孕20周腹腔妊娠伴胎膜破裂1例

鄭春花，邵文靜，王媛，葛亞杰，王麗娜

腹腔妊娠指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，其發(fā)病率為1/10 000～1/25 000[1]，手術治療風險高，死亡率約為5%，胎兒存活率僅為1‰。腹腔妊娠易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如腹腔大出血、膿毒血癥、腸梗阻、彌漫性血管內(nèi)凝血、腹腔空腔臟器破裂等[2-3]?，F(xiàn)報道1例孕20周腹腔妊娠伴胎膜破裂、胎兒游離于腹腔的病例。

1 主持人

吉林大學第一醫(yī)院普通婦一科王麗娜主任醫(yī)師

2 病例匯報人

吉林大學第一醫(yī)院普通婦一科鄭春花主治醫(yī)師

3 病例摘要

患者女，31歲，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)時間為2019年8月5日。G2P1，停經(jīng)53 d，超聲檢查確認宮內(nèi)妊娠，建立產(chǎn)前檔案。孕14周于鎮(zhèn)婦幼保健院行NT檢查未發(fā)現(xiàn)異常。孕18周無明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈、無腹痛及陰道流血，就診于當?shù)蒯t(yī)院，血壓80/50 mmHg，血常規(guī)提示輕度貧血，考慮為貧血所致頭暈，給予糾正貧血對癥治療后癥狀緩解?，F(xiàn)孕20周，定期產(chǎn)檢時彩超發(fā)現(xiàn)宮腔空虛，胎兒游離位于左上腹轉(zhuǎn)診至我院。

入院一般狀態(tài)良好，血壓102/65 mmHg，脈搏76次/min，腹部略膨隆，無壓痛，未觸及子宮輪廓。

婦科彩超：宮腔內(nèi)見14 mm×6 mm×10 mm偏強回聲，未見血流；宮體上方見107 mm×109 mm×66 mm混雜偏強回聲；胎兒游離于腹腔，雙頂徑40.6 mm，見胎心、胎動，胎兒周圍未見羊膜囊及羊水回聲(圖1,見彩插2)；盆腔核磁平掃+三期增強：右下腹部、子宮右上方見團塊狀混雜密度影，大小約13.3 cm×6.6 cm×10.3 cm，增強掃描病灶內(nèi)見團塊狀明顯強化，病變與子宮分界不清，左上腹可見胎兒影像(圖2,見彩插2)；血常規(guī)：白細胞13.15×109/L，血紅蛋白114 g/L，其余化驗未見明顯異常。

4 多學科討論

王麗娜(婦科，主任醫(yī)師)：患者孕20周，為中期腹腔妊娠，胎膜已破裂，胎兒存活且有胎動，胎兒周圍無羊水及羊膜，其旁有腹腔重要臟器，孕婦隨時有生命危險，需急診手術治療。但是，胎盤與周圍組織關系不明，手術風險極大?，F(xiàn)邀請各相關科室(婦科、產(chǎn)科、婦科超聲科、放射科、胃腸外科、麻醉科、新生兒科、ICU科、輸血科) 就該病例進行討論，以提高臨床診治水平，降低手術風險。

單延紅(產(chǎn)科，副主任醫(yī)師)：患者為中期腹腔妊娠，手術指征明確，術中極易出現(xiàn)大出血，必要時應切除子宮；同時因胎盤與子宮、盆腹腔臟器及腸系膜血管關系暫無法明確，是否能一次性切除胎盤需術中探查，必要時需外科臺上會診；應向患者及家屬交代胎盤殘留、二次治療等風險。

董倩(婦科超聲科，主治醫(yī)師)：動態(tài)觀察患者腹部超聲，胎兒位于左上腹，有細微胎動，其周圍無羊水回聲；子宮右上方見大片混雜回聲，考慮為胎盤組織，形態(tài)不規(guī)則，血運豐富與子宮相連，子宮后方未見大量游離液體，考慮胎膜破裂后未引起進行性出血，但胎盤與周圍腸管、附件之間的關系掃查不理想，術中需警惕胎盤與腸管之間的關系。

王景宇(放射線科，副主任技師)：胎盤組織與子宮及右側(cè)附件關系較為密切，胎盤血供來源于右側(cè)宮角及右側(cè)附件的可能性較大，其周圍及子宮前方可見高密度影，考慮血塊可能性大；從影像學上看胎盤與腸管及腸系膜關系不大。

曹雪源(胃腸外科，主任醫(yī)師)：患者發(fā)生腹腔妊娠的時間不明，目前無法明確胎盤與盆腹腔臟器及血管的關系，因此術中有可能出現(xiàn)胎盤與周圍腸管及大網(wǎng)膜粘連、種植，術前需做好充分準備。術中先探查胎盤與腸管之間的關系，如胎盤植入腸管，需切除部分腸管同時行腸吻合或腸造瘺，術后轉(zhuǎn)入外科繼續(xù)治療；如胎盤植入腸管范圍較大，則無法切除胎盤，需二次手術。

劉環(huán)秋(麻醉科，副主任醫(yī)師)：患者為腹腔妊娠且孕周較大，血液處于高凝狀態(tài)，術中、術后極易發(fā)生瞬時大出血，發(fā)生失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等危急情況，手術風險極高。術前需備好大量血液制品，術中開通多條靜脈通路，在條件允許情況下行實時動脈血壓監(jiān)測，并注意維持患者體溫平衡，保證血流動力學穩(wěn)定。

徐微(新生兒科，副主任醫(yī)師)：患者為孕20周腹腔妊娠，胎肺未成熟，胎兒無自主呼吸能力，存活的可能性極小，在經(jīng)過充分溝通后，患者及家屬已表示放棄胎兒。

張東(ICU科，主任醫(yī)師)：患者現(xiàn)一般狀態(tài)尚可，如術中出血多，易并發(fā)凝血功能障礙、休克、多功能臟器衰竭，術后可轉(zhuǎn)入ICU科進一步加強治療。

王曉寧(輸血科，主任技師)：積極配合治療，我科已準備好各種類型血液制品，可以隨時支援。

5 手術及轉(zhuǎn)歸情況

開腹手術見胎兒游離于左上腹，頭臀長約15 cm，表面未見羊膜囊及羊水，其臍部通過一細長臍帶組織與胎盤組織相連。子宮略增大，左側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢大小及形態(tài)正常。右側(cè)輸卵管增大、增粗，內(nèi)見一大小約15 cm×12 cm×12 cm紫紅色質(zhì)韌胎盤樣組織附著，右側(cè)輸卵管及其內(nèi)胎盤、胎膜沿長軸方向破裂，其末端見增粗的傘端組織。胎兒胎盤面血管怒張，大網(wǎng)膜與胎盤胎兒面致密粘連并形成血管交通，呈暗紅黃色。右側(cè)輸卵管漿膜面與右側(cè)骨盆漏斗韌帶、右側(cè)卵巢、闊韌帶上1/3、右側(cè)卵巢固有韌帶及右側(cè)宮角致密粘連。與家屬溝通后行右側(cè)附件切除術、部分大網(wǎng)膜切除術，完整切除胎盤，并取出胎兒。術中瞬時出血約1 000 mL，輸同型紅細胞4單位，血漿390 mL。

術后第6天，患者恢復良好出院。術后病理回報輸卵管、卵巢及大網(wǎng)膜處異位妊娠，伴胎盤形成。術后1個月隨訪血hCG降至正常，恢復良好。

6 討論

6.1 腹腔妊娠的原因

腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性[1]。原發(fā)性腹腔妊娠較少見，大多為繼發(fā)性，往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后、子宮瘢痕的自發(fā)分離和人工流產(chǎn)期間子宮穿孔，孕囊落入腹腔種植發(fā)育，如大網(wǎng)膜、腸管表面、腹膜、腹膜后、宮骶韌帶和腹腔臟器等[4-7]。此病例，術中探查右側(cè)宮角完好無明顯破裂口，右側(cè)輸卵管增粗伴破裂，內(nèi)附胎盤，考慮為輸卵管妊娠中期胎膜破裂后胎兒游離腹腔，繼而胎盤植入大網(wǎng)膜與卵巢形成新的血供，繼發(fā)腹腔妊娠。

6.2 腹腔妊娠的診斷

腹腔妊娠臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷困難，易與一般異位妊娠混淆，常在術中發(fā)現(xiàn)病灶位于腹腔而確診。中期腹腔妊娠往往由于早期妊娠未及時發(fā)現(xiàn)，導致妊娠繼續(xù)。晚期腹腔妊娠臨床特征有陰道出血、持續(xù)腹痛、胎動疼痛、胎位異常、宮頸位置上移、腹部壓痛、腹部可捫及包塊等[8-9]。超聲作為常規(guī)檢查手段，可作為診斷腹腔妊娠的主要手段，但有時無法清楚顯示包塊位置及胎兒、胎盤與周圍組織的關系。此病例自孕早期一直于鎮(zhèn)婦幼保健院定期行產(chǎn)檢，多次彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)異位妊娠，孕18周時出現(xiàn)頭暈癥狀，但因無腹痛癥狀未及時行超聲檢查，因此無法判斷輸卵管妊娠破裂的時間，但考慮孕18周頭暈時破裂的可能性較大。因此加強基層醫(yī)院孕期超聲檢查準確性的培訓有助于提高早期腹腔妊娠的診斷率。磁共振成像分辨軟組織敏感度較高，可清晰顯示盆腹腔臟器結(jié)構及解剖關系，能準確定位胎兒、胎盤及胎盤的粘附位置、破裂口位置和大小，有助于決定胎盤的去留[10-11]。此病例，超聲下腹腔妊娠診斷明確。但胎盤是否植入腸管超聲評估困難。盆腔磁共振提示胎盤與右側(cè)附件、右側(cè)宮角分界不清，但與腸管分界尚清。

6.3 腹腔妊娠的治療

因腹腔妊娠孕囊特別是胎盤極易侵入母體臟器、血管等，易并發(fā)腹腔大出血、 DIC 、膿毒血癥、臟器穿孔或瘺道形成等[12]。因此，腹腔妊娠一旦確診，應立即手術。具體手術方式應根據(jù)個體情況如年齡、生命體征、孕期長短、胎盤情況等而定。既往多采用開腹手術，近幾年腹腔鏡逐漸用于早期腹腔妊娠的治療[13-14]，而輸卵管妊娠繼發(fā)中期腹腔妊娠后其治療依據(jù)胎盤附著部位、植入方式、周圍組織粘連程度、胎兒存活與否及死亡時間，其手術的難度及復雜程度不一。有文獻報道，為減少術中出血，可以用甲氨蝶呤注射胚胎或子宮動脈栓塞術后進行手術治療[15-16]。若胎兒死亡時間較早，胎盤面積不大，可一次完全取出胎盤和胎兒；若胎盤附著在子宮、輸卵管、大網(wǎng)膜等處，患者無生育要求，可連同附著臟器一同切除；若胎兒尚存活或死亡時間較短(小于4周)或胎盤附著于腸管、肝臟，不可盲目剝離，以防大出血，可在近胎盤處結(jié)扎臍帶，取出胎兒，胎盤留置腹腔，待其自行吸收[17-20]。術后用米非司酮或甲氨蝶呤治療，并密切監(jiān)測hCG 及超聲，必要時 2～3 個月后再次手術取出胎盤。此病例，術中探查胎盤與腸管界限清晰，胎盤植入大網(wǎng)膜、輸卵管，右側(cè)卵巢與胎盤界限不清，分離右側(cè)卵巢與胎盤時出現(xiàn)瞬時大出血，考慮胎盤植入右側(cè)卵巢，術后病理證實胎盤植入卵巢。

綜上，腹腔妊娠較罕見，超聲檢查是腹腔妊娠診斷主要方式，磁共振檢查能夠提供胎盤及周圍軟組織的關系，一經(jīng)確診，術前做好充分血液制品的準備和多學科協(xié)同搶救預案后盡早手術治療。