陳如泉教授治療Graves病合并白細(xì)胞減少癥驗(yàn)案兩則

張戈　陳繼東　向楠　左新河　廖仲宇

【摘 要】 Graves?。℅D）是甲亢最常見(jiàn)的一種類型，疾病過(guò)程可見(jiàn)白細(xì)胞減少甚至粒細(xì)胞缺乏。即Graves病合并白細(xì)胞減少癥，中醫(yī)認(rèn)為該病可歸屬“癭病”“虛勞”等范疇。陳如泉教授在甲狀腺相關(guān)疾病的診治中有獨(dú)特的觀點(diǎn)，在多年臨床實(shí)踐中治療本病取得良效，現(xiàn)分享陳教授治療本病醫(yī)案兩則，為臨床辨治本病提供參考。

【關(guān)鍵詞】 Graves病;白細(xì)胞減少癥;經(jīng)驗(yàn);陳如泉

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）05-0100-03

基金項(xiàng)目：陳如泉全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室（國(guó)中醫(yī)藥人教函[2018]134號(hào)）。

作者簡(jiǎn)介：張戈（1997-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治內(nèi)分泌及代謝性疾病。E-mail：2034788535@qq.com

通信作者：陳繼東（1969-），男，漢族，博士，教授，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝性疾病的研究。E-mail：dondong@139.com

Two Cases of Graves Disease Complicated with Leukopenia Treated by Professor Chen Ruquan

ZHANG Ge CHEN Jidong* XIANG Nan ZUO Xinhe LIAO Zhongyu

Hubei University of Chinese Medicine， Wuhan 430061， China

Abstract：Graves disease（GD） is the most common form of hyperthyroidism. Leukopenia and even granulocytopenia can be seen during the course of the disease.It is Graves disease with leukopenia， which can be classified as “Ying disease” and “Consumptive disease” according to traditional Chinese medicine.Professor Chen Ruquan has a unique point of view in the diagnosis and treatment of thyroid-related diseases. He has achieved good results in the treatment of this disease in many years of clinical practice. In this article two cases of Graves disease complicated with leukopenia are listed， which may provide a reference for treating this disease based on syndrome differentiation.

Key words：Graves Disease;Leukopenia;Experience;CHEN Ruquan

Graves病，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥中最常見(jiàn)的類型，占80%左右^[1]。主要表現(xiàn)為代謝亢進(jìn)和神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高。是累及多個(gè)系統(tǒng)的綜合癥，其中血液系統(tǒng)受累最嚴(yán)重，出現(xiàn)白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少甚至粒細(xì)胞缺乏癥。

西醫(yī)治療以口服藥物為主，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是白細(xì)胞減少癥（白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L），發(fā)生率約5%，約0.3%的患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，在初治1～3個(gè)月內(nèi)多見(jiàn)^[1]。發(fā)生率與用藥劑量成正相關(guān)，與抗甲亢藥物種類無(wú)明顯相關(guān)性^[2]。疾病初期可無(wú)癥狀，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉疼痛等感染征象，甚至危及生命。許多研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療可緩解癥狀、升高白細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，避免停用抗甲狀腺藥物^[3]。

陳如泉教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)、湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人，在運(yùn)用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺相關(guān)疾病方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)分享陳教授辨證治療Graves病合并白細(xì)胞減少癥驗(yàn)案如下。

1 臨床驗(yàn)案

1.1 驗(yàn)案一 某，男，13歲，初診（2009年5月12日），主訴：心悸伴消瘦2月。病史：患者2月前因“心悸、消瘦”在外院就診，診斷為“甲亢”，予丙硫氧嘧啶50 mg 3次/天口服治療?，F(xiàn)訴心慌，夜寐不安，怕熱汗多，乏力，二便可。查體：神清，一般情況可，突眼（-），手抖（+），甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。心率120次/分，律齊，舌紅苔薄，脈細(xì)。輔檢：甲功三項(xiàng)：FT3∶7.68 pmol/l↑（2.63～5.7 pmol/l），F(xiàn)T4：17.12 pmol/l（9.01～19.05 pmol/l），TSH：0.033 uIU/ml↓（0.35～5.5 uIU/ml）;血常規(guī)：WBC：3.59×109/L，甲狀腺彩超：甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性改變。中醫(yī)診斷：癭病，心悸（氣陰兩虛證）;西醫(yī)診斷：Graves病合并白細(xì)胞減少癥。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱化痰。處方：①炙黃芪20 g，墨旱蓮10 g，女貞子25 g，赤芍15 g，白芍15 g，知母12 g，生石膏30 g，太子參15 g，夏枯草15 g，郁金10 g，牡蠣24 g，瓜蔞皮15 g，貓爪草15 g，生地15 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/日，分兩次服;②碳酸鋰片（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H32023141;0.25 g/片） 1片/次，3次/天;③鹽酸普洛爾片（安陽(yáng)玉威制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H41020667;10 mg/片）2片/次，3次/天。E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD

二診（2009年5月23日）：患者訴服藥后心悸、怕熱、汗多、乏力較前好轉(zhuǎn)。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（-），甲狀腺Ⅰ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，心率80次/分，律齊，舌淡紅，脈滑。輔檢：甲功三項(xiàng)：FT3：10.4 pmol/l↑（2.63～5.7 pmol/l），F(xiàn)T4：17.12 pmol/l（9.01～19.05 pmol/l），TSH：0.033 uIU/ml↓（0.35～5.5 uIU/ml）;血常規(guī)：WBC：5.55×109/L， NEUT：3.09×109/L;肝功能：ALT：74.6U/L↑，ALP：467U/L↑;中醫(yī)診斷：癭?。怅巸商撟C）;西醫(yī)診斷：Graves病合并白細(xì)胞減少癥;肝功能不良。處方：①墨旱蓮10 g，女貞子20 g，生黃芪24 g，白芍15 g，沙苑子12 g，生石膏（另包先煎）30 g，知母15 g，龍骨24 g，牡蠣24 g，丹參15 g，生甘草10 g。10劑，1劑/天，分兩次服;②復(fù)方甲亢片 5片/次，3次/天;③肌苷片（遼寧金丸藥業(yè)有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H21021941;0.2 g/片）1片/次，3次/天;④聯(lián)苯雙酯滴丸（德州德藥制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H37020113;1.5 mg/丸）5丸/次，3次/天。

三診（2009年6月4日）：患者自訴用藥規(guī)律，無(wú)特殊不適。甲功三項(xiàng)：FT3：4.5 pmol/l（2.63～5.7 pmol/l），F(xiàn)T4：14.3 pmol/l（9.01～19.05 pmol/l），TSH：0.03 uIU/ml↓（0.35～5.5 uIU/ml），肝功能、血常規(guī)均正常。處方：停聯(lián)苯雙酯滴丸、肌苷片。患者定期復(fù)查甲功、肝功能、血常規(guī)，現(xiàn)甲功穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，現(xiàn)服復(fù)方甲亢片3片/次，1次/天鞏固治療，未訴特殊不適。

按語(yǔ)：陳如泉教授認(rèn)為，本病病位在頸，臟腑涉及心肝脾腎，病性為虛實(shí)夾雜以虛為主。脾為后天之本，氣血生化之源。腎為先天之本，主藏精，精血同源，腎精足則血旺，先后天不足則諸臟皆虛，虛勞即生。心主一身血脈，諸血皆生于心，水谷之精賴心赤化為血，肝藏血，具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的作用。患者先天稟賦不足，肝腎陰虛。又因情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁結(jié)，肝郁乘脾土，脾土運(yùn)化不行，痰濕不化，氣滯痰凝壅結(jié)頸前，痰氣郁結(jié)日久化火耗陰。又因藥物傷及肝脾氣血。治以益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。方用二至丸合一貫煎加減，墨旱蓮、女貞子滋養(yǎng)肝腎之陰，白芍柔肝養(yǎng)陰，重用炙黃芪、太子參益氣健脾補(bǔ)中，有研究表明，黃芪不僅可以降低甲狀腺激素水平，還可刺激骨髓增生、促進(jìn)造血因子分泌。夏枯草清瀉肝火、散結(jié)消腫，抑制骨髓凋亡、調(diào)節(jié)骨髓細(xì)胞代謝^[4]。牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，生石膏、知母清熱瀉火，瓜蔞皮、貓爪草化痰散結(jié)，通利腸腑泄下痰熱之邪，郁金、生地、赤芍清熱涼血，活血化瘀，清熱而無(wú)耗血之慮，生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)之效。二診白細(xì)胞數(shù)量雖明顯回升，仍需密切監(jiān)測(cè)。方中去夏枯草、生地、郁金、瓜蔞、貓爪草等，加用丹參活血補(bǔ)血，沙苑子補(bǔ)益肝腎。陳如泉教授藥用自制復(fù)合制劑—復(fù)方甲亢片抗甲亢治療。藥物成分為：炙黃芪、生地黃、白芍、玄參、鉤藤、生牡蠣、夏枯草、五味子等，每片含1 mg 甲巰咪唑，是陳如泉教授依多年臨床經(jīng)驗(yàn)所制，具有益氣滋陰養(yǎng)血、柔肝理氣、化痰軟堅(jiān)、散結(jié)消癭之功^[5]。研究表明該藥可增加骨髓有核細(xì)胞數(shù)、提高骨髓有核細(xì)胞粒系比例，保護(hù)GD大鼠的白細(xì)胞^[6]。

1.2 驗(yàn)案二 某，女，23歲，初診（2006年5月18日），主訴：心慌、手抖3年，頸腫1月;病史：患者于3年前因“心慌、手抖”至外院就診，完善檢查后診斷為“甲亢”，予甲巰咪唑口服，出現(xiàn)藥物過(guò)敏。予丙硫氧嘧啶 1片/次，3次/天口服，出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥，1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸腫不適?，F(xiàn)訴偶有心慌、手抖，怕熱，納食一般，二便可。查體：神清，一般情況可，眼突（-），手抖（+），甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，心率：90次/分，律齊，舌質(zhì)紅絳，苔薄白，脈弦數(shù)。輔檢：甲功三項(xiàng)：FT3：9.68 pmol/l↑（2.63～5.7 pmol/l），F(xiàn)T4：16.12 pmol/l（9.01～19.05 pmol/l），TSH：0.0043 uIU/ml↓（0.35～5.5 uIU/ml）;血常規(guī)：WBC：3.58×109/L。中醫(yī)診斷：癭病 （氣陰兩虛，痰熱內(nèi)擾證）;西醫(yī)診斷：Graves病合并白細(xì)胞減少。治法：清熱化痰，散結(jié)消癭;處方：①生地15 g，黃芪24 g，黃連5 g，穿山龍15 g，夏枯草15 g，浙貝母12 g，瓦楞子20 g，浮海石20 g，貓爪草15 g，梔子10 g，茜草15 g，生甘草10 g，共15劑，1劑/天，分兩次服;②丙硫氧嘧啶（南通精華制藥股份有限公司;H20130868;50 mg/片） 2片/次，3次/天;③利血生（哈藥集團(tuán)中藥三廠;國(guó)藥準(zhǔn)字H23022988;10 mg/片） 1片/次，3次/天;④維生素B4（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H3302113;10 mg/片） 2粒/次，3次/天;⑤鹽酸普洛爾片（安陽(yáng)玉威制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H41020667;10 mg/片） 1片/次，3次/天。

二診（2006年6月5日）：訴心慌、手抖較前減輕，查體：神清，一般情況可，突眼（-），手抖（-），甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)中，壓痛（-），心率：84次/分，律齊。血常規(guī)：WBC：4.23×109/L。處方：生地15 g，白芍15 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g，穿山龍20 g，黃連5 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，太子參12 g，山藥30 g，炙甘草10 g，黃精15 g。共15劑，1劑/天，分兩次服。

三診（2006年6月21日）：自覺(jué)甲腫減輕，余尚可。定期復(fù)查甲功、血常規(guī)，依結(jié)果調(diào)整藥物用量?，F(xiàn)患者甲功、血常規(guī)均在正常范圍。繼予丙硫氧嘧啶維持治療。E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD

按語(yǔ)：患者平素情志不暢，肝氣郁滯，日久化火。肝經(jīng)火旺，上擾心神致心悸，肝氣乘脾，脾臟運(yùn)化失調(diào)，痰濕不化、氣血生化無(wú)源。患者病史較長(zhǎng)，邪氣久羈，形成虛實(shí)夾雜之證。方中黃芪補(bǔ)益元?dú)?，黃連清熱解毒，清上中二焦實(shí)火，浙貝母、瓦楞子、浮海石化痰散結(jié)，梔子、夏枯草清熱瀉火，生地、茜草、穿山龍活血化瘀，澤瀉泄熱、利水滲濕，貓爪草化痰散結(jié)消腫，生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥，共奏清熱化痰散結(jié)消癭之功。復(fù)診方去黃芪，以太子參、山藥補(bǔ)益脾氣，去瓦楞子、浮海石、貓爪草、梔子、茜草等清熱散結(jié)之品，加用墨旱蓮、女貞子補(bǔ)益肝腎，黃精補(bǔ)脾益氣滋陰。

2 體會(huì)

中醫(yī)沒(méi)有甲亢合并白細(xì)胞減少癥的病名，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬“癭病”“虛勞”等范疇，病因有稟賦不足、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、邪毒內(nèi)侵等^[7]，陳如泉教授認(rèn)為本病是由多種病因先后或同時(shí)存在而導(dǎo)致。如藥物產(chǎn)生的藥物過(guò)敏、藥物中毒反應(yīng)^[8]。有研究表示GD患者TRAb水平越高，合并白細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)越大^[9]。

中醫(yī)可將本病辨證分為氣陰兩虛、氣血兩虛、陰虛陽(yáng)亢、肝腎陰虛、肝郁脾虛、痰火挾瘀等證型^[10]。陳如泉教授等^[11]認(rèn)為氣陰兩虛之機(jī)始終存在，治以益氣養(yǎng)陰為主，隨證加減，每獲良效。陳如泉教授^[12]還強(qiáng)調(diào)在治療血虛病癥時(shí)，不可大用辛溫補(bǔ)血之品，以免有耗血傷陰之弊。對(duì)于西藥治療后指標(biāo)正常，癥狀仍未緩解的患者，也可用中藥治療^[13]。陳如泉教授常用復(fù)方甲亢片替代西藥抗甲亢治療，既可改善癥狀;又可降低甲狀腺激素水平、護(hù)肝，且副作用較小，有增效減毒之效^[14]。

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（收稿日期：2021-07-02 編輯：黃麗君）E7E2E39D-3C06-48AB-8690-B64630756BAD