MCA閉塞患者溶栓前后TIBI分級(jí)、TCD血流反轉(zhuǎn)的臨床意義

陳尚超，胡明艷

1.武漢鋼鐵(集團(tuán))公司第二職工醫(yī)院，湖北 武漢 430085; 2.武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢 430014

腦卒中作為發(fā)病率和致死、致殘率較高的疾病，在我國(guó)需要引起高度重視，而急性大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)閉塞型腦卒中，因高死亡、預(yù)后差的特點(diǎn)而被臨床關(guān)注[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死發(fā)生24 h以內(nèi)，不論是自發(fā)還是誘導(dǎo)治療的血管再通對(duì)于患者的預(yù)后都有很大影響，特別是大血管閉塞者，急診治療達(dá)到的預(yù)后效果更好[2]。除此之外，栓塞部位、梗死面積以及側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放情況等也都對(duì)患者的預(yù)后具有一定的影響[3]，特別是側(cè)支循環(huán)，它決定了梗死面積的大小，腦部缺血的時(shí)間和嚴(yán)重程度以及缺血半暗帶的分布，是卒中的重要原因，因此，準(zhǔn)確的評(píng)估對(duì)于臨床的診斷、治療及預(yù)后的判斷至關(guān)重要。

目前臨床上常通過(guò)CT血管造影、磁共振成像(MRI)來(lái)進(jìn)行血管的檢查，但是每種方法都有自己的缺點(diǎn)和不足，CT對(duì)人體輻射較大，磁共振成像檢查費(fèi)用較高，均導(dǎo)致患者接受程度低。經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)在檢測(cè)血流方向、頻譜和速度方面的優(yōu)勢(shì)使其在篩選和反映預(yù)后方面更有優(yōu)勢(shì)，且具有檢查方便、快捷高效的特點(diǎn)。因此，本文通過(guò)TCD技術(shù)對(duì)MCA閉塞型腦卒中患者溶栓前后的腦缺血溶栓血流(thrombolysis in brain ischemia，TIBI)分級(jí)和血流反轉(zhuǎn)情況進(jìn)行研究，旨在對(duì)臨床腦卒中患者的預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年1月我醫(yī)院收治的144例MCA閉塞型腦卒中患者作為研究對(duì)象，所有患者均采用阿替普酶靜脈溶栓治療，根據(jù)患者起病90 d內(nèi)的預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組(98例)和預(yù)后不良組(46例)。治療前獲得患者家屬的知情同意，簽署知情同意書(shū)；研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究決定后實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者年齡19～79歲；患者經(jīng)CTA、MRI等方式檢查確診為MCA急性閉塞；患者起病后4.5 h內(nèi)接受溶栓治療；患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)或凝血功能疾?。话橛兄匕Y感染；顱內(nèi)占位病變；顱內(nèi)血管畸形、腦出血患者；合并急性心肌梗死、嚴(yán)重的心力衰竭；合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。

1.2 方法

1.2.1TCD檢查方法

患者取仰臥位，選用彩色多普勒超聲儀(美國(guó)，EGE80)，在兩名專業(yè)的影像醫(yī)師的指導(dǎo)下，經(jīng)顳窗檢查患側(cè)的大腦中動(dòng)脈。參數(shù)設(shè)置：探頭2 MHz，取樣容積為12～15 mL，增益36，掃描頻率為5～10 MHz，正向頻譜，血流流向探頭進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢查，顳窗檢查時(shí)，主要檢查受檢者健側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流信號(hào)、頻譜及速度等。

1.2.2相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

(1)TIBI分級(jí)：患者血流分級(jí)由0～1級(jí)變化至2～3級(jí)，0～1級(jí)變化至4～5級(jí)，評(píng)價(jià)為血流改善；血流分級(jí)由0～1級(jí)變化至0～1級(jí)，2～3級(jí)變化至2～3級(jí)，4～5級(jí)變化至4～5級(jí)為無(wú)變化[4]。

(2)TCD血流反轉(zhuǎn)的評(píng)價(jià)：患側(cè)大腦的MCA的平均血流速度(Vm)、博動(dòng)指數(shù)(PI)超過(guò)健側(cè)的30%即可定義為T(mén)CD血流反轉(zhuǎn)[5]。

(3)采用改良Rankin量表評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后：0級(jí)：完全沒(méi)有癥狀；1級(jí)：盡管有癥狀，但是未見(jiàn)明顯殘障，能完成所有既往經(jīng)常完成的工作和職責(zé)；2級(jí)：輕度殘障，不能完成以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)不需要幫助；3級(jí)：中度殘疾，需要一些幫助，但是行走不需要幫助；4級(jí)：重度殘疾，離開(kāi)他人的幫助不能行走，不能照顧自己；5級(jí)：嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、需要專門(mén)的人員進(jìn)行護(hù)理照顧；6級(jí)：死亡。0～3級(jí)為預(yù)后良好[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的單因素分析

采用單因素方法分析預(yù)后良好組、預(yù)后不良組患者的各項(xiàng)基線資料，結(jié)果顯示兩組患者的年齡、BMI、性別構(gòu)成、吸煙情況、飲酒情況、入院時(shí)GCS評(píng)分、溶栓時(shí)間窗、血脂水平異常率，兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后良好組的入院時(shí)NIHSS評(píng)分、合并高血壓、糖尿病、冠心病、房顫的發(fā)生率均低于預(yù)后不良組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料單因素分析

2.2 兩組患者手術(shù)前后的TIBI血流分級(jí)變化

術(shù)前，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的TIBI血流分級(jí)比較，兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h再次復(fù)查，預(yù)后良好組的TIBI血流分級(jí)分布優(yōu)于預(yù)后不良組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的TIBI血流分級(jí)變化[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)前后TCD血流反轉(zhuǎn)率比較

術(shù)后24 h再次復(fù)查，預(yù)后良好組的TCD血流反轉(zhuǎn)率(28.57%)明顯高于預(yù)后不良組(13.04%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)后TCD血流反轉(zhuǎn)率比較[n(%)]

2.4 TIBI血流改善、TCD血流反轉(zhuǎn)率預(yù)測(cè)患者預(yù)后結(jié)局的價(jià)值

以患者治療90 d后的預(yù)后結(jié)局作為變量，以TIBI血流改善、TCD血流反轉(zhuǎn)率分別繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，TIBI血流改善、TCD血流反轉(zhuǎn)率預(yù)測(cè)MCA閉塞型腦卒中患者溶栓治療后預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.757、0.578，其中，TIBI血流改善情況預(yù)測(cè)患者預(yù)后的靈敏度為96.10%、特異度為63.82%，TCD血流反轉(zhuǎn)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的靈敏度為32.89%、特異度為84.48%。見(jiàn)圖1。

2.5 影響患者預(yù)后結(jié)局的多因素分析

以患者預(yù)后結(jié)局作為因變量，以具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的入院時(shí)NIHSS評(píng)分，合并高血壓、糖尿病、冠心病、房顫的發(fā)生率，TIBI血流改善，TCD血流反轉(zhuǎn)率作為自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高，合并糖尿病、冠心病、房顫會(huì)顯著增大患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)，溶栓后患者TIBI血流改善、TCD血流反轉(zhuǎn)則可降低患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 Logistic多因素分析

3 討論

大腦中動(dòng)脈發(fā)生閉塞的時(shí)候，血流可以通過(guò)建立新的路徑來(lái)滿足腦部血液的供應(yīng)，從而保證血流量的持續(xù)穩(wěn)定，此時(shí)大腦前動(dòng)脈與軟腦膜的吻合血管內(nèi)徑會(huì)變大，從而保證頸內(nèi)動(dòng)脈的血液進(jìn)入中動(dòng)脈供血區(qū)，通常情況下，梗死發(fā)生24 h后，新的側(cè)支循環(huán)開(kāi)始相對(duì)穩(wěn)定[7-9]。相關(guān)研究也提示側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放與否與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展有著很大的關(guān)系[10-12]。

目前，關(guān)于血管檢查的方法有很多，其中影像學(xué)方法的應(yīng)用最為普遍，TCD無(wú)創(chuàng)、便攜以及操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)使其在急性溶栓患者的血管評(píng)估和前循環(huán)血管的檢測(cè)方面?zhèn)涫荜P(guān)注，較CT及磁共振成像等具有檢查可重復(fù)、輻射和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[13-15]。因此，本研究通過(guò)經(jīng)顱多普勒(TCD)技術(shù)在對(duì)急性大腦中動(dòng)脈(MCA)閉塞型腦卒中患者溶栓前后的TIBI分級(jí)和血流反轉(zhuǎn)情況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：術(shù)前和術(shù)后24 h檢查，預(yù)后良好組和不良組的TIBI分級(jí)情況變化顯示，術(shù)后良好組要優(yōu)于不良組，而術(shù)前兩者無(wú)明顯差異，且對(duì)比發(fā)現(xiàn)TIBI血流改善在預(yù)測(cè)MCA閉塞型腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療以后的預(yù)后方面較TCD血流反轉(zhuǎn)率更好，說(shuō)明溶栓治療作為治療急性缺血性腦卒中的有效方法，術(shù)后使用能有效改善預(yù)后，且TIBI血流改善在預(yù)測(cè)MCA閉塞型腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療以后的預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)。有同類研究針對(duì)不同側(cè)支循環(huán)患者的TCD評(píng)分情況結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)良好組患者的TCD量化評(píng)分顯著高于側(cè)支循環(huán)評(píng)估不良組且差異顯著，提示良好的側(cè)支循環(huán)可進(jìn)一步改善腦供血情況，進(jìn)而有助于降低腦缺血和腦梗死的發(fā)生率，這也提示TCD克服了傳統(tǒng)體檢時(shí)的腦血流圖的不準(zhǔn)確性和腦血管造影的創(chuàng)傷性，能無(wú)創(chuàng)傷地穿透顱骨，可以對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)、長(zhǎng)期的動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于臨床評(píng)價(jià)腦血管疾患以及鑒別診斷方面具有重要的提示作用，與本研究結(jié)果具有一致性。

本研究進(jìn)一步運(yùn)用TCD檢查大腦中動(dòng)脈，判斷頻譜和流速，發(fā)現(xiàn)TIBI血流改善情況和TCD血流反轉(zhuǎn)在預(yù)測(cè)患者的預(yù)后方面各有優(yōu)勢(shì)，總體來(lái)講，TIBI血流改善情況適合定性研究，而TCD血流反轉(zhuǎn)則更適合定量研究?；貧w分析可以發(fā)現(xiàn)，若患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分較高，且合并有糖尿病或其他心臟基礎(chǔ)疾病時(shí)，預(yù)后效果會(huì)顯著降低，而溶栓治療以后觀察TIBI血流改善和TCD血流反轉(zhuǎn)可以發(fā)現(xiàn)，在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行溶栓治療的患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)TCD能夠通過(guò)直觀的方式選擇目標(biāo)血管，測(cè)量顱內(nèi)各主要血管的血流速度，臨床上可用于腦溢血患者及中風(fēng)患者的康復(fù)復(fù)查，這也再次提示TCD對(duì)于腦梗死的治療具有提示作用。

綜上所述，早期進(jìn)行溶栓治療以后的TIBI血流分級(jí)改善情況和TCD血流反轉(zhuǎn)情況對(duì)于臨床上判斷和評(píng)估患者的預(yù)后具有重要價(jià)值。