妊娠合并肺動脈高壓患者圍術(shù)期發(fā)生肺動脈高壓危象的危險因素及麻醉管理分析

胡雅姣，李淑英,韓坤

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)是產(chǎn)科最危重的妊娠合并心臟病類型，一般采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[1]。PAH患者的圍術(shù)期管理對于麻醉醫(yī)生是巨大的挑戰(zhàn)，該類患者最危險的并發(fā)癥是肺動脈高壓危象(pulmonary hypertension crisis，PHC)，其死亡率極高，一旦確診需要立即進(jìn)行搶救。因此圍術(shù)期早期識別高危人群、掌握其臨床特點(diǎn)進(jìn)行及時有效的搶救對提高PHC患者的生存非常重要。目前臨床上尚沒有準(zhǔn)確預(yù)測PHC發(fā)生的方法，且妊娠合并PAH患者發(fā)生PHC的比例較低，相關(guān)研究報道較少。故本研究擬通過回顧性分析81例妊娠合并PAH患者的一般資料、發(fā)生PHC患者的臨床表現(xiàn)、麻醉管理方式及產(chǎn)婦結(jié)局，分析圍術(shù)期發(fā)生PHC的危險因素和麻醉管理要點(diǎn)，為該類患者制定最優(yōu)化的圍術(shù)期麻醉管理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：回顧性分析2015年1月至2020年12月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的妊娠合并PAH患者的臨床資料，根據(jù)其圍術(shù)期是否發(fā)生PHC分為PHC組和非PHC組。查閱患者的病程記錄、輔助檢查結(jié)果和麻醉記錄，分析患者的一般資料和圍術(shù)期臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合2015年8月歐洲心臟病學(xué)會/歐洲呼吸病學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《肺動脈高壓診斷與治療指南》中有關(guān)PAH的定義標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動圖診斷靜息狀態(tài)下患者肺動脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure，PASP)≥36 mmHg[2]。圍術(shù)期發(fā)生一次或多次PHC危象，診斷符合2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在《妊娠合并心臟病的診治專家共識》中對PHC的定義，為在PAH的基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升高、右心排出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺動脈壓增高和心排出量降低的臨床危象狀態(tài)[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：PAH診斷不明確者；符合妊娠合并PAH診斷，經(jīng)陰道分娩患者；病歷資料不完善患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組/中華心血管病雜志編輯委員會發(fā)布的《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》中的分類標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)超聲心動圖測定的PASP將PAH分為輕度：PASP=36～50 mmHg，中度：PASP=51～69 mmHg，重度：PASP≥70 mmHg[3]。心功能分級采用紐約心臟病協(xié)會(NYHA)的分級標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)患者對一般體力活動的耐受情況將心功能分為4級，Ⅰ級：一般體力活動不受限制；Ⅱ級：一般體力活動略受限制；Ⅲ級：一般體力活動顯著受限；Ⅳ級：做任何輕微活動時均感不適，休息時仍有心慌、氣急等心衰表現(xiàn)[4]。

1.2.2 臨床資料收集方法 在電子病案系統(tǒng)以關(guān)鍵詞“出院診斷=肺動脈高壓”和“科室=產(chǎn)科”查詢所有符合患者的住院號，根據(jù)住院號進(jìn)入患者電子病歷，查閱患者病程記錄、輔助檢查結(jié)果和麻醉記錄單。采用研究者自制的患者信息收集表，由雙人查對并將臨床病歷資料錄入電腦。一般資料包括:患者年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前生命體征、心功能分級、孕周、孕次、術(shù)前住院日以及PAH的病因、PAH分級、麻醉方式。圍術(shù)期發(fā)生PHC的臨床資料包括:患者年齡、孕周、心臟病類型、麻醉方式以及PHC發(fā)生的時間、臨床表現(xiàn)、處理方法及產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)歸等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

共納入妊娠合并PAH患者81例，其中PHC組11例，非PHC組70例。兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前收縮壓(SBP)、術(shù)前舒張壓(DBP)、術(shù)前心率(HR)、孕周、PAH病因以及麻醉方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與非PHC組相比，PHC組患者的術(shù)前SpO2更低、心功能分級更高、懷孕次數(shù)更多、肺動脈壓分級為重度者比例更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 多因素回歸分析

將兩組患者一般資料有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者術(shù)前SpO2更低、心功能分級更高是患者發(fā)生PHC的獨(dú)立危險因素。詳見表2。

表2 圍術(shù)期發(fā)生PHC危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 發(fā)生PHC的 11例患者相關(guān)資料

11例發(fā)生PHC的患者中行全麻患者5例，行椎管內(nèi)麻醉患者6例。圍術(shù)期發(fā)生PHC的時間點(diǎn)主要集中在麻醉起效后、取胎后、全麻拔管后及術(shù)后2 d內(nèi)，其中6例都發(fā)生在取胎后。發(fā)生PHC的主要表現(xiàn)為SpO2下降、血壓降低、心率增快或減慢、嚴(yán)重者發(fā)展為惡性心律失常、急性右心衰、肺水腫甚至死亡。其中1例全麻患者分別在取胎后和術(shù)后第2天發(fā)生兩次PHC，表現(xiàn)均為SpO2降低。該例患者在手術(shù)結(jié)束后即拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后兩天發(fā)生心衰，重新行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)呼吸治療，最終搶救無效死亡。主要治療措施包括強(qiáng)心、利尿、抗心律失常、升血壓、升心率、呼吸支持治療、擴(kuò)張肺動脈降低肺動脈壓治療等。詳見下頁表3。

表3 發(fā)生PHC的11例患者一般情況、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸等相關(guān)資料

3 討論

PAH患者圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是PHC，圍術(shù)期管理的目標(biāo)是要盡量避免PHC的發(fā)生和進(jìn)行積極有效的搶救。在我們的研究中，妊娠合并PAH患者圍術(shù)期PHC的發(fā)生率約為13.58%(11/81)，發(fā)生PHC的患者中死亡率約為18.2%(2/11)。妊娠合并PAH患者隨著肺血管阻力逐漸增大、右心后負(fù)荷不斷加重，使已受損的心、肺功能和血流動力學(xué)狀態(tài)不斷惡化，圍手術(shù)期任何導(dǎo)致患者肺血管阻力短時間內(nèi)急劇升高的因素都能誘發(fā)PHC，從而造成肺動脈壓力接近或超過主動脈壓力，最終發(fā)展為右心功能急性衰竭并危及生命[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相對于非PHC組患者，PHC組患者術(shù)前SpO2更低、心功能分級更高、懷孕次數(shù)更多、肺動脈壓分級為重度者比例更大。有研究報道既往妊娠史和PAH嚴(yán)重程度均與孕產(chǎn)婦不良結(jié)局相關(guān)[6]，這也與我們的研究結(jié)果一致。部分患者在第2、3次妊娠時才被診斷為PAH，這與PAH的疾病進(jìn)程有關(guān)。妊娠期的某些生理變化與PAH的發(fā)病之間存在著一定聯(lián)系，如循環(huán)血量增加、高凝狀態(tài)、循環(huán)中血管源性生長因子表達(dá)增加等，多重因素致使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂加劇血管收縮，大量細(xì)胞增殖促使肺血管重塑血管重建，導(dǎo)致肺動脈狹窄甚至閉塞，多次妊娠會加劇這些變化。同時，隨著肺動脈壓力的增高，肺血管阻力也不斷增高，過重的后負(fù)荷使得右心室肥大和擴(kuò)張，最終導(dǎo)致右心衰竭和造成孕產(chǎn)婦不良的妊娠結(jié)局。多因素分析顯示患者術(shù)前SpO2低和心功能分級高是患者發(fā)生PHC的獨(dú)立危險因素，該結(jié)論與張春雷等[7]在北京安貞醫(yī)院進(jìn)行的回顧性分析結(jié)果部分一致。心功能分級反映患者心臟病的嚴(yán)重程度，術(shù)前心功能分級越高，胸悶氣緊、心累、氣促甚至咳血等癥狀越嚴(yán)重，患者的右心狀態(tài)越差，更容易失代償從而誘發(fā)PHC。術(shù)前SpO2與右心功能和肺動脈壓力相關(guān)，合并先天性心臟病等存在右向左分流的患者，肺動脈阻力增高導(dǎo)致右向左分流增加，左心氧合血被右心的未氧合靜脈血混合稀釋，SpO2下降；原發(fā)性PAH等沒有右向左分流的患者，右心排血量下降，肺血流減少，肺通氣/血流比例失衡也會表現(xiàn)為SpO2下降[8]。因此，對于術(shù)前心功能分級較高、術(shù)前SpO2較差的患者需要高度警惕圍術(shù)期發(fā)生PHC的可能。

PHC組的11例患者，圍術(shù)期發(fā)生PHC的時間點(diǎn)主要集中在麻醉起效后、取胎后、全麻拔管后及術(shù)后48 h內(nèi)。椎管內(nèi)麻醉時，超過胸6(T6)平面以上的交感神經(jīng)阻滯可引起明顯的低血壓，從而減少右心灌注和降低心臟功能。此外，對呼吸功能抑制可能導(dǎo)致缺氧和高碳酸血癥，進(jìn)一步惡化PAH[9]。全身麻醉誘導(dǎo)時，麻醉藥物的外周血管擴(kuò)張及心肌抑制作用都會導(dǎo)致右向左分流量增加、缺氧加重，從而誘發(fā)PHC。胎兒取出后由于子宮收縮導(dǎo)致回心血量增加，使心臟前負(fù)荷短時間內(nèi)急劇加重，同時縮宮素類藥物的使用會引起肺動脈痙攣性收縮，減少右冠狀動脈血流量，加重肺循環(huán)阻力并誘發(fā)右心衰竭[10]。同樣要注意的是，全身麻醉的患者術(shù)畢立即拔除氣管導(dǎo)管，患者也會面臨組織低氧、呼吸衰竭等風(fēng)險，缺氧、高碳酸血癥、疼痛刺激、交感興奮等因素極易誘發(fā)PHC[11]。分娩后數(shù)小時至數(shù)天也是產(chǎn)婦死亡的高風(fēng)險期，因子宮及血管外的液體均回流至循環(huán)系統(tǒng)，患者的循環(huán)血量增加，這是一個血容量和心輸出量快速變化的時期，容易誘發(fā)PHC并伴隨不可逆的心衰或惡性心律失常[12]。

PHC的臨床癥狀由肺動脈壓升高、右心功能失代償?shù)某潭榷憩F(xiàn)不同。輕度患者稍感胸悶憋氣，典型表現(xiàn)包括心率增快、血壓降低等心衰前期心輸出量減低。重度患者常合并惡性心律失常、休克、急性右心衰竭、繼發(fā)急性左心衰竭、全心衰竭，甚至心跳驟停。伴有左向右心內(nèi)分流的先天性心臟病患者最多見的是血壓下降伴隨SpO2下降，原發(fā)性PAH患者由于沒有右心到左心的分流通道，肺血管阻力急劇升高，右心射血阻力加大，表現(xiàn)為肺動脈壓和體循環(huán)壓力急劇降低，患者意識喪失甚至心跳驟停[13]。

對于妊娠合并PAH患者，圍術(shù)期PHC的預(yù)防與管理重在改善右心功能，治療以擴(kuò)張肺血管床、降低肺動脈壓為主要目標(biāo)[14]。術(shù)前常規(guī)吸氧以改善氧合，24 h持續(xù)低流量吸氧可減輕患者肺血管阻力，減少右向左分流。早期使用前列腺素類藥物和西地那非比僅在分娩和產(chǎn)后期間使用產(chǎn)婦結(jié)局更好，建議提前3個月開始使用[15]。有胸悶氣緊、心累氣促咳血或B型尿鈉肽增高、雙下肢水腫、胸腔積液等心衰癥狀的患者要高度重視，應(yīng)予以強(qiáng)心、利尿等措施來糾正心力衰竭并積極對癥治療、改善心功能[16]。術(shù)中維持外周血管阻力防止血壓下降、適當(dāng)強(qiáng)心以應(yīng)對胎兒胎盤娩出后回心血量的增加、防止肺血管阻力升高是術(shù)中管理的三個核心[17]。對于沒有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者盡量選擇椎管內(nèi)麻醉，常用的方法是在給予去甲腎上腺素0.05～0.1 ug/kg·min持續(xù)泵注的同時進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，緩慢給予局部麻醉藥物，滴定到所需的感覺阻滯水平達(dá)到T6至T8平面，維持外周血管壓力不低于肺動脈壓力，同時常規(guī)吸氧改善氧合，監(jiān)測患者出入量、防止循環(huán)超負(fù)荷[18]。對于凝血功能異常、正在行抗凝治療的患者，心功能情況明顯不穩(wěn)定、術(shù)中出現(xiàn)急性心衰可能性大的患者可采用全身麻醉[19]。手術(shù)時需要控制好胎兒及胎盤娩出的時間和速度，防止回心血量驟增使病情惡化，胎兒娩出后適當(dāng)給予速尿減輕循環(huán)負(fù)荷。謹(jǐn)慎使用縮宮素，盡量使用最低有效劑量，采用持續(xù)的靜脈滴注或泵注的方式更利于發(fā)揮其效果而減少其不良反應(yīng)，禁止使用縮宮素及麥角新堿等收縮子宮藥物[20]。全麻患者術(shù)畢建議帶管回ICU進(jìn)行1～2 d的有創(chuàng)輔助呼吸治療，適當(dāng)過度通氣引起低碳酸血癥可降低肺動脈平均壓及肺血管阻力，從而減輕右心室負(fù)荷。產(chǎn)后持續(xù)靜脈滴定曲前列環(huán)素聯(lián)合口服西地那非，生命體征平穩(wěn)后才可轉(zhuǎn)回普通病房[21]。

發(fā)生PHC后，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和具體原因進(jìn)行針對性治療。包括停止不必要的手術(shù)操作，給予患者面罩吸入純氧，必要時行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)呼吸治療。血壓降低者給予升壓藥物提高血壓，去甲腎上腺素單次靜推可同時提升體循環(huán)和肺循環(huán)壓力，避免使用去氧腎上腺素，因其較去甲腎上腺素更易增加肺血管阻力而導(dǎo)致體肺循環(huán)壓力倒置，加重PHC。心率過慢者可以給予阿托品，心率過快伴發(fā)心律失常、心力衰竭者可以給予西地蘭、利多卡因等，適當(dāng)補(bǔ)鉀維持血鉀水平?？墒褂妹琢r(nóng)增強(qiáng)右心功能、前列地爾擴(kuò)張肺動脈，注意這兩種藥物都有降低體循環(huán)壓力的作用，使用的同時應(yīng)予泵注去甲腎上腺素以維持體循環(huán)壓力。一旦發(fā)生心源性休克心跳驟停，復(fù)蘇成功的概率較低，應(yīng)及時行體外膜肺氧合ECMO治療。選擇治療心源性休克的經(jīng)動脈VA-ECMO模式可以降低右心室前負(fù)荷，改善右心衰，迅速降低肺動脈壓力達(dá)到挽救生命的目的[22]。

綜上所述，在妊娠合并PAH患者的圍術(shù)期管理中，麻醉醫(yī)生應(yīng)注意識別高危人群，盡量避免發(fā)生PHC，積極做好PHC高?；颊叩膰g(shù)期管理和搶救以免給患者帶來不良結(jié)局。