輸卵管妊娠合并剖宮產切口瘢痕妊娠1例MDT討論

李智敏，吳歆怡，陳文芬，彭秀紅，曾俐琴

1 主持人

廣東省婦幼保健院婦科曾俐琴主任醫(yī)師

2 病例匯報人

廣東省婦幼保健院婦科吳歆怡住院醫(yī)師

3 病例摘要

患者,女，35歲，因“停經36 d，陰道流血1 d，下腹痛半天”于2020年5月26日入院，LMP：2020年4月20日，入院前日自測尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)陽性，并有少許陰道流血，伴下腹墜痛半天入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，月經周期28～30 d，月經期5～7 d，無痛經。既往體健，否認高血壓，糖尿病等病史。生育史：G3P1A1E1，剖宮產1次，人工流產1次，2015年因輸卵管妊娠于外院行腹腔鏡右側輸卵管開窗取胚手術，現(xiàn)有生育需求，自訴本次妊娠未服用促排卵藥物或人工助孕等，為自然妊娠。入院查體：T 36.5°，P 96次/min，R 20 次/min，Bp 102/68 mmHg，下腹部壓痛陽性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰道暢，可見少許暗紅色血液，宮頸光滑，宮頸舉痛及搖擺痛陽性，子宮前位，飽滿，形態(tài)規(guī)則，輕壓痛，活動度可，右側附件區(qū)壓痛明顯，左側附件區(qū)無明顯壓痛。入院后查靜脈血β-hCG:8 191.77 IU/L，孕酮97 nmol/L。陰道彩超(見圖1)：子宮宮體三徑4.5 cm×4.7 cm×4.9 cm，宮腔內未見孕囊。宮內膜厚1.2 cm，子宮右旁可見一混合性包塊2.9 cm×2.2 cm，其內及周邊可見豐富血流信號。子宮直腸窩可見無回聲區(qū)9.7 cm×5.1 cm。陰道后穹窿穿刺抽出不凝血10 mL送檢，查盆腔積血β-hCG 8 179.39 IU/L，腹腔血hCG/靜脈血hCG=0.99。

注：A圖宮腔內未見孕囊，宮內膜厚1.2 cm，子宮前壁瘢痕處未見異?；芈?，子宮直腸窩可見無回聲區(qū)；B圖子宮右旁可見一混合性包塊2.9 cm×2.2 cm，其內及周邊可見豐富血流信號。

注：A圖腹腔鏡下見盆腔內積血約200 mL；B圖腹腔鏡下見右側輸卵管壺腹部一破裂口長約1 cm，破口處可血塊堵塞。

鑒于患者盆腔包塊，盆腔內出血，完善相關檢查后于2020年5月26日行腹腔鏡探查手術(見圖2)，術中見右側輸卵管壺腹部一破裂口長約1 cm，破口處見大小約3 cm×3 cm×2 cm血塊堵塞，子宮直腸窩見暗紅色積血約200 mL。遂行腹腔鏡下右側輸卵管切除術。術后病理提示：(右側輸卵管妊娠)凝血及絨毛組織，符合輸卵管妊娠。術后第1天復查靜脈血β-hCG 5 706 IU/L，術后第3天建議復查血hCG，但患者拒絕并要求出院，囑門診每周復查血hCG。

2020年6月5日患者突發(fā)陰道流血，自訴超過月經量(具體量不詳)，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予急診診刮(具體過程不詳)，診刮病理提示：(宮腔組織物)見退變絨毛及蛻膜組織。2020年6月18日患者在家中無明顯誘因再次出現(xiàn)超過月經量的陰道流血，遂急診來我院就診。查體：患者生命體征平穩(wěn)，陰道內見中等量血塊，宮頸口未見活動性出血。急診B超(圖3，見彩插1)提示：宮腔內見無回聲區(qū)，大小約2.2 cm×0.7 cm，子宮峽部前壁見一個混合性回聲，范圍約3.4 cm×2.6 cm，邊界不清，稍向外突起，峽部前壁肌層菲薄顯示不清，膀胱壁尚連續(xù)。提示：宮腔內無回聲聲像——積血子宮峽部前壁混合性聲像，考慮子宮瘢痕妊娠。靜脈血β-hCG 3 592.94 IU/L。余檢查、檢驗均無異常(血紅蛋白110 g/L)。

4 多學科討論

曾俐琴(婦科，主任醫(yī)師)：患者為生育期女性，5月26日因輸卵管妊娠破裂在我院行腹腔鏡右側輸卵管切除術，術后23 d內兩次無誘因出現(xiàn)超過月經量陰道出血，B超提示不排除瘢痕妊娠可能。此類病例較少見，邀請各相關科室(婦科，生殖中心，超聲科，麻醉科，護理，醫(yī)務科)對該病例進行討論，明確診斷，分析第一次住院漏診的原因，并提出進一步治療方案，通過分析總結該病例，吸取教訓。

劉向嬌(超聲科，副主任醫(yī)師)：超聲科回顧分析了該病例超聲圖像，該患者第1次住院超聲圖像主要表現(xiàn)為附件包塊和盆腔積液，宮腔內未發(fā)現(xiàn)孕囊，內膜厚1.2 cm，宮腔下段瘢痕處亦未發(fā)現(xiàn)異常，可能是宮腔內孕囊發(fā)育較遲緩，早期未顯現(xiàn)出來?，F(xiàn)再次住院的超聲圖像表現(xiàn)為子宮下段前壁瘢痕處混合性包塊，其內部及周邊見豐富血流信號，包塊略外向突，瘢痕處子宮肌層較菲薄，但還是連續(xù)，根據(jù)圖像診斷II型瘢痕妊娠?；仡櫡治鲈摬±龑Τ暱坪苡幸饬x，應積累經驗，吸取教訓。

陳文芬(婦科，主治醫(yī)師)：患者第1次住院超聲提示內膜厚1.2 cm，因患者有生育要求，為減少宮腔內膜傷害，術中未行診刮術。若當時腹腔鏡同時行診刮術，能否早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠存在？

余凡(婦科，副主任醫(yī)師)：患者“宮內外復合妊娠——輸卵管妊娠合并剖宮產切口瘢痕妊娠”診斷基本確立。該病例臨床較少見，患者第1次住院停經僅36 d，妊娠時間較短，導致B超僅發(fā)現(xiàn)附件包塊，子宮瘢痕處未發(fā)現(xiàn)異常，隨著時間推移，宮腔內妊娠孕囊生長，巧合的是孕囊剛好種植在剖宮產切口瘢痕部位，第1次住院若行診刮術，因孕囊未種植，不排除同樣出現(xiàn)漏診的可能。瘢痕妊娠若繼續(xù)妊娠，日后有發(fā)生兇險性前置胎盤的風險，導致子宮切除率、胎兒死亡率、早產率、新生兒病死率、孕產婦病死率等增高，加之該患者之前曾外院行診刮術，建議盡早終止瘢痕妊娠。

李智敏(婦科，主任醫(yī)師)：同意目前“復合妊娠——輸卵管妊娠合并剖宮產切口瘢痕妊娠”診斷，該病例雖較特殊，容易漏診、誤診，但從診治過程中仍可發(fā)現(xiàn)疑點。首先，患者第1次住院靜脈血β-hCG 8 191.77IU/L，陰道后穹隆穿刺盆腔積血β-hCG 8 179.39 IU/L。腹腔血hCG/靜脈血hCG=0.99。輸卵管妊娠發(fā)生流產或破裂時，孕囊種植在輸卵管黏膜部位出血，其滋養(yǎng)細胞分泌的hCG隨血直接進入腹腔，則進入靜脈血中的hCG相對較少，另外，腹腔積血中hCG較靜脈血中hCG代謝慢，故經陰道后穹隆穿刺抽出的腹腔血hCG水平高于靜脈血hCG水平[1-2]。依據(jù)此理論，當腹腔血hCG與靜脈血hCG比值>1，輸卵管妊娠診斷基本明確，當比值<1，可能為宮內妊娠合并盆腔出血，比值等于1為宮內外復合妊娠[3-5]。本病例患者比值為0.99，約等于1，初次救治時應考慮到復合妊娠的可能，不能因手術發(fā)現(xiàn)為輸卵管破裂，術后病理證實為輸卵管妊娠就忽略了可能同時存在其他部位妊娠的可能。其次，患者術后第1天復查靜脈血β-hCG為5 706 IU/L，與術前相比，下降不理想，不到50%，應考慮輸卵管妊娠絨毛移位種植或合并其他部位妊娠的可能。若當時關注這些異常，向患者強調復查靜脈血hCG的重要性，及時復診，可能會提前診斷瘢痕妊娠，減少患者兩次陰道出血的傷害。

彭秀紅(婦科，主任醫(yī)師)：該患者目前診斷瘢痕妊娠，鑒于患者已發(fā)生兩次陰道出血，建議及早手術治療?；颊?3 d前才行腹腔鏡手術，為減少開腹手術給患者造成的心理創(chuàng)傷，建議行陰道手術清除瘢痕妊娠組織物。另外，該患者兩次輸卵管妊娠，一次瘢痕妊娠，右側輸卵管已切除，患者若下次計劃妊娠，需采取何種方式受孕較合適，孕前需完善哪些檢查，希望生殖中心提出寶貴意見。

董梅(生殖中心，主任醫(yī)師)：患者35歲，既往剖宮產1次，人工流產1次，2015年因輸卵管妊娠行右側輸卵管妊娠開窗取胚術，23 d前再次因輸卵管妊娠行右側輸卵管切除術，目前因瘢痕妊娠需再次手術。若患者有生育需求，建議下次計劃妊娠前夫妻雙方行全面系統(tǒng)檢查，男方行精液檢查，女方除一般常規(guī)孕前檢查外，重點評估：① 卵巢功能，包括月經情況，內分泌六項，抗苗勒管激素，卵巢竇卵泡計數(shù)，卵巢體積測量等。② 輸卵管造影評估左側輸卵管通暢情況。③ 宮腔鏡檢查評估宮腔形態(tài)，子宮內膜及瘢痕恢復情況等。綜合上述評估后決定患者是自然受孕還是行輔助生殖受孕。

龍璐璐(護理部，副主任護師)：患者輸卵管妊娠術后因陰道出血再次住院，護理方面要做好患者溝通，監(jiān)測患者生命體征，若再次出現(xiàn)陰道大量出血或心率、血壓異常，需及時向醫(yī)生匯報。術后需要做好患者床邊護理，防止跌倒，預防血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

楊世輝(麻醉科，主任醫(yī)師)：患者目前生命體征平穩(wěn)，心肺腦等臟器耐受力可，無手術禁忌，無麻醉禁忌。婦科若擬行手術治療，麻醉科將全力配合，根據(jù)不同手術方式選擇相應麻醉方式。若行腹腔鏡手術可選擇氣管全麻，開腹手術可選擇氣管全麻或硬膜外麻醉，陰式手術可選擇腰麻或骶麻。瘢痕妊娠手術需注意術中出血情況，建議術前備血，術中一旦發(fā)生大出血，啟動預警方案，防止彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)發(fā)生。術中將密切監(jiān)護患者生命體征，血氧等指標。術后根據(jù)情況，必要時需轉內科ICU監(jiān)護治療。

譚光明(醫(yī)務科，主任醫(yī)師)：該患者屬于二次非計劃住院，應進行分析總結。目前需制定合理手術方案及預警搶救流程。需與患者及家屬做好病情、手術溝通，避免不良情緒產生，避免醫(yī)療投訴的發(fā)生。婦科需組織全科醫(yī)護人員學習該病例，分析漏診、誤診的原因，制定科內質控流程，避免同類事件再次發(fā)生。

曾俐琴(婦科，主任醫(yī)師)：非常感謝各相關科室的寶貴意見和建議?；颊摺拜斅压苋焉锖喜⑵蕦m產切口瘢痕妊娠”診斷基本確立，目前需要處理瘢痕妊娠問題。瘢痕妊娠根據(jù)分型選擇相應處理方式。2016年剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識提出，瘢痕妊娠分型主要按超聲顯示妊娠囊生長方向，及子宮前壁妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度進行分型，包括I，II，III型[6-7]。治療方式包括：1.清宮術：I型瘢痕妊娠孕周<8周可以行超聲監(jiān)視下/宮腔鏡下清宮，II、III型或孕≥8周瘢痕妊娠，如果行清宮術，術前需行預處理，如子宮動脈栓塞或甲氨蝶呤藥物治療，以減少術中出血。2.瘢痕妊娠物清除術及瘢痕修補術：清除妊娠物同時切除子宮瘢痕組織，并可以進行子宮前壁修補，修復薄弱的前壁組織，恢復正常的解剖結構[8-11]。手術方式可以選擇開腹、腹腔鏡或陰道。根據(jù)該患者超聲情況，初步診斷為II型瘢痕妊娠，患者此前曾行清宮1次，效果不佳，故不建議再次行清宮術?？梢孕虚_腹或經陰道瘢痕妊娠物清除術，經陰式手術方式更微創(chuàng)，患者容易接受。但術前談話要向患者交代病情及風險，若手術過程中發(fā)生不可控制大出血，必要時需中轉開腹，甚至切除子宮。術前要備血，術中一旦發(fā)生大出血，要啟動搶救流程，預防不良并發(fā)癥發(fā)生。

該病例臨床較罕見，出現(xiàn)漏診、誤診，除缺乏相應臨床經驗外，也一定程度上反映了臨床醫(yī)生麻痹大意，缺乏責任心，患者第一次住院超聲提示子宮內膜厚度1.2 cm，腹腔鏡手術同時若行宮腔診刮可能會避免后續(xù)瘢痕妊娠發(fā)生。患者術后血hCG下降不理想，主治醫(yī)師沒有分析原因，若出院前再次復查血hCG和B超可能會減少漏診發(fā)生?；颊呶醇皶r復診，主管醫(yī)師若及時電話聯(lián)系患者，可能會避免誤診發(fā)生。該病例漏診、誤診教訓需全科三級醫(yī)師深刻反省，亦提醒我們在日常工作中，切勿教條化，摒棄固性思維。應注重患者的個體化表現(xiàn)，通過蛛絲馬跡的信息來發(fā)現(xiàn)病癥的關鍵，從而做到正確全面的診斷，制定合理的治療方案，診治過程中需細心觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)處理隱患，杜絕醫(yī)療意外的發(fā)生。

5 后續(xù)報道

此病例MDT討論后于2020年6月20日行陰式瘢痕妊娠組織物清除及瘢痕修補術，術中分離膀胱，見子宮下段前壁瘢痕處一大小約2 cm×3 cm紫藍色組織物突出，表面子宮肌層菲薄，血管怒張，切開瘢痕組織，見絨毛樣組織及陳舊凝血塊，部分植入瘢痕肌層內(圖4，見彩插1)，清除組織物及凝血塊約20 g，送病理檢查，組織物中見絨毛。手術順利，術中出血約30 mL，術后第2天復查靜脈血β-hCG 297.10 IU/L，術后第3天患者出院，術后兩周復查靜脈血β-hCG 2.7 IU/L，術后1個月月經恢復正常，復查超聲未見異常。