早期康復應用于微創(chuàng)治療閉合性跟腱斷裂術后的效果研究

張 昊，梁東星，劉 濤，田 元，史曉林，楊永明*

(1.河北省保定市第二醫(yī)院骨一科，河北 保定 071000；2.河北省保定市骨科醫(yī)院手足外科，河北 保定 071000)

急性閉合性跟腱斷裂是足踝部常見外傷。隨著人類健康運動意識、競技水平的不斷提高，急性跟腱斷裂損傷的發(fā)生率逐年增加，多為閉合性損傷[1-2]。因其恢復期較長，若未采取有效方式治療，患者將難以完全恢復[3]。目前，有關急性閉合性跟腱斷裂治療方式選擇尚無統(tǒng)一標準。手術治療是多數年輕、運動量大患者的選擇共識。跟腱斷裂的手術方式主要包括開放和微創(chuàng)兩種。開放手術視野清楚，可在直視下進行跟腱斷端修復與重建，但切口較大，具有較高術后并發(fā)癥風險。微創(chuàng)手術切口小，對機體損傷小，切口感染、愈合不良等風險發(fā)生率較低[4-6]。而術后康復計劃是急性閉合性跟腱斷裂術后恢復重點，既往研究表明，跟腱斷裂術后行早期康復可促進跟腱愈合[7]。但臨床有關早期康復運用于微創(chuàng)治療閉合性跟腱斷裂術后鮮有報道，基于此，本研究旨在探究微創(chuàng)治療閉合性跟腱斷裂術后加速康復效果?，F(xiàn)將研究成果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年6月—2020年6月河北省保定市第二醫(yī)院收治的行微創(chuàng)經皮跟腱修補術治療的80例急性閉合性跟腱斷裂患者臨床資料。根據術后康復計劃的不同分為早期康復組44例與傳統(tǒng)康復組36例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)有可比性，見表1。納入標準：①均符合急性閉合性跟腱斷裂診斷；②經術前磁共振成像檢查證實跟腱完全斷裂；③患者可正常溝通，聽力與理解能力正常；④無手術禁忌證患者；⑤微創(chuàng)手術均由同一組專業(yè)醫(yī)師進行。排除標準：①陳舊性跟腱斷裂；②近6個月有皮質激素應用史；③既往同側、對側跟腱斷裂史；④臨床資料不完整患者。

表1 兩組一般資料比較

本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標準，患者知情且簽署同意書。

1.2方法 兩組患者均于傷后行微創(chuàng)經皮跟腱修補術：患者均采取蛛網膜下腔麻醉或神經阻滯麻醉，取仰臥位，保持患膝關節(jié)呈15 °屈曲，于其股根部上段使用氣壓止血帶止血。確定跟腱斷裂位置后于斷裂兩側分別做3對(跟腱水平處、離斷端近側3～4 cm斷裂部位、離斷端遠側3～4 cm斷裂部位)縱向1 cm長切口，切開跟腱后適當分離其周圍組織，使用克氏針橫穿斷端近側切口，行對角穿行，8字縫合后，使用另一個克氏針對穿斷端遠側切口，行對角穿行，8字縫合，注意保持患側與健側位置一致。

早期康復組患者術后2周拆線后，更換踝關節(jié)可調性支具(扶雙拐穿跟腱行走靴)進行下地活動，將踝關節(jié)固定于跖屈25～30 °，保持2周；術后第3周進行積極功能鍛煉，之后每周進行跖屈角度調整，同時開始主動跖屈及部分負重訓練，直至術后第6周后將踝關節(jié)固定于0 °，術后第7周開始主動靜力、拉伸、本體感覺練習[8]。傳統(tǒng)康復組患者采用踝關節(jié)跖屈位石膏托固定至少6周，第7周拆除石膏，行漸進式的踝關節(jié)主、被動活動及負重訓練。

1.3觀察指標 通過復查方式對患者進行定期隨訪，共隨訪12個月。(1)療效標準：參照Amer Lindnolm標準[9]：①顯效，患者可正常行走，肌肉張力無明顯異常，患足跖屈背伸度數<5 °；②有效，患足偶有輕度不適，行走稍有障礙，邁步稍有乏力，患側肌肉周徑于健側相比小3 cm以上，患足跖屈背伸度數<10 °；③無效，不適癥狀明顯，提足困難或行走跛行，患足跖屈角度數減少>15 °，患足背伸度數減少>10 °。本研究將顯效有效視為治療有效。(2)分別于術前、術后6個月、術后12個月復查時通過跟腱斷裂評分[10](achilles tendon total rupture score,ATRS)和美國骨科足踝協(xié)會踝-后足療效評分[11](American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)對患者進行評估，滿分均為100分，分數越高，跟腱功能越好。(3)患者術后肌力恢復[12]：通過測試單腿最大最大提踵次數評估小腿三頭肌肌力恢復情況，標準為：膝關節(jié)完全伸直，足跟離地>5 cm，30 次/min。與健側進行比較。優(yōu)為>90%；良為81%～90%；中為70%～80%；差為70%及以下，均由同一經驗豐富足踝專業(yè)醫(yī)生于末次隨訪時在單盲狀態(tài)下進行測試。(4)記錄兩組患者術后至末次隨訪期間術后感染及跟腱再斷裂的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用重復測量分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者療效比較 早期康復組有效率高于傳統(tǒng)康復組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；時點間差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較

2.2兩組患者ATRS、AOFAS評分比較 兩組ATRS評分、AOFAS評分的組間、時點間、組間·時點間的交互作用差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前，兩組ATRS評分、AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月、術后12個月，兩組ATRS評分、AOFAS評分均升高，且早期康復組ATRS評分、AOFAS評分均高于傳統(tǒng)康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組ATRS、AOFAS評分比較

2.3兩組患者末次隨訪肌力恢復情況比較 兩組患者在末次隨訪肌力恢復情況上存在明顯差異，早期康復組優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組末次隨訪肌力恢復情況比較

2.4兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者術后均未發(fā)生術后感染，直至末次隨訪兩組均未見跟腱再斷裂發(fā)生。

3 討 論

跟腱是位于小腿下段后方，是腓腸肌牽拉跟骨結節(jié)的結締組織，主要功能是負責踝關節(jié)的跖屈，其自身無收縮能力，但具有較強抗張性。跟腱斷裂指跟腱組織連續(xù)性因外因導致中斷，好發(fā)于經常從事體育鍛煉的成年人[13]。在組織蛋白分化、形成過程中對跟腱施加一定機械刺激可得到足夠抗張性能纖維組織[14]。跟腱愈合過程較為復雜，機械刺激可調節(jié)跟腱愈合過程中的神經肽、纖維蛋白等，可促進膠原纖維根據應力方向進行有規(guī)律排列，且能誘導腱外膜細胞分化，對炎性細胞浸潤發(fā)揮抑制作用，提高跟腱修復強度與愈合效果。

傳統(tǒng)康復計劃為采用踝關節(jié)跖屈位石膏托固定至少6周后開展?jié)u進式訓練，但諸多研究表明其術后隨訪伴隨諸多并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、跟腱再斷裂、跟腱硬度增加等。其中跟腱再斷裂是閉合性跟腱斷裂術后關注重點，正常跟腱組織以Ⅰ型膠原為主，具有較好張力，而修復后的跟腱主要為Ⅲ型，張力較弱，且術后跟腱長時間制動對膠原合成與成熟無益處，不利于跟腱力學性質穩(wěn)定。本研究針對傳統(tǒng)康復不足提出早期康復形式。早期負重訓練可促進膠原成熟，加速跟腱愈合且利于肌肉萎縮預防。本研究結果顯示，研究組患者有效率顯著高于對照組；不同時點下患者有效率差異有統(tǒng)計學意義。提示早期康復計劃應用于微創(chuàng)治療閉合性跟腱斷裂術后較傳統(tǒng)康復計劃效果更好。分析原因可能為：①術后早期訓練可有效促進本體感覺恢復，促進踝關節(jié)周圍軟組織動力平衡狀態(tài)保持，利于肌力恢復；②早期負重訓練可降低跟腱硬度，促進患者步態(tài)協(xié)調，提高功能評分；③術后長期制動不利于跟腱膠原合成與成熟，使跟腱力學性質受到影響，且因跟腱活動范圍有限，增加小腿三頭肌恢復困難程度，從而影響跟腱功能恢復。跟腱斷裂術后型早期負重活動與踝關節(jié)活動可減少跟腱斷端周圍組織粘連，降低踝關節(jié)背屈終末期硬度，促進患者盡早恢復至傷前活動水平。同時本研究結果顯示，術前，兩組ATRS評分、AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術后6個月、術后12個月，兩組ATRS評分、AOFAS評分均升高，且早期康復組ATRS評分、AOFAS評分均高于傳統(tǒng)康復組，且早期康復組末次隨訪肌力恢復優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)康復組。亦進一步證實微創(chuàng)治療閉合性跟腱斷裂術后對患者進行早期康復計劃可促進患者跟腱功能恢復。高翔等[15]研究表明，早期有效的康復治療方案可減少斷裂跟腱再伸長，促進跟腱功能恢復，動物實驗亦證跟腱斷裂術后實施加合理機械刺激對肌腱愈合具有有益效果，在早期應用可防止發(fā)生永久傷害。兩組患者術后均未發(fā)生術后感染，直至末次隨訪兩組均未見跟腱再斷裂發(fā)生，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義，提示患者進行早期康復鍛煉具有安全性，不增加跟腱再斷裂風險，分析與早期康復鍛煉安排具有合理性、科學性相關。

綜上所述，加速康復應用于微創(chuàng)治療閉合性跟腱斷裂術后效果顯著，可有效促進患者術后肌力恢復，改善功能評分，值得臨床推廣應用。