改善年輕女性陰道微生態(tài)從而促進LSIL/CINI消退的臨床分析

林蘭，游鵬程，汪敏華，黃燁，吳冬梅

宮頸癌是目前嚴重威脅全球婦女健康的疾病之一，我國是宮頸癌高發(fā)國，因此宮頸癌防治已成為我國重大公共衛(wèi)生問題。研究表明宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(sqyamous intraepithelial lesion，SIL)是與宮頸癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，曾被稱為宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)，高危型HPV(HR-HPV)持續(xù)感染是促進CIN及宮頸癌發(fā)生的主要原因。大量文獻報道57%～60%的低度鱗狀上皮內(nèi)病變/子宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(low-grade squamous intraepithelial lesion/cervical intraepithelial neoplasia 1,LSIL/CINI)可自行消退[1]，故許多學者認為可以觀察、不需要治療，但如果不加以干預，會有近10%患者進展為高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL),5%發(fā)展為宮頸癌[2-3]，同時近年來宮頸病變呈年輕化趨勢，許多LSIL患者有生育要求，存在對宮頸疾病及HPV感染對生育、胎兒影響的擔憂，使LSIL成為臨床醫(yī)生的兩難選擇。因此，尋求某種藥物促進HPV轉(zhuǎn)陰、LSIL消退一直是臨床研究的熱點。近年來陰道微生態(tài)失衡與HPV持續(xù)感染以及宮頸病變進展的關(guān)系受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。本文對LSIL/CINI年輕患者采用乳桿菌治療的臨床價值進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月在福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院就診首次檢查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道鏡活檢組織病理學為LSIL/CINI的261例年輕女性，所有患者均無外陰瘙癢、白帶異味等陰道炎表現(xiàn)，均行白帶常規(guī)+細菌性陰道炎(bacterial vaginosis,BV)檢查，排除外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎、細菌性陰道病等各種陰道炎，隨機數(shù)字表法分為用藥組125例和觀察組136例。用藥組平均年齡(24.84±2.82)歲，觀察組平均年齡(24.79±2.75)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者陰道情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組患者處理前陰道情況比較[例(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 用藥方法 用藥組于每個月月經(jīng)干凈第3天開始，陰道自行塞乳桿菌活菌膠囊(商品名：定君生)，每晚1粒，上藥10 d，連用3個月；觀察組不予任何治療，兩組患者均普及HPV感染及宮頸病變知識，減輕患者心理負擔，鼓勵患者經(jīng)常鍛煉身體，增強免疫力。

1.2.2 隨訪方法 隨訪1年，每6個月回院復查包括婦科檢查、HPV+TCT聯(lián)合篩查。隨訪中若TCT未見異常且HPV陰性，則予退出隨訪，進入常規(guī)檢查人群；若TCT≥不能明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)或HR-HPV(+)則行陰道鏡檢查及宮頸活檢病理明確診斷：如果病理結(jié)果≥高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)/CINII～III則終止隨訪并進行治療；如果結(jié)果病理結(jié)果≤LSIL/CINI，則繼續(xù)隨訪，按原先分組情況繼續(xù)用藥3個月或觀察。

宮頸病變轉(zhuǎn)歸判斷標準：TCT正常且HPV陰性以及宮頸活檢后病理診斷

1.2.3 陰道微生態(tài)評估 月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)且取樣前2 d無性生活、陰道用藥及沖洗。窺陰器充分暴露陰道后，用2根無菌長棉簽在患者陰道側(cè)壁上1/3處旋轉(zhuǎn)2～3次沾上分泌物，立即送檢，采用bPR-2014A陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒(江蘇碩世生物科技股份有限公司)進行陰道微生態(tài)評估。研究對象在用藥后6個月、12個月隨訪時各組均取陰道分泌物行陰道微生態(tài)評價。評價指標包括：菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌評估、Nugent評分和pH值，在10×100倍油鏡下觀察菌群密集度，根據(jù)每個視野平均的細菌數(shù)評定為+～++++，視野平均細菌數(shù)1～9個為+，10～99個為++，100個以上或細菌滿視野為+++，細菌聚集成團或密集覆蓋粘膜上皮為++++；菌群多樣性：觀察可以辨識的細菌菌數(shù)數(shù)目劃分為+～++++，可以辨別1～3種細菌以+表示，4～6種細菌以++表示，7～10種細菌以+++表示，11種以上細菌以++++表示；優(yōu)勢菌定義為鏡下所見最多微生物；Nugent評分：以半定量評估法對乳桿菌、加德納菌以及普雷沃菌、動彎桿菌評分，BV>7分、BV中介4～6分、正常0～3分；pH值 正常范圍：3.8～4.6。

微生態(tài)診斷標準：① 菌群密集度：正常的菌群密集度是++/+++;② 菌群多樣性：正常的菌群多樣性是++/+++;③ 選定乳酸桿菌正常菌群，BV評定標準為線索細胞(+)，其他病原體包括需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis,AV)評定為菌群失調(diào)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析。χ2檢驗或確切概率法比較組間構(gòu)成比、率，均值比較采用MannWhitney檢驗。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組LSIL/CINI消退率比較

經(jīng)χ2檢驗分析比較，隨訪6個月時用藥組消退率29.6%，明顯高于觀察組20.6%(P<0.001)，而持續(xù)率67.2%，進展率3.2%，均低于觀察組(P<0.001)；隨訪12個月時261例LSIL/CINI患者137例消退，102例病變持續(xù)，22例進展，用藥組消退率58.1%，明顯高于觀察組47.8%(P<0.001)，而持續(xù)率35.5%，進展率6.4%，均低于觀察組(P<0.001)，詳見表2。

表2 兩組隨訪LSIL/CINI消退率比較[例(%)]

2.2 消退組與持續(xù)組、進展組陰道微生態(tài)比較

消退組陰道正常菌群構(gòu)成比例大于持續(xù)組、進展組(P<0.001)；消退組菌群密集度、多樣性及Nugent評分為正常的占比分別為91.98%、93.43%及59.85%高于其它兩組(P<0.001)；3組pH值構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 陰道微生態(tài)情況隨訪1年消退組、持續(xù)組與進展組的比較[例(%)]

3 討論

3.1 LSIL/CINI消退的影響因素

研究認為LSIL/CINI是HPV感染后宮頸鱗狀上皮發(fā)生的一種形態(tài)學改變，組織學上呈鱗狀上皮基底及副基底樣細胞增生，細胞核極性輕度紊亂，有輕度異型性，局限于上皮下1/3，其結(jié)局有消退、持續(xù)和進展。許多研究表明影響LSIL消退的因素有HPV因素和宿主因素：SIL通常好發(fā)于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，其發(fā)病被認為與HPV持續(xù)感染有關(guān),同時病毒載量、HPV L1是否表達、E6/E7 mRNA是否陽性、病毒DNA甲基化水平、SIRT1表達、Proex C及MCM2的表達與否均與LSIL進展密切相關(guān)[4-5]；LSIL的發(fā)生發(fā)展也受宿主免疫狀態(tài)的影響，特別是陰道微生態(tài)的改變與HPV感染、LSIL消退高度相關(guān)。

3.2 陰道微生態(tài)與LSIL/CINI的關(guān)系

陰道微生態(tài)包括宿主陰道解剖、內(nèi)分泌、陰道微生物菌落及陰道局部免疫在內(nèi)的生態(tài)系統(tǒng)。機體的陰道pH值、雌激素水平、陰道乳酸桿菌數(shù)量以及陰道局部免疫系統(tǒng)在維持陰道微生態(tài)平衡中起重要作用。許多研究表明陰道微生物菌落與HPV感染、宮頸病變進展有關(guān)：Liang Y等[6]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)細菌性陰道病、沙眼衣原體、解脲脲原體與HPV感染呈正相關(guān)，研究認為細菌性陰道病能加重陰道炎癥反應，導致組織損傷，可增加HPV致癌潛能，因此認為陰道微生態(tài)與HPV持續(xù)感染及SIL的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。宋建東等[7]研究不同級別宮頸病變患者陰道微生態(tài)及細胞因子時發(fā)現(xiàn)HSIL組及宮頸癌組陰道IgG含量、氨試驗陽性、菌失調(diào)、革蘭陽性桿菌陽性、線索細胞陽性、白細胞酯酶及凝固酶陽性率均明顯高于LSIL組及正常宮頸組織組，表明陰道微生態(tài)失衡是宮頸病變進展的危險因素。本研究隨訪LSIL/CINI患者消退情況，261例患者在第12個月時有137例消退，消退組與持續(xù)組、進展組相比，菌群密集度、多樣性及Nugent評分為正常的占比均高于其它兩組(P<0.001)，說明陰道微生態(tài)的平衡有助于LSIL/CINI病變消退。

3.3 乳桿菌調(diào)整陰道微生態(tài)平衡的機制和功效

陰道用乳桿菌系用德氏乳桿菌培養(yǎng)后收集菌體、冷凍的活菌粉，是目前國內(nèi)唯一批準可用于改善陰道微生態(tài)的制品。乳桿菌主要通過以下機制來維持陰道生態(tài)平衡:乳桿菌可分解陰道黏膜上皮細胞中的糖原從而產(chǎn)生乳酸、乙酸等酸性物質(zhì)，保持陰道酸性環(huán)境，乳桿菌的數(shù)量與陰道pH值呈反比；外源性乳桿菌能粘附在陰道上皮層，形成空間占位性保護作用，從而阻止其他病原微生物的入侵;乳桿菌能產(chǎn)生H2O2、乳酸菌及多種抑菌物質(zhì)，對陰道病原微生物有殺滅作用；國內(nèi)外大量試驗證實乳桿菌對機體非特異性免疫有調(diào)節(jié)作用[8]；乳桿菌通過大量消耗陰道上皮細胞分泌的糖原，使其他細菌無法獲得足夠的營養(yǎng)，從而限制病原體的大量繁殖。大量臨床實踐表明采用抗生素聯(lián)合乳桿菌治療細菌性陰道病、念珠菌性陰道炎痊愈率、有效率明顯高于單用抗生素，通過乳桿菌調(diào)整陰道微生態(tài)使復發(fā)率明顯降低，且不良反應輕微，均為一過性[9-12]，鑒于乳桿菌的安全性和有效性，學者普遍認為乳桿菌維持陰道微生態(tài)對早產(chǎn)、胎膜早破和產(chǎn)褥病等不良妊娠結(jié)局有良好的預防作用[13-14]。

綜上所述，陰道微生態(tài)失衡是HPV持續(xù)感染、宮頸病變進展的危險因素，乳桿菌可改善陰道微環(huán)境，因此理論上可加速HPV清除及CIN的逆轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果支持上述說法，LSIL/CINI患者隨訪6個月、12個月時用藥組消退率為29.6%和58.1%，明顯高于觀察組，這個結(jié)論與沙靜等[15]的研究結(jié)果一致：CINI患者使用干擾素聯(lián)合陰道乳桿菌，隨訪2年后發(fā)現(xiàn)CINI消退率88.8%，HR-HPV消退率92.1%，明顯高于未干預組。因此，在LSIL/CINI的臨床治療中，運用乳桿菌可改善陰道微生態(tài)，加速宮頸病變消退，具有一定的推廣價值。