剖宮產(chǎn)分娩時(shí)機(jī)對(duì)瘢痕憩室發(fā)病的影響分析

謝宇，羅譽(yù)川，李晶，王潔

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(cesarean scar divertieulum，CSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率增高及診斷技術(shù)的進(jìn)步，CSD的診斷病例不斷上升。資料顯示，正常體檢人群中，既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史者CSD發(fā)生率為19.4%～88.0%；在異常子宮出血人群中CSD高達(dá)82.6%～88.0%[1]，Antila等[2]觀察401例剖宮產(chǎn)術(shù)后1年患者的資料發(fā)現(xiàn)，非經(jīng)期陰道出血CSD達(dá)20%。CSD發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與剖宮產(chǎn)切口位置、切口的縫合、是否存在感染、剖宮產(chǎn)次數(shù)等有關(guān)，切口縫合材料及切口局部異物排斥反應(yīng)等因素均影響子宮切口的愈合[3]，孕期體質(zhì)量增加≥20 kg也是CSD形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本研究旨在探討產(chǎn)程中不同時(shí)期行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩婦女在產(chǎn)后發(fā)生CSD的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2017年12月于深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的婦女，納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律產(chǎn)前檢查、首次剖宮產(chǎn)分娩、妊娠足月單胎，孕期體質(zhì)量增加≤20 kg、無妊娠合并癥及并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口縫合方式相同、副主任醫(yī)師手術(shù)操作、于產(chǎn)后2年來院行陰道三維彩色超聲檢查、病例資料完整。根據(jù)產(chǎn)程時(shí)期分為臨產(chǎn)前組102例、臨產(chǎn)后宮口開大≤4.0 cm組(臨產(chǎn)早期組)88例、宮口開大>4.0 cm組(臨產(chǎn)晚期組)62例，3組婦女的年齡、孕次、產(chǎn)次等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮肌層縫合

所有患者均采用愛惜康股份有限公司生產(chǎn)的“1”號(hào)可吸收縫線(商品名VICRYL Plus)雙層連續(xù)縫合子宮肌層[5]，即第一層連續(xù)縫合子宮內(nèi)2/3肌層，第二層連續(xù)縫合子宮外2/3肌層及漿膜層。

表1 3組婦女一般情況比較

1.3 方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的GE voluson E10彩色超聲儀器，月經(jīng)周期第6～8天經(jīng)陰道三維彩超檢查，子宮矢狀面顯示宮腔下段黏膜層不完整，肌層不連續(xù)，部分或全部缺失，可見一低回聲三角形或淚滴形等不同形狀液性暗區(qū)與宮腔相連，子宮肌層血流分布正常，診斷為CSD[6]；有CSD者測量憩室三切面徑線取平均值即為CSD大小。

表2 3組婦女CSD發(fā)生情況及CSD患者術(shù)后月經(jīng)改變情況比較

比較3組婦女CSD發(fā)生率、有CSD女性CSD大小及月經(jīng)改變(包括月經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不凈、經(jīng)間期不規(guī)則陰道出血等)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

共納入符合條件的婦女252例，有CSD形成的患者108例(42.9%)。3組婦女CSD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.590,P<0.001)。3組CSD大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.047，P=0.954);CSD患者術(shù)后月經(jīng)改變者(包括經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不凈、經(jīng)間期不規(guī)則陰道出血等)3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.041，P=0.980)，詳見表2。有月經(jīng)改變的CSD患者憩室大小5.41(5.123～5.704)mm與無月經(jīng)改變的4.55(4.076～5.015)mm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，Z=-3.071)。

3 討論

CSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口位置愈合缺陷或不良出現(xiàn)的突向子宮漿膜層的凹陷，有癥狀的患者表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、痛經(jīng)、性交出血、不孕等，嚴(yán)重者瘢痕妊娠，甚至引起子宮破裂而死亡[7-8]。學(xué)者認(rèn)為CSD的發(fā)病機(jī)制可能與子宮切口位置、子宮切口縫合方法及對(duì)合層次、多次剖宮產(chǎn)史、感染、切口部位子宮內(nèi)膜異位癥、腺肌病、子宮后位等因素有關(guān)[9-10]。

本研究顯示，臨產(chǎn)前、臨產(chǎn)早期(宮口開大≤4.0 cm)、臨產(chǎn)晚期(宮口開大>4.0 cm)行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，CSD形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨產(chǎn)早期組CSD的發(fā)生率低于臨產(chǎn)前組、臨產(chǎn)晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨產(chǎn)前組CSD的發(fā)生率低于臨產(chǎn)晚期組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明臨產(chǎn)早期組CSD發(fā)生率最低，臨產(chǎn)前組發(fā)生率次之，臨產(chǎn)晚期組CSD發(fā)生率最高。分析其原因可能為：臨產(chǎn)前行剖宮產(chǎn)者，宮口未開，子宮下段未形成或形成不充分，手術(shù)中子宮切口位置易選擇過高，其切口上緣可達(dá)宮體部，其肌層厚、短，而下緣位于子宮下段，肌層薄、長，縫合時(shí)很難按解剖結(jié)構(gòu)整齊對(duì)合，上下緣組織結(jié)構(gòu)不同，肌肉張力不同，收縮強(qiáng)度存在差異，復(fù)舊程度亦不同步，使切口上下緣難以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，由于宮口未開，術(shù)后惡露不易排出，宮腔壓力增加，易出現(xiàn)子宮切口愈合不良，形成CSD[11-13]。臨產(chǎn)早期剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮下段形成比較充分，胎先露的位置一般未深入骨盆，易選擇子宮下段切口，子宮切口局限于子宮下段，切口上下緣組織結(jié)構(gòu)和厚度相同，亦不是子宮收縮的主要部位，更易愈合[14]。Vikhareva等[15]認(rèn)為，CSD的發(fā)生率隨著產(chǎn)程的持續(xù)時(shí)間和宮頸擴(kuò)張程度而增加，規(guī)律宮縮5 h、剖宮產(chǎn)切口位置較低、接近宮頸組織學(xué)內(nèi)口是憩室形成的高危因素。隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，胎先露部逐漸下降，并在宮口開大4～6 cm后快速下降[16]，此時(shí)子宮下段拉伸過長，為了避免子宮切口的裂傷，易選擇接近子宮頸內(nèi)口處，而子宮頸內(nèi)口肌性纖維組織少，血運(yùn)較差，愈合能力較子宮峽部或體部差，易形成憩室[17]。子宮切口過低，同時(shí)易合并感染，切口愈合不良，導(dǎo)致CSD；另外由于子宮下段較窄，臨產(chǎn)后組織水腫、酥脆、易撕裂，若同時(shí)合并感染，切口不易愈合，導(dǎo)致CSD的形成[7]?？梢姴贿m宜的剖宮產(chǎn)切口位置與CSD形成密切相關(guān)。

文獻(xiàn)報(bào)道，CSD局部凹陷、肌層缺損，形成的腔室易有積血積液、并繼發(fā)感染[18]；缺損處子宮內(nèi)膜生長與宮腔其它部位內(nèi)膜不同步[12]；局部肌層缺損導(dǎo)致子宮收縮不良[19]；子宮切口局部血管增生等導(dǎo)致月經(jīng)期延長及經(jīng)間期異常 子宮出血[20]。Bij等[21]認(rèn)為，與無臨床癥狀的CSD患者相比，具有經(jīng)期延長和點(diǎn)滴出血的患者子宮下段缺損的范圍和程度更明顯。研究發(fā)現(xiàn)，CSD容積大小與月經(jīng)淋漓不盡相關(guān)[22]，蘭莉等[23]亦證明CSD容積的大小是異常子宮出血的危險(xiǎn)因素；但薛璐潔等[24]報(bào)道，CSD引起經(jīng)期延長癥狀與缺損深度無關(guān)。本研究顯示，CSD有月經(jīng)改變者憩室大小為5.41(5.123～5.704)mm，與無月經(jīng)改變者的4.55(4.076～5.015)mm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CSD平均直徑及月經(jīng)改變的發(fā)生率3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究未涉及憩室局部組織改變的情況，有待進(jìn)一步深入研究。

總之，CSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，異常子宮出血是CSD術(shù)后主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，明顯影響患者的生活質(zhì)量。臨產(chǎn)后宮口開大≤4.0 cm行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩女性，CSD形成率最低，建議剖宮產(chǎn)術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)機(jī)，盡可能減少臨產(chǎn)前、特別是臨產(chǎn)晚期行剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低CSD的發(fā)生率。CSD患者憩室大小及月經(jīng)異常情況與產(chǎn)程中不同時(shí)間行剖宮產(chǎn)術(shù)無關(guān)；CSD患者中，有月經(jīng)異常的患者比無月經(jīng)改變者憩室相對(duì)更大。