基于酸甘化陰理論擬方治療干燥綜合征臨床觀察*

張藝凡 王柏山 孫明輝

原發(fā)性干燥綜合征(Primary Sj?gren’s Syndrome，PSS)是一種以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)可引起身體多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病。病理表現(xiàn)是以進(jìn)行性的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的浸潤，形成淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致以機(jī)體外分泌腺不同程度損傷。患者除出現(xiàn)涎腺和淚腺功能損傷之外，還可侵犯呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等，從而影響患者的生存質(zhì)量甚至威脅生命安全[1,2]。西醫(yī)臨床多采用對癥治療、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的方法。中醫(yī)將其歸為“燥痹”，陰虛為本，燥邪為標(biāo)，虛燥瘀毒互結(jié)為本病基本病機(jī)，治療當(dāng)以養(yǎng)陰潤燥，兼顧補(bǔ)虛祛邪[3]。白芍總苷是白芍干燥根中的提取物，具有良好的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用[4]。本研究基于酸甘化陰理論，擬用生津湯聯(lián)合白芍總苷膠囊治療氣陰兩虛證pSS患者，觀察對患者癥狀及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月—2020年6月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科門診或住院診斷的氣陰兩虛證pSS患者60例為患者組?；颊呔炇鹬橥鈺狙芯客ㄟ^院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)。病例中女性58例，男性2例；年齡21～65歲，平均年齡(51.35±12.62)歲；平均病程(4.95±3.28)年。將患者隨機(jī)分為觀察組(30例)、對照組(30例)，另選自院內(nèi)健康體檢者為健康組(30例)，組間性別年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PSS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及燥痹氣陰兩虛證中醫(yī)辨證[5-7]；②近期內(nèi)未用過生物制劑、免疫抑制劑；③年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)；②有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙或精神類疾?。虎廴焉锲诩安溉槠?。

1.3 方法觀察組和對照組均服用白芍總苷膠囊(寧波立華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.3 g/粒)0.6 g/次，3次/d口服。觀察組聯(lián)合服用生津湯，組方：黃精15 g，西洋參15 g，麥冬15 g，烏梅10 g，益母草10 g，瓜蔞10 g，桑椹10 g，女貞子10 g，菟絲子10 g，黑芝麻10 g，生甘草5 g，蜂蜜(濃縮)適量。院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)飲片煎制，每日1劑，100 ml/次，2次/d，早晚溫服。對照組聯(lián)合服用硫酸羥氯喹片(上海上藥中西制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.1 g/片)0.2 g/次，2次/d口服。所有患者連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀評分對患者進(jìn)行治療前后的中醫(yī)證候記分，主要癥狀包括口燥咽干、兩目干澀2項(xiàng)，次要癥狀包括鼻腔干燥、乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等13項(xiàng)。每項(xiàng)分值分為輕、中、重度，主要癥狀分別為2、4、6分，次要癥狀分別為1、2、3分，分值0～54分，分值越高，臨床癥狀越嚴(yán)重[8]。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)健康組采集清晨空腹靜脈全血，患者在治療前后分別采集清晨空腹靜脈全血，均采集含促凝劑和含EDTA抗凝劑血各1管，3 ml/管。含促凝劑血離心(3500 r/min，10 min)后用血清檢測免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)，采用免疫比濁法應(yīng)用日立7600大型生化分析儀檢測檢驗(yàn)；含抗凝劑血檢測外周血T細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD19+、CD16+56+)應(yīng)用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。

2 結(jié)果

2.1 患者組與健康組免疫功能免疫球蛋白結(jié)果顯示，患者組均較健康組明顯增高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；T細(xì)胞亞群結(jié)果顯示，患者組與健康組比較，CD4+降低、CD16+56+增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD8+明顯增高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 患者組患者與健康組體檢者免疫功能比較 (例，

2.2 癥狀評分治療后2組評分均較治療前明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組評分較對照組略低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后癥狀評分比較 (分，

2.3 免疫功能治療后，2組IgG、IgM、IgA、CD8+、CD16+56+較治療前均下降，CD4+較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組較對照組IgG、CD8+、CD16+56+降低，CD4+升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后免疫功能比較 (例，

3 討論

PSS在中醫(yī)文獻(xiàn)中未指出明確病名，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中散在描述其病癥病機(jī)及治則，如“燥勝則干”“燥者濡之”“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。澀枯者，水液氣衰少，血不榮于皮肉，氣不通利，故皮膚皴揭而澀也，及甚則麻痹不仁”。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為PSS多因陰液不足，燥邪外侵而致，將其歸為“燥痹”范疇。陰虛內(nèi)燥，外感燥邪，甚則血瘀脈阻，臟腑失養(yǎng)，因此治療以益氣養(yǎng)陰為主，兼以活血通絡(luò)法治療[9-11]。

“酸甘化陰”最早應(yīng)用于仲景《傷寒雜病論》的芍藥苷草湯中，而在金代成無己的《注解傷寒論》中提出：“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血”，首次從合化角度明確酸甘化陰的概念。此法甘補(bǔ)酸斂，甘緩酸補(bǔ)，而養(yǎng)陰生津、益精補(bǔ)血，主要用于治療陰血虧虛之證[12,13]。柯玲玲[14]對目病辨治，若目體陰不足者，宜采用酸甘化陰法，以培其根柔養(yǎng)目體，改善目干癥狀。邵文雪[15]對酸甘化陰法的酸味藥和甘味藥的用藥味數(shù)和劑量的研究發(fā)現(xiàn)本法配伍補(bǔ)益肺胃陰津見效較快。

本研究治療氣陰兩虛證PSS患者，擬方基于酸甘化陰理論，方中酸味藥以烏梅、桑椹為主，配以甘味藥西洋參、黃精、麥冬，酸能斂陰生津，甘能益胃滋陰，一斂一滋，兩濟(jì)其陰。另外，在酸甘柔潤基礎(chǔ)上配合補(bǔ)氣藥西洋參、黃精以益氣養(yǎng)陰。助以女貞子、菟絲子、黑芝麻滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益精血使得陽生陰長，陰陽相濟(jì)。方中藥性以性微寒、性平為主，以防補(bǔ)益之余燥熱傷陰之弊。以酸甘化陰立法者，陰水得壯而無助陽斂邪、滋膩礙中、余邪留戀之弊[16]。齊麗麗等[17]提出“酸甘養(yǎng)陰論治燥痹”，方中包括太子參、麥冬、沙參、五味子、烏梅等，以養(yǎng)陰潤燥、清熱解毒法治療陰虛津虧型PSS，改善患者臨床癥狀并且安全性好。全峰等[18]認(rèn)為益氣養(yǎng)陰為治療燥痹的基本治則，方中包括西洋參、沙參、麥冬、石斛等，治療效果良好。本研究以酸甘化陰理論為基礎(chǔ)，擬用生津湯與其有異曲同工之妙。方中白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽的功效，白芍總苷是芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷等混合物的總稱。唐宗毅等[2]、王敏[4]、陸帶果等[19]對白芍總苷膠囊聯(lián)合硫酸羥氯喹片治療PSS的臨床研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷膠囊對干燥綜合征的輔助治療效果顯著，可有效緩解患者口干癥狀，安全性較高。本研究觀察組和對照組對氣陰兩虛證PSS治療均有效，且生津湯與白芍總苷膠囊聯(lián)合應(yīng)用，患者臨床癥狀改善較明顯，說明中醫(yī)辨證治療PSS的優(yōu)勢。

PSS是一種侵犯內(nèi)分泌腺體的慢性自身免疫性疾病，其免疫功能異常表現(xiàn)為B細(xì)胞和T細(xì)胞的功能紊亂[20]。有研究發(fā)現(xiàn)：PSS較正常人IgG升高，CD4+降低而CD8+升高[21,22]，本研究發(fā)現(xiàn)PSS患者存在免疫球蛋白升高，特別是IgG升高明顯，T細(xì)胞亞群中 CD4+降低而CD8+、CD16+56+升高，與其研究結(jié)果基本一致。但本研究發(fā)現(xiàn)CD16+56+升高，即自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)升高，提示PSS患者可能在B細(xì)胞和T細(xì)胞的功能紊亂以外的非特異性免疫功能紊亂。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，中藥成分具有免疫調(diào)節(jié)作用，如黃精、麥冬、甘草、桑椹、女貞子等[23-26]。周珺等[22]以酸甘生津方治療原發(fā)性干燥綜合征，發(fā)現(xiàn)其方優(yōu)于西藥組，治療后血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA明顯下降，IL-2明顯升高,IL-6明顯降低，CD4+明顯升高,CD8+明顯下降，認(rèn)為酸甘生津方可以減輕患者臨床癥狀并調(diào)節(jié)免疫功能。本研究以酸甘化陰法聯(lián)合白芍總苷膠囊治療PSS后，發(fā)現(xiàn)患者免疫球蛋白IgG明顯降低，CD8+、CD16+56+降低，CD4+升高，與其研究基本符合。說明酸甘化陰法聯(lián)合中成藥對PSS治療有一定效果。

本研究以酸甘化陰法聯(lián)合白芍總苷膠囊治療PSS患者，改善患者臨床癥狀的同時(shí)調(diào)節(jié)患者免疫功能有效，且發(fā)現(xiàn)PSS患者CD16+56+升高，可能亦存在非特異性免疫功能紊亂，考慮患者病例數(shù)仍存在數(shù)量較少問題，有待大樣本分析進(jìn)一步研究證實(shí)。