從“木火刑金”論治支氣管擴(kuò)張伴咯血

黃茜　金朝暉

【摘 要】 病程長且易反復(fù)的支氣管擴(kuò)張是臨床難治疾病之一，咯血是其并發(fā)癥也是臨床急重癥之一，給患者造成身心負(fù)擔(dān)，如何有效控制癥狀且減負(fù)是治療重點(diǎn)。中醫(yī)在支氣管擴(kuò)張伴咯血治療上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，金朝暉教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)，認(rèn)為木火刑金型支氣管擴(kuò)張伴咯血關(guān)乎肝肺，治宜清火熱、潤肺陰、宣肺氣三法同用，擬清肝瀉肺方辨證加減，豐富了支氣管擴(kuò)張伴咯血的中醫(yī)辨證診治思路。

【關(guān)鍵詞】 支氣管擴(kuò)張伴咯血;木火刑金;肝火犯肺;中醫(yī)藥

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）05-0107-03

作者簡介：黃茜（1997-），女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：592708394@qq.com

通信作者：金朝暉（1967-），女，漢族，博士，主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：tlmtx321@126.com

Treatment of Bronchiectasis with Hemoptysis From the Perspective of Liverfire attalking lung

HUANG Xi1 JIN Zhaohui^2*

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract：The long-term and easy-to-repeated Bronchiectasis is one of the clinically difficult diseases. Hemoptysis is one of its complications and one of the acute and severe illnesses. It causes a physical and mental burden on the patient. How to effectively control the symptoms and reduce the burden is the focus of treatment. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of bronchiectasis with hemoptysis. Professor Jin Zhaohui combined with years of clinical experience and theoretical knowledge， believes that Liverfire attacking lung type of Bronchiectasis is related to the liver and lungs. The three methods are used in the same time， and the Qinggan Xiefei Recipe is to be used for syndrome differentiation， which enriches the TCM syndrome differentiation treatment thinking of branch expansion with hemoptysis.

Key words：Bronchiectasis With Hemoptysis; Liver-fire Attacking Lung; Liver Fire Offends the Lung; Traditional Chinese Medicine

支氣管擴(kuò)張是指由于感染、遺傳、免疫、機(jī)械性梗阻等原因引起支氣管管壁結(jié)構(gòu)破壞重塑從而造成支氣管不可逆擴(kuò)張變形的常見慢性呼吸道疾病^[1]。慢性咳嗽為支氣管擴(kuò)張最常見的癥狀，通常伴有咳膿痰，一些患者可見痰中帶血到不等量咯血，也有以重復(fù)咯血為獨(dú)一癥狀的患者，值得一提的是咯血量和疾病的嚴(yán)重程度與病變的惡化程度沒有直接關(guān)系。作為支氣管擴(kuò)張的常見并發(fā)癥的咯血也是臨床急重癥之一，其病程長而難愈，易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療多以抗感染、止咳化痰、控制出血、外科手術(shù)等對(duì)癥治療為主，雖能控制病情但其長期療效欠佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，由此采用中醫(yī)藥進(jìn)行診療就顯得尤為重要^[2]。中醫(yī)藥典籍中并未明確記錄支氣管擴(kuò)張病的具體名稱，根據(jù)其臨床特征及病理原因和疾病病機(jī)，歸屬中醫(yī)學(xué)“肺絡(luò)張”“咳嗽”“咳血”“肺癰”“咯血”等范疇^[3]。常見支氣管擴(kuò)張實(shí)邪所致證候?yàn)樘禑?、痰濕阻肺證，虛癥分為氣陰兩虛、肺脾氣虛證，絡(luò)傷咳血證，其中絡(luò)傷咳血證正好對(duì)應(yīng)支氣管擴(kuò)張伴咯血^[4]。由于現(xiàn)代生活壓力加劇，肝郁化火引起的支氣管擴(kuò)張伴咯血越來越常見，故筆者運(yùn)用“木火刑金”理論淺析支氣管擴(kuò)張伴咯血的中醫(yī)診治。

1 木火刑金概念略述

1.1 肝肺相關(guān) 《靈樞·經(jīng)脈》記錄足厥陰肝經(jīng)及其支脈分布于喉嚨、胸膈、脅肋、肺胃等，手太陰肺脈則布散于中焦、胃口、胸膈等，肝肺兩臟經(jīng)脈分布異同并兼，反映肝肺通過經(jīng)絡(luò)加強(qiáng)臟腑之間的配合和聯(lián)絡(luò)?！鹅`樞·營氣》記載：“故氣從太陰出注手陽明……上行至肝，從肝上注肺。”從營氣運(yùn)行順序間接說明肝肺兩臟有所關(guān)聯(lián)^[5]?！杜R證指南醫(yī)案》載：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升。肺病主降曰遲，肝橫司升曰速……升降得宜，則氣機(jī)舒展。”風(fēng)木之肝主氣之升動(dòng)，潤金之肺主氣之肅降，升降相因，氣機(jī)調(diào)達(dá)，周而復(fù)始，以榮全身。如《醫(yī)門法律》所云“人身之氣稟命于肺，肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行”及《讀醫(yī)隨筆》所說“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，正指一身氣機(jī)之通暢乃肝肺共主?！毒霸廊珪ぱC》曰：“血……藏受于肝，宣布于肺?！毖獮楦误w，氣為肝用，氣機(jī)暢通，肝血得藏，則疏通正常，肺得肝血濡養(yǎng)，則治節(jié)出焉，氣血相偎，氣帥則血行，反應(yīng)肝肺二臟亦可調(diào)節(jié)人體氣血疏暢^[6]。3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4

1.2 五行學(xué)說 漢代董仲舒在《春秋繁露》提到“天地之氣，合二為一，分為陰陽，判為四時(shí)，列為五行。行者，其行不同，故為五行。比相生而間相勝也。”古代哲學(xué)所說五行即為大自然氣機(jī)不同的運(yùn)動(dòng)和變化的特質(zhì)?！渡袝ず榉丁吩啤澳驹磺?，金曰從革?！狈簿哂袟l達(dá)暢茂升動(dòng)等特性的均可歸屬于木，凡具有肅殺收斂等功用的均可歸屬于金。中醫(yī)學(xué)的五行概念結(jié)合了中國古代哲學(xué)五行要素與中醫(yī)基礎(chǔ)理論，是認(rèn)知世界和生命運(yùn)動(dòng)的世界觀和方法論，采用取象比類法將肺歸屬于金，肝歸屬于木^[7]?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》提到的“氣有余，則制己所勝而侮所不勝;其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”反映了五行乘侮原理，如金本勝木，木氣有余或金氣不足，木反辱金，木火升燃，金失清潤?！锻饨?jīng)微言》謂“木旺而肺氣自衰，柔金安能克剛木乎”。肝木有余，乘害己所勝的脾土的同時(shí)反侮己所不勝的肺金;肺金不足，己所勝的肝木輕易反侮克制，以上即是木火刑金的兩層含義。

2 木火刑金是支氣管擴(kuò)張伴咯血重要病機(jī)

支氣管擴(kuò)張伴咯血在中醫(yī)病名上分屬“肺絡(luò)張”“血證”“咳血”“咯血”等，多由外感六淫、飲食失節(jié)、情志悒郁、肺臟虧虛等所致。導(dǎo)師金朝暉教授將多年的醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)與中醫(yī)經(jīng)典理論結(jié)合，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張伴咯血溯其源由，多乃肺熱、肝火、陰虛、肺燥所致。中醫(yī)古籍如《濟(jì)生方》之“血之妄行，未有不因熱之所發(fā)”《景岳全書》之“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病……蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行”等均指出了咯血的病機(jī)多為火熱灼傷肺絡(luò)，迫血妄行，這里的熱可以是實(shí)熱、虛熱，實(shí)熱又蘊(yùn)含肺熱、肝火、肺燥等，虛熱包括陰虛?！蹲C治要訣》說：“熱壅于肺能嗽血，火嗽損肺亦能嗽血?！狈螌?shí)熱壅盛，肺失宣降，若夾痰邪，可見咳、痰;熱為火之漸，火為熱之極，痰熱化火，火性炎上灼及肺絡(luò)，可見咯血。木升金降共司氣機(jī)條暢，怒逆肝木，氣機(jī)紊亂，郁久化火，循經(jīng)侮肺，肺絡(luò)受損，肺氣不利。張景岳謂：“凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金?！敝夤軘U(kuò)張見于小兒麻肺、百日咳、成人咳嗽咳痰日久不愈等^[8]，久病耗氣傷陰，腎水虧虛，肺金不潤，水不涵木，虛火上炎，傷及肺絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案》謂：“若夫外因起見，陽邪為多……易受天之風(fēng)熱燥火也?！笨┭T因中外邪襲肺又以風(fēng)熱燥火最為常見，然嬌臟之肺喜潤惡燥，肺燥則絡(luò)傷而嗽血。綜上所述，木火刑金是支氣管擴(kuò)張伴咯血病機(jī)里重要一環(huán)，而導(dǎo)師總結(jié)多年臨床所見，認(rèn)為其乃最常見。

3 木火刑金臨床運(yùn)用解析

《明醫(yī)雜著》曰：“若先見血證，或吐衄盛大者，宜先治血?！薄夺t(yī)學(xué)從眾錄》道：“血隨火而升，凡治血證以治火為先。”《醫(yī)貫·血癥論》述：“血隨乎氣，治血必先理氣?！币陨显恼媒沂狙C的辨治三原則即治血、治火、治氣，實(shí)火治應(yīng)清瀉、虛火當(dāng)滋陰，氣之實(shí)證治應(yīng)清降、虛證當(dāng)補(bǔ)益，治血選用收斂、涼血、活血以止血之品^[9]。也應(yīng)當(dāng)首要遵循治主以緩、治客以急原則，咯血為臨床常見危急癥，見其量多，則以治血為首要，無血或量少，則應(yīng)辨證治本。唐容川在《血證論》提出止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血之治血四法，止血尤為第一要法，寧血之法實(shí)則寧氣，在木火刑金型支氣管擴(kuò)張伴咯血中，尤宜借鑒之，清肝以平于火，降氣以順于肺，火清氣寧則血止，止血之余不忘防瘀^[10]。《丁甘仁醫(yī)案》中說：“肺若懸鐘……水虧不能涵木，木叩金鳴?！痹谥委煾位鸱阜沃夤軘U(kuò)張伴咯血時(shí)，若病久傷及陰津，可適當(dāng)配以潤肺養(yǎng)陰生津之品，如百部、麥冬、南沙參、生地黃等藥。肝火所致支氣管擴(kuò)張伴咯血者，臨床多見于性情急躁易怒或焦慮抑郁者，多表現(xiàn)為咳嗽氣逆、痰少而黃、咯血色鮮、舌紅脈弦苔黃等，可伴易怒心煩、口干苦、胸脅脹痛等。導(dǎo)師金朝暉教授認(rèn)為木火刑金指的是肝氣郁滯，郁久化火，木火上炎，火盛氣逆，上逆犯肺，灼傷肺金的病理變化，其治療宜清、宣、潤三法同用，火清血自止，肺潤氣暢則痰去咳寧，尤記戒溫燥大補(bǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)后精心加減化裁黛蛤散合瀉白散為清肝瀉肺方用于治療支氣管擴(kuò)張伴咯血^[11]。

4 病案舉隅

患者谷某，女，53歲，自由職業(yè)者，2019年9月11日就診。主訴：咳嗽咳痰伴咯血1周?，F(xiàn)病史：患者1周前與家人爭執(zhí)后出現(xiàn)間斷咳嗽，因情緒波動(dòng)發(fā)作加重，咳劇面赤，咯痰量少而色黃，質(zhì)粘不易咯出，間斷少量咯血，呈鮮紅色，伴胸悶氣促，易怒心煩，口咽干，咽癢咽痛，偶有頭暈，納寐可，二便正常，患者未予以重視未行診治。既往肺結(jié)核、腦梗塞、冠心病病史，否認(rèn)食藥過敏史。查：咽部充血，咽后壁濾泡增生，雙肺呼吸音稍低，可聽到散在濕啰音。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院完善胸部CT平掃：雙肺部分支氣管擴(kuò)張，縱膈淋巴結(jié)腫大，右上肺陳舊性病變。診斷：支氣管擴(kuò)張伴咯血、慢性咽炎。辨為肝火犯肺證，處方清肝瀉肺方加減。藥用：蛤殼10 g，青黛5 g，黃芩10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，薄荷6 g，白茅根30 g，麥冬10 g，百部10 g，白及10 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，甘草3 g。日一劑，水煎服200 mL，早晚分服。二診（2019年10月16日）：訴服用7劑后咳嗽減輕，仍有少許黃色粘痰，偶見痰中帶少量暗紅色血塊，胸悶無氣促，口干，無咽癢咽痛，無頭暈。上方去白及、蟬蛻，加石斛10 g、蘆根15 g、丹參10 g，再服7劑。三診（2019年11月3日）：上述癥狀進(jìn)一步得到改善，咳嗽頻率較前顯著減少，偶咳黃痰，無咯血，稍胸悶，口稍干，遵二診方去白茅根，再行7劑。半年后隨訪，患者情緒激動(dòng)后陣作干咳，無咯血，生活質(zhì)量得到明顯改善。

按語：患者平素焦躁易怒，怒為肝志，情志過極，怒氣化火上逆犯肺，肺失清肅，發(fā)為咳嗽;肝火炎上，咳劇面赤;肺宣發(fā)布散失職，津失布疏，津?yàn)榛鸢径商?，可見黃粘痰難咯;氣火循經(jīng)犯肺絡(luò)，血隨之上溢，可見咯鮮紅色血;肝失調(diào)達(dá)致肺氣升多降少，氣機(jī)失調(diào)，氣火內(nèi)郁，經(jīng)氣不舒，氣郁胸中，可見胸悶心煩易怒;肝為風(fēng)木之臟，肝風(fēng)上冒清空，則偶見頭暈;患者既往有肺結(jié)核病史，宿疾加之肝火侮肺燔灼陰液，致使肺陰不足，肝火循經(jīng)上炎喉嚨，咽喉失潤，乃現(xiàn)咽干咽癢咽痛。一診方中青黛、黃芩清肝瀉熱涼血，蛤殼、浙貝、法夏清熱化痰止咳，桑白皮瀉肺平喘，地骨皮入肺絡(luò)清肺降火涼血，白及入肝經(jīng)止血化瘀、使止血不留瘀，白茅根清熱涼血止血，桔梗宣肺利咽，麥冬養(yǎng)陰潤肺，百部潤肺止咳化痰，蟬蛻、薄荷利咽，且《本草新編》謂薄荷尤善解悒郁。二三診中血止則停用止血藥，二診仍見口干，恐火盛陰津不足，加石斛滋陰清熱生津，蘆根生津止渴，加丹參活血化瘀以消離經(jīng)之瘀兼除煩。3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4

5 小結(jié)

支氣管擴(kuò)張是我國常見病變不可逆的呼吸疾病之一，嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響肺功能而降低生活質(zhì)量，其復(fù)發(fā)率高又造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，當(dāng)伴咯血時(shí)又會(huì)造成心理問題，長期大量咯血甚至可危及生命。金朝暉教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)研究總結(jié)出，由于社會(huì)壓力與日俱增，臨床中諸多支氣管擴(kuò)張伴咯血與肝火過旺上逆侮肺相關(guān)，重視木火刑金的病機(jī)，衷中參西，病證結(jié)合，在治療中清、潤、宣三法并用，以清為主，不忘止血不留瘀，處方以經(jīng)驗(yàn)方清肝瀉肺方為基礎(chǔ)進(jìn)行靈活加減，臨床取得較佳療效，不僅體現(xiàn)中醫(yī)整體系統(tǒng)觀念，也為同道提供了另一治療思路。

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（收稿日期：2021-07-05 編輯：黃麗君）3FA4C0FF-2B1A-47A8-BBFA-EB7E822326D4