較

2.3 產(chǎn)后及新生兒資料比較

3組間新生兒的1-5-10 min Apgar評分、新生兒體重、是否轉(zhuǎn)科及出院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。對差異有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)進行兩兩比較，中轉(zhuǎn)剖組和直接剖組新生兒體重比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；直接剖組和陰道分娩組只有5 min Apgar評分和出院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而中轉(zhuǎn)剖組和陰道分娩組新生兒1-5-10 min Apgar評分、新生兒體重、產(chǎn)婦出院時間、是否轉(zhuǎn)科比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表5 新生兒、產(chǎn)后資料比較

表6 新生兒、產(chǎn)后資料的兩兩比較

對3組新生兒1 min Apgar評分進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。對3組間新生兒1 min Apgar評分進行兩兩比較，中轉(zhuǎn)剖組與陰道分娩組、直接剖組與陰道分娩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

表7 3組間新生兒1 min Apgar評分比較(n)

3 討 論

胎兒窘迫的病因包括母體因素、胎兒因素和母胎交換障礙3個方面[4-6]。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，多因臍帶異常、胎盤早剝、宮縮過強、產(chǎn)程延長及休克等引起；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，多因妊娠期高血壓疾病、慢性腎炎、糖尿病等引起，但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫[1]。急性胎兒窘迫是產(chǎn)科急癥，如臨床診斷不及時或處理不當，則很有可能發(fā)生胎兒窒息甚至危及胎兒生命[7]。針對胎兒窘迫選擇恰當?shù)姆置浞绞?，對于保障胎兒或新生兒安全至關重要。

本研究顯示胎兒窘迫孕婦直接剖宮產(chǎn)率為35.13%，引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為35.02%，引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩率為29.85%，總體剖宮產(chǎn)率為70.15%，提示剖宮產(chǎn)是處理胎兒窘迫的主要分娩方式，這與羅培英等[8]報道胎兒窘迫對母嬰妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響相近。在本研究中，中轉(zhuǎn)剖組、陰道分娩組及直接剖組孕周、產(chǎn)次、胎兒雙頂徑、股骨長、腹圍、羊水指數(shù)、S/D值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩兩之間孕周相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。直接剖組孕周秩次最小，這可能是因為在待產(chǎn)中出現(xiàn)胎兒窘迫需盡快終止妊娠時，相對孕周小的患者宮頸條件不成熟、評估不能短時間經(jīng)陰道分娩的可能性更大，故而通常會選擇直接剖宮產(chǎn)終止妊娠。經(jīng)陰道分娩組與中轉(zhuǎn)剖組相比，中轉(zhuǎn)剖組的孕周更大，這可能與孕周增加時胎兒體重增大[9-10]、不易與母體骨盆相稱有關。近年來國內(nèi)文獻也有報道，陰道試產(chǎn)失敗與孕周及胎兒體重相關[11-12]。同時中轉(zhuǎn)剖組胎兒腹圍大于陰道分娩組，這也與末次超聲胎兒腹圍測量值增大和胎兒體重增加密切相關[9-10]。另外，隨著孕周的增加，胎盤功能減退、羊水量減少和胎兒耐受力下降，也是增加引產(chǎn)后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的影響因素[13-14]，這一結(jié)果也符合臨床實踐。

對不同分娩方式的新生兒情況對比可見，中轉(zhuǎn)剖組和陰道分娩組的新生兒1-5-10 min Apgar評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的新生兒1 min Apgar評分的輕度窒息率(>3～7分)明顯低于陰道分娩組。直接剖組和陰道分娩組新生兒1-5 min Apgar評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中直接剖組的新生兒1 min Apgar評分的輕度窒息率(>3～7分)明顯低于陰道分娩組。該結(jié)果與林亞等[15]報道相近,提示對于經(jīng)評估不能自然分娩的孕婦,應及時進行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,有助于降低新生兒窒息發(fā)生率。因此，胎兒窘迫孕婦分娩前及分娩過程中必須加強胎兒監(jiān)護和產(chǎn)程觀察，及時綜合評估，合理選擇剖宮產(chǎn)，可以進一步降低新生兒窒息的發(fā)生[16]。

綜上所述，重視胎兒窘迫的診斷和處理，尤其要重視產(chǎn)前胎兒情況和羊水量的充分評估，加強產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)護，才能選擇更合理的分娩方式，在保證母兒安全的前提下降低剖宮產(chǎn)率。