擇期和急診腹腔鏡手術治療急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者的臨床療效

余忠橋，金俊，張嵬

（1.九江市中醫(yī)醫(yī)院急診外科，江西 九江 332000；2.九江市中醫(yī)醫(yī)院外5科，江西 九江 332000；3.九江市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，江西 九江 332000）

急性膽囊炎是一種因膽囊管阻塞或感染導致的急性炎癥疾?。荒懩医Y(jié)石是臨床常見膽囊疾病，屬于發(fā)病率較高的結(jié)石類型，結(jié)石主要成分包括膽固醇或以膽固醇主為的混合性結(jié)石。急性膽囊炎患者常伴發(fā)膽囊結(jié)石，當患者急性發(fā)作時，常表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、腹痛等，嚴重影響患者的消化功能。急性膽囊炎膽囊結(jié)石病因受多種因素影響，病癥較復雜，病灶炎性分泌物大量滲出，干擾了觀察視野，其診斷和治療難度高于常規(guī)膽囊結(jié)石。隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)技術日趨完善，腹腔鏡手術作為治療急性膽囊炎膽囊結(jié)石的主要手段，已廣泛應用于臨床[1]。但是，受炎癥和組織水腫癥狀的影響，手術難度增加，若處理不當，手術風險增加，使患者中轉(zhuǎn)開腹率上升[2]。因此，選擇合適的手術時機具有重要意義。基于此，本研究旨在探討擇期和急診腹腔鏡手術治療急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年1月九江市中醫(yī)醫(yī)院收治98例急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為參照組和研究組，各49例。參照組男26例，女23例；平均（54.82±1.67）歲；平均體重指數(shù)（23.3±6.9）kg/m2。研究組男24 例，女25 例；平均（56.16±1.53）歲；平均體重指數(shù)（24.3±7.1）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：根據(jù)B 超、多排螺旋CT 和實驗室檢查項目判斷，符合急性膽囊炎膽囊結(jié)石的診斷標準[3]；患者均出現(xiàn)持續(xù)性腹痛劇烈癥狀，疼痛時間＞2 h；符合腹腔鏡手術適應證；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：發(fā)病時間過長（＞72 h）；膽囊癌前病變；既往上腹部手術史；合并嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙；凝血功能障礙者；經(jīng)麻醉風險評分Ⅱ級以上者；精神障礙，溝通正常。

1.2 方法 參照組采用擇期腹腔鏡手術治療?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑給予抗生素治療，待炎癥反應得到控制、腹痛程度減輕后，再行實施腹腔鏡手術。手術操作如下：視患者情況選擇合適的麻醉方式，并指導患者取頭高腳低的仰臥位，依照“四孔法”實施手術。從患者臍部做切口建立二氧化碳氣腹，腹壓保持在10～16 mmHg，于患者腋前線與右肋弓下交界、鎖骨中線、右肋弓交界處做手術操作切口，同時依次置入手術器械。仔細觀察患者的腹腔情況，掃描膽囊周邊，保障膽囊三角區(qū)能夠完整顯示，患者膽囊壺腹部可分離，在清楚地視野范圍內(nèi)實施膽囊切除術。術中需結(jié)合患者實際狀況評估中轉(zhuǎn)開腹手術可能性。

研究組采取急診腹腔鏡手術治療?；颊呷朐汉笮谐Ｒ?guī)術前檢查，遵醫(yī)囑給予藥物抗感染治療，待充分準備后施行手術。手術操作步驟同參照組。術后兩組患者均進行抗感染治療。

1.3 觀察指標 比較兩組手術情況，手術情況指標包括住院時間、術中出血量、手術時間、中轉(zhuǎn)開腹率。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、肺部感染、傷口感染、腹腔感染、出血。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術情況比較 研究組住院時間及手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，中轉(zhuǎn)開腹率低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.24%，略低于參照組的18.37%，但差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

急性膽囊炎是臨床急診常見疾病，致病因素較多，大部分患者由膽囊管堵塞造成膽汁淤積引起發(fā)炎，并存在膽囊結(jié)石嵌頓情況[4]。因保守治療效果欠佳，目前臨床主要以手術治療為主[5]。而傳統(tǒng)手術方式，多以開腹手術治療為主要手段，雖然能達到治療目的，但創(chuàng)傷性較大，患者疼痛感劇烈，不良反應發(fā)生率增加，影響患者術后康復進程。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術逐漸廣泛應用于臨床。雖然腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、患者恢復速度較快，但考慮到該病癥起病急、感染重的特點，手術時機的選擇尤為重要[6]。有臨床報道[7]顯示，受炎癥影響，急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者會出現(xiàn)膽囊充血，膽囊與周邊組織粘連緊密，導致膽囊三角區(qū)無法充分暴露，手術難度增加，故應選擇擇期手術。而有臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)，雖然在急性期內(nèi)患者存在膽囊充血和粘連癥狀，但膽囊周邊組織不緊密，可被分離，手術視野較清晰。另外，由于急性期內(nèi)膽囊黏膜下水腫，剝離難度明顯降低。而擇期手術受炎癥持續(xù)影響，患者膽囊表層被大量纖維蛋白所包覆，使組織更易粘連并造成瘢痕組織，手術難度增加，故應立即手術治療[9]。

目前，關于治療急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者兩種手術方案的選擇，臨床仍存在一定爭議。根據(jù)患者臨床癥狀，結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗分析總結(jié)認為，選擇急診腹腔鏡手術治療的患者具有以下特點：①發(fā)病時臨床癥狀突出，痛感強烈，常規(guī)方式處理后癥狀仍未緩解，影像學檢查確定患者膽囊存在水腫和膽囊管頸部結(jié)石嵌頓情況。②患者右上腹部位壓痛感明顯，且伴有肌肉緊張及反射性疼痛。③入院時患者已有黃疸癥狀、持續(xù)發(fā)熱，白細胞水平＞18×109/L，中性粒細胞＞90%[10]。④經(jīng)檢查，患者有膽總管結(jié)石和擴張情況。對有上述指征的患者，經(jīng)評估是否存在可承受手術風險后，立即實施手術。此外，術中需對患者情況實時評估，明確是否需中轉(zhuǎn)開腹手術治療。若術中發(fā)現(xiàn)患者手術視野模糊且膽囊組織分離難度較大，頸部結(jié)石嵌頓嚴重，為保障治療效果，需立即進行中轉(zhuǎn)開腹手術[11]。

急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者手術時機的選擇非常關鍵，病發(fā)時間的長短會影響治療難度。手術時機的選擇，不應只考慮患者的病發(fā)時間，還需結(jié)合膽囊病變程度[12-13]。臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)，部分患者雖發(fā)病時間較長，但疾病對身體的破壞性較弱。而部分患者雖發(fā)病時間較短，但病情發(fā)展迅猛，較為嚴重，對身體破壞性較強。因此，手術時機的選擇需結(jié)合患者膽囊病變程度綜合評估后確定。為保障手術療效，術中需點注意以下事項：①術前需全面評估患者的基本情況。利用影像學技術充分了解并掌握患者的病癥進展。②術中需準確評估患者腹腔內(nèi)情況，仔細判斷病灶部位組織粘連及水腫程度，避免術中對其他臨近組織器官造成損傷，影響患者術后康復。③術后給予抗生素抗感染治療，以有效降低術后感染風險[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組住院時間、術中出血量、手術時間、中轉(zhuǎn)開腹率均顯著優(yōu)于參照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率略低于參照組，但差異無統(tǒng)計學意義。說明急診腹腔鏡手術治療急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者，能縮短手術時間及患者住院時間，減少術中出血量，降低中轉(zhuǎn)開腹率，且不會增加并發(fā)癥，對促進患者術后康復有重要意義，與羅程等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述，擇期和急診腹腔鏡手術均可作為急性膽囊炎膽囊結(jié)石患者的治療方案，安全性均較高。但病情允許的情況下，可優(yōu)先選擇急診腹腔鏡手術，能縮短手術時間及患者住院時間，減少術中出血量，降低中轉(zhuǎn)開腹率，治療效果優(yōu)于擇期腹腔鏡手術。但手術時機的選擇還需綜合考慮多方面因素決定。