產(chǎn)前超聲檢查對前置胎盤合并胎盤植入的診斷

鄒麗華，閔愛萍，王 惠，賴瑩穎，李明星

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，四川 瀘州 646000

臨床將妊娠28周后附著于子宮下段的胎盤稱為前置胎盤，多見于有剖宮產(chǎn)史的再妊娠患者。胎盤植入是由于胎盤與子宮壁之間的蛻膜減少或消失所致的一種異常的胎盤增生，包括胎盤與子宮肌層的粘連、胎盤絨毛的侵襲或滲透到子宮肌層。前置胎盤合并胎盤植入可引起母兒嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后嚴(yán)重出血、子宮切除，甚至危及產(chǎn)婦生命[1]。產(chǎn)前診斷是目前保證母嬰安全的重要措施，主要有手術(shù)病理檢查、超聲、磁共振成像(MRI)等，其中手術(shù)病理檢查是目前最可靠的檢查方法，但屬于術(shù)后檢查且有創(chuàng)，臨床應(yīng)用受到限制。MRI檢查相比超聲檢查具有更好的檢測效果，但其檢查價(jià)格高，儀器昂貴，基層推廣較困難[2]。超聲具有無痛、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，是當(dāng)前婦產(chǎn)科的主流成像技術(shù)，對產(chǎn)前臨床指導(dǎo)、干預(yù)及選擇合理分娩方式有重要意義[3]，但產(chǎn)前超聲診斷的準(zhǔn)確率差異較大，且影響因素多。超聲檢查在產(chǎn)前診斷胎盤植入中非常重要，結(jié)合胎盤植入特有的超聲表現(xiàn)，可作為產(chǎn)前診斷胎盤植入的首選檢查方法，但超聲診斷胎盤植入易受胎盤植入深度、胎盤附著位置、檢查時(shí)機(jī)、檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等影響。為進(jìn)一步明確產(chǎn)前超聲診斷前置胎盤并胎盤植入的價(jià)值，本研究選取前置胎盤孕婦作為臨床研究對象，探討產(chǎn)前超聲在前置胎盤并胎盤植入中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2021年6月確診的72例前置胎盤孕婦作為臨床研究對象，所有孕婦均接受了產(chǎn)前超聲檢查，其中37例孕婦前置胎盤合并胎盤植入(植入組)、35例孕婦僅前置胎盤(對照組)。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后實(shí)施，孕婦及其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤的診斷參考《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；孕周22～33周；孕婦前置胎盤及胎盤植入的診斷以手術(shù)或病理學(xué)結(jié)果為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；先兆子癇、妊娠糖尿病等；子宮肌瘤；甲狀腺功能疾??；凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾?。粐?yán)重的感染性疾病。

1.2 方法

產(chǎn)前超聲檢查：掃描前1 h囑患者充盈膀胱，使用GE Voluson E8、SAMSUNG Accuvix A30、PHILPS IU200等多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部超聲頻率為3.5～5.5 MHz，呈平臥體位，常規(guī)掃查胎兒各體征數(shù)據(jù)，重點(diǎn)掃描胎盤下側(cè)及宮頸口內(nèi)側(cè)區(qū)域，包括胎盤邊緣、基底部血流、厚度等，觀察子宮瘢痕肌層厚度及胎盤后方血流狀態(tài)，是否存在胎盤血流信號垂直進(jìn)入子宮肌層的現(xiàn)象。

胎盤植入的超聲評分標(biāo)準(zhǔn)[5]主要依據(jù)以下幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：胎盤位置：正常(0分)、邊緣或低置(1分)、完全(2分)；胎盤厚度：<3.0 cm(0分)、3.0～5.0 cm(1分)、>5.0 cm(2分)；胎盤后低回聲帶：連續(xù)(0分)、局部中斷(1分)、消失(2分)；膀胱線：連續(xù)(0分)、中斷(1分)、消失(2分)；胎盤陷窩：無(0分)、有(1分)、融合成片伴“沸水征”(2分)；胎盤基底部血流信號：規(guī)則(0分)、增多或成團(tuán)(1分)、出現(xiàn)跨界“血管”(2分)；子宮頸血竇：無(0分)、有(1分)、融合成片伴“沸水征”(2分)；子宮頸部形態(tài)：完整(0分)、不完整(1分)、消失(2分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 植入組和對照組的一般資料比較

植入組和對照組的年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、孕周、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、陰道出血史情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 植入組和對照組的一般資料比較

2.2 植入組和對照組產(chǎn)前超聲特征比較

植入組的胎盤組織厚度≥3.0 cm患者比例、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)隱窩檢出率、胎盤后低回聲帶部分或全部缺失的患者占比、子宮基層最薄處厚度≤1.0 mm患者占比、膀胱面粗糙患者占比、胎盤基底部血流信號增多的患者占比、宮頸及周邊血流信號檢出率均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；植入組的子宮漿膜層胎盤樣回聲情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 植入組和對照組產(chǎn)前超聲特征比較[n(%)]

2.3 植入組和對照組的產(chǎn)前超聲評分比較

植入組產(chǎn)前超聲評分(5.91±1.67)分，對照組產(chǎn)前超聲評分(3.40±0.88)分，植入組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.285，P=0.000<0.05)。

2.4 產(chǎn)前超聲評分診斷前置胎盤合并胎盤植入的ROC曲線分析

產(chǎn)前超聲評分診斷前置胎盤合并胎盤植入的靈敏度為96.71%、特異度為89.84%，ROC曲線下面積(AUC)為0.944。見圖1。

3 討論

研究[6]提示，約50%的胎盤植入患者存在并發(fā)前置胎盤，且前置胎盤是胎盤植入的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。前置胎盤和胎盤植入的病因相同，均與原發(fā)性蛻膜缺損或內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致子宮向胎盤供血供養(yǎng)的能力缺乏有關(guān)，此時(shí)胎盤為獲得更多的營養(yǎng)物質(zhì)，延伸至宮頸內(nèi)口甚至將其覆蓋，形成胎盤前置，嚴(yán)重患者胎盤進(jìn)一步蔓延深入子宮肌層則形成胎盤植入[7,8]。前置胎盤并胎盤植入是增加孕婦不定時(shí)出血、大出血威脅孕婦甚至胎兒的產(chǎn)科臨床嚴(yán)重癥狀的主要原因。因此前置胎盤并胎盤植入的早期診斷和治療是臨床保證母嬰安全的重要方法。

既往研究[9]指出，若患者具有胎盤植入的情況，當(dāng)其微血管的動力學(xué)發(fā)生變化時(shí)，其螺旋小動脈也會隨之產(chǎn)生擴(kuò)張作用，逐漸成為體積較大的弓形動脈，并產(chǎn)生擴(kuò)張作用。若周圍的組織總處在這種高壓的血流環(huán)境中，極易產(chǎn)生纖維化以及梗死的情況，其厚度也會變薄，在孕婦胎盤的實(shí)質(zhì)和后側(cè)有液性暗區(qū)，若孕婦出現(xiàn)胎盤植入的情況，滋養(yǎng)細(xì)胞可以運(yùn)動到肌層里，導(dǎo)致肌層中的小動脈向血池通達(dá)，此時(shí)，血池里的血流會不斷翻騰，導(dǎo)致胎盤中產(chǎn)生旋渦的現(xiàn)象。具有胎盤植入的孕婦，對其進(jìn)行超聲診斷，有3個(gè)影像學(xué)特點(diǎn)[10,11]：(1)孕婦的胎盤變厚，其旋渦狀回聲和血流合并。(2)孕婦胎盤后的間隙變小，甚至全都不存在。(3)肌層的厚度越來越小，和胎盤沒有較為清晰的劃分。胎盤與子宮肌壁之間-3.5～10.0 mm處出現(xiàn)無回聲區(qū)，邊緣整齊，可見網(wǎng)狀回聲區(qū)和胎盤后間隙(胎盤與子宮肌壁間的靜脈叢)。本研究結(jié)果顯示植入組的胎盤組織厚度、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)隱窩、胎盤后低回聲帶、子宮基層最薄處厚度、膀胱面粗糙、胎盤基底部血流信號、宮頸及周邊血流信號情況與對照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。佐證了上述觀點(diǎn)。因?yàn)榫哂刑ケP植入現(xiàn)象的患者，其超聲檢查的影像學(xué)特征十分明顯，所以，對于此類孕婦進(jìn)行超聲診斷具有顯著的臨床效果，增加了疾病診斷的準(zhǔn)確性，有利于醫(yī)生診斷和孕婦生產(chǎn)。

對超聲評分分析結(jié)果顯示植入組的產(chǎn)前超聲評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明產(chǎn)前超聲征象評分可用于前置胎盤合并胎盤植入的診斷，且準(zhǔn)確度較高。二維超聲可直觀地顯示胎盤絨毛組織的厚度、位置、形態(tài)、胎盤后間隙及胎盤與子宮肌壁的黏附情況，多普勒超聲優(yōu)勢在于可以更加清晰地顯示胎盤血流信號。相關(guān)研究[12-15]提示胎盤附著處子宮肌層變薄、胎盤與子宮肌層分界欠清、胎盤陷窩、胎盤厚度≥50 mm、胎盤后基底部血流異常、膀胱漿膜壁回聲中斷或消失及胎盤位置可能與發(fā)生深層胎盤植入相關(guān)，因此，超聲醫(yī)師臨床若見到上述超聲征象時(shí)應(yīng)提高警惕，可能存在較高的深層胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，臨床需要針對該類孕婦孕期情況的變化進(jìn)行密切監(jiān)測，以預(yù)防前置胎盤并胎盤植入的發(fā)生。

既往研究應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查了74例兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者，再以產(chǎn)后病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲檢查的敏感度為86.67%，特異度為97.73%，準(zhǔn)確度為93.24%，陽性預(yù)測值為96.30%，陰性預(yù)測值為91.49%[16]。本研究中評分表診斷胎盤植入的靈敏度較其明顯升高，特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值相似，一致性較高，由此可見該超聲征象評分表在對胎盤植入的產(chǎn)前診斷方面具有較高的準(zhǔn)確性。

綜上所述，前置胎盤合并胎盤植入孕婦產(chǎn)前超聲具有明顯的典型特征，采用產(chǎn)前超聲評分對前置胎盤并發(fā)植入進(jìn)行診斷具有較高的靈敏度和特異度。但本研究僅對超聲指標(biāo)進(jìn)行了二分類，仍需更多的學(xué)者進(jìn)行研究來提高診斷水平，建立更佳的評分表，指導(dǎo)臨床工作，改善母嬰結(jié)局。