桃核承氣湯輔治早中期慢性腎衰竭臨床觀察

蔣菲菲

（河南省民權縣人民醫(yī)院血液透析室，河南 商丘 476800）

慢性腎功能衰竭是一組以腎小球濾過率降低、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂未特征的臨床綜合征，通常有原發(fā)性腎病史或繼發(fā)腎臟疾病導致的腎臟及腎功能損傷，累及機體各個系統(tǒng)，對患者的生命質(zhì)量造成嚴重影響［1］。常規(guī)西醫(yī)治療一般以降壓、控糖、降脂、調(diào)整水電解質(zhì)紊亂、糾正貧血等基礎治療為主。本研究用核桃承氣湯加減輔治早中期慢性腎衰竭療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共70例，均為2019年2月至2021年2月我院收治的早中期慢性腎衰竭患者，隨機平均分成研究組和對照組各35例。研究組年齡42～78歲，平均（54.51±4.30）歲；男20例，女15例；原發(fā)病為腎病綜合征7例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病11例，慢性腎炎11例；早期腎衰（腎小球濾過率在60～90mL/min）19例，中期腎衰（腎小球濾過率在30～60ml/min）16例。對照組年齡43～78歲，平均（54.63±4.27）歲；男21例，女14例；原發(fā)病為腎病綜合征6例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病10例，慢性腎炎13例；早期腎衰18例，中期腎衰17例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①西醫(yī)診斷標準：符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中關于慢性腎衰竭的診斷標準［2］，肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）＜80mL/min，血肌酐（serum creatinine，Scr）＞133μmol/L，伴腎臟疾病或累及腎臟系統(tǒng)。②中醫(yī)診斷標準：符合《慢性腎衰竭中醫(yī)診療指南》中關于慢性腎衰竭的診斷標準，且辨證分型為脾腎腎氣（陽）虛、痰濁瘀阻證［3］，主癥為腰膝酸軟、肢體困重，氣短懶言，納呆少食，面色晦暗，惡心嘔吐，次癥為倦怠乏力、夜尿增多、肢體麻木、脘腹脹滿、口淡不渴、肌膚甲錯、大便不實，舌苔厚膩，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，脈沉細。

納入標準：①符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中關于慢性腎衰竭的西醫(yī)診斷標準和《慢性腎衰竭中醫(yī)診療指南》中關于慢性腎衰竭的中醫(yī)診斷標準及脾腎腎氣（陽）虛、痰濁瘀阻證型；②未實行腎臟替代治療；③患者皆自愿接受研究試驗，并承諾完成研究治療療程，簽署知情同意書。

排除標準：①惡性腫瘤；②感染性疾病、高血壓、糖尿病、代謝性疾病、電解質(zhì)紊亂等基礎疾病未得到控制；③腎功能衰竭失代償期、尿毒癥；④嚴重心腦血管疾??；⑤活動期消化性潰瘍或出血；⑥精神疾病。

2 治療方法

兩組均用西醫(yī)基礎治療?；颊叩望}、低脂、低蛋白飲食，給予常規(guī)糾正酸堿紊亂、水電解質(zhì)紊亂，降糖、降脂、降壓、抗感染等治療。并給予口服卡托普利（中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31022986），1天2次，1次12.5mg；口服復方氨基酸膠囊（深圳萬和制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20000478），1天2次，每次350mg；皮下注射重組人類紅細胞生成素（上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號BS980034），1周3次，每次20IU/kg，4周后酌情調(diào)整用藥劑量，目標值是Hb110～120g/L。治療8周為1個療程。

研究組加用核桃承氣湯加減方治療。藥用桃仁10g，當歸10g，黨參15g，茯苓12g，淫羊藿12g，桂枝6g，厚樸6g，枳實6g，姜半夏6g，酒大黃6g，澤蘭6g。口干甚加烏梅10g，天花粉30g；蛋白尿嚴重者加補骨脂15g、益智10g；皮膚瘙癢者加白花蛇舌草30g，烏梢蛇10g；伴惡心嘔吐、食欲不振者加黃連1.5g、荷葉10g；胃寒甚者加砂仁6g（后下），干姜6g（后下）；貧血甚者加肉蓯蓉15g，阿膠6g（沖服）；水腫甚者加大腹皮10g，豬苓10g；乏力甚者加高麗參10g（另燉），黃芪60g；瘀血甚者加地龍10g，水蛭6g。分早晚2次餐后溫服，治療8周為一療程。

3 觀察指標

分別在治療前和治療8周后抽取清晨空腹靜脈血樣本5ml，以離心機3000r/min離心10min，分離出上層血清，置于-15°C冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩醚排郈A-8000全自動生化分析儀。①腎功能指標：24h尿蛋白、肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）；②炎癥因子指標：C反應蛋白（C-reactionprotein，CRP）、血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；③氧化應激指標：血清超氧化物歧化酶（SOD），采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司的試劑盒，以酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）進行測定；④氧化應激指標：總抗氧化能力（Total Antioxidant Capacity，TAC），采用上海銘博生物科技有限公司的試劑盒，以化學發(fā)光法測定；⑤氧化應激指標：丙二醛（Malondialdehyde，MDA），采用北京雷根生物技術有限公司的試劑盒，以TBA比色法對進行測定。嚴格執(zhí)行實驗室無菌操作，并按照試劑盒上說明書規(guī)范操作。

治療期間不良反應。治療療程結(jié)束后觀察終末期腎衰竭（ESRD）的發(fā)生情況。

治療前和治療8周后，參考《中國腎臟病學》對中醫(yī)癥候進行評價［4］，將各項評分相加計算出總分，得分越高表示中醫(yī)癥候越嚴重。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》進行療效判定。顯效：相關中醫(yī)癥候積分下降大于60%，Scr下降大于20%，血清腎小球濾過率增加大于20%。有效：相關中醫(yī)癥候積分下降30%～60%，Scr下降10%～20%，血清腎小球濾過率增加10%～20%。穩(wěn)定：相關中醫(yī)癥候積分下降小于等于30%，Scr未見明顯升高或下降小于等于10%，血清腎小球濾過率未見明顯提高或增加小于等于10%。無效：相關中醫(yī)癥候無明顯變化，甚至加重，Scr升高，血清腎小球濾過率增加。

5 治療結(jié)果

兩組中醫(yī)癥候積分見表1。

表1 兩組治療前和治療8周后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前和治療8周后中醫(yī)癥候積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P研究組 35 22.32±3.32 8.05±1.70 22.634 0.000對照組 35 22.36±3.27 15.31±2.32 10.403 0.000 t 0.051 14.933 P 0.960 0.000

兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前和治療8周后腎功能相關指標比較見表3。

表3 兩組治療前和治療8周后腎功能相關指標比較 （±s）

表3 兩組治療前和治療8周后腎功能相關指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；治療8周后兩組比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 24h尿蛋白（mg/L） Ccr（ml/min） Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）研究組 35 治療前 85.80±17.32 49.04±6.96 228.75±25.45 15.13±2.48治療8周 53.89±10.16 *△ 67.57±9.71 *△ 153.18±16.58 *△ 9.44±1.62 *△對照組 35 治療前 85.98±16.89 48.89±6.85 231.22±26.53 15.26±2.55治療8周 76.50±15.31* 59.30±8.82* 182.37±19.36* 11.61±1.86*

兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較見表4。

表4 兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較 （±s）

表4 兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療8周后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 CRP（mg/L）IL-6（ng/L） TNF-α（ng/L）研究組 35 治療前 9.44±1.34 95.22±10.67 54.12±6.56治療8周 4.68±0.63 *△ 54.56±6.91*△ 36.04±4.31*△對照組 35 治療前 9.41±1.32 94.68±10.52 53.39±6.43治療8周 6.78±0.86* 69.89±8.21* 45.62±5.02*

兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較見表5。

表5 兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較 （±s）

表5 兩組治療前和治療8周后炎癥因子比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療8周后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 TAC（kμ/L）MDA（nmol/mL） SOD（μ/L）研究組35治療前 6.80±0.96 8.40±0.92 76.38±9.10治療8周11.28±0.83*△ 4.96±0.36*△ 118.36±12.01*△對照組35治療前 6.79±0.98 8.41±0.88 76.44±9.11治療8周 8.96±1.02* 7.01±0.75* 0.31±11.35*

研究組治療療程結(jié)束后，未見發(fā)生ESRD病例，對照組治療療程結(jié)束后出現(xiàn)ESRD 3例，發(fā)生率為8.6%，兩組發(fā)生率比較無顯著性差異（χ2=1.39，P＞0.05）。

安全性評價：兩組治療期間均未見肝功能異常、心電圖異常、高鉀血癥等嚴重不良反應；研究組治療期間有3例大便次數(shù)增加，無需特殊干預。兩組皆無脫落病例。兩組治療期間不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異（χ2=1.39，P＞0.05）。

6 討 論

中醫(yī)認為，慢性腎衰竭病位在腎，但與肺、脾、肝三臟虧虛有關，是因水飲、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積于體內(nèi)，久之致使脈絡阻滯、氣機逆亂，傷及正氣，形成癥積，損傷腎臟，最終衰敗，本病之初以正虛為主，虛久致實［5］。由于飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等原因，或由于多種腎臟疾病誤治失治，久之致脾虛失運，腎虛開闔失司，損及正陽，發(fā)展至脾腎陽虛之證；脾虛、腎陽虛日久，而致濕濁不化，停滯于體內(nèi)，泛濫于皮膚，遂出現(xiàn)腰膝酸軟、肢體困重、面色晦暗、倦怠乏力、夜尿增多、脘腹脹滿、口淡不渴、肌膚甲錯等一系列癥狀。

慢性腎衰竭屬中醫(yī)“關格”、“尿毒”、“ 癥閉”范疇。慢性腎衰竭的共同通路是腎纖維化，腎纖維化屬中醫(yī)“癥積”的范疇?！鞍Y積”實質(zhì)是“瘀血”，癥積的中醫(yī)病機是腎絡瘀阻，相關研究表明，腎纖維化的程度與腎絡瘀阻程度顯著相關［6］?，F(xiàn)代中醫(yī)研究指出［7］，慢性腎衰竭早期癥積屬“微癥瘕”，易于消除，但隨著病情進展，癥積漸大會越來越難消除，進入中期以后，癥積范圍會蔓延至整個腎臟，腎功能嚴重受損，因此一般認為中醫(yī)治療慢性腎衰竭的治療時機應定位于早中期，早中期慢性腎衰竭病機以脾腎氣虛為主，應以祛濕降濁、扶正祛邪、溫補脾腎為治療原則。

核桃承氣湯最早見于《傷寒論》［8］，原方劑為桃仁、芒硝、枳實、厚樸、桂枝、酒大黃、甘草，方中酒大黃、枳實、厚樸合桃仁能通利排毒、活血祛瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明［9］，酒大黃有顯著的涼血解毒作用，可加快機體氨代謝，加粗肌酐、尿素等排出，減少氮代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積；大黃中的葡萄糖苷、大黃鞣酸、瀉下等藥物成分，可抑制腎小管上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，從而阻礙腎纖維化進程；桂枝助心行血、溫經(jīng)通脈，配之可促血液循環(huán)，現(xiàn)代藥理研究表明［10］，桂枝可調(diào)節(jié)血清中SOD活性，降低血清中MDA含量，起到增加抗氧化活性，減少氧化應激損傷的作用。在原方基礎上去芒硝，加黨參、當歸、姜半夏、茯苓、澤蘭、淫羊藿，加減方更適合慢性腎衰竭長期服用。黨參補脾益肺，適用于各種氣虛不足，當歸活血補血，黨參合當歸可起到氣血雙補之功；姜半夏、茯苓降逆止嘔、利水寧心，二者合用可緩解患者失眠、惡心嘔吐等癥狀；澤蘭可散癰消腫、活血祛瘀，可緩解因血瘀內(nèi)停所致的小便不利、夜尿增多的癥狀；淫羊藿補腎壯陽、祛風除濕、利小便，從根本上治療腎陽虛，滋而不膩，溫而不燥。全方有瀉熱導濁、清熱祛毒、活血祛瘀、溫陽通下之功。研究結(jié)果顯示，研究組治療8周后中醫(yī)癥候積分，腎功能指標24h尿蛋白、Scr、BUN，炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α、氧化應激指標MDA組間比較降低更明顯，Ccr和氧化應激指標TAC、SOD組間比較升高更明顯；研究組療效優(yōu)于對照組，治療療程結(jié)束后未見ESRD病例。提示核桃承氣湯加減方可改善由于相關病因病機所致癥候，同時可顯著減少體內(nèi)毒素與代謝廢物的堆積，改善機體炎癥狀態(tài)，減少氧化應激損傷，從而改善腎功能，阻礙腎衰竭疾病進展。統(tǒng)計結(jié)果還顯示，研究組用藥期間未見嚴重不良反應。

綜上所述，核桃承氣湯輔治早中期慢性腎衰竭的臨床療效較好，可改善臨床癥候及機體炎癥反應，改善腎功能，阻礙慢性腎衰竭病情進展，安全性較好。