關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后AOFAS評(píng)分、骨代謝標(biāo)志物及創(chuàng)傷反應(yīng)的影響

閆天元，張國(guó)輝，李 華

(河北省衡水市人民醫(yī)院手足外科，河北 衡水 053000)

踝關(guān)節(jié)為人體重要關(guān)節(jié)，可維持人體行走并轉(zhuǎn)化機(jī)體承重力，負(fù)荷量較大，骨折后若無(wú)法恢復(fù)其正常解剖關(guān)系，會(huì)造成關(guān)節(jié)外翻、畸形步態(tài)、活動(dòng)性疼痛等情況，降低患者日常生活能力及生活質(zhì)量[1-2]。外科手術(shù)為骨折復(fù)位有效方法，能及時(shí)恢復(fù)骨折部位正常解剖結(jié)構(gòu)，于骨折愈合進(jìn)程中保持骨折處正常復(fù)位，有助于患者采取早期功能鍛煉，加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[3-4]。應(yīng)用常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療雖療效尚可，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后骨折愈合不良等局限[5]。關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位內(nèi)固定具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且能直接觀察韌帶、關(guān)節(jié)面損傷情況，為手術(shù)治療提供一定參考[6]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后美國(guó)足踝外科醫(yī)生協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評(píng)分、骨代謝標(biāo)志物及創(chuàng)傷反應(yīng)的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年6月—2020年6月我院109例踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料，依據(jù)治療術(shù)式不同分為關(guān)節(jié)鏡組(n=55)、常規(guī)組(n=54)。兩組一般資料(性別、年齡、體質(zhì)量、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折原因、骨折分型等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)CT、磁共振或X線片檢查證實(shí)為踝關(guān)節(jié)骨折；②新鮮閉合性骨折；③存在明確手術(shù)指征；④意識(shí)清晰，可配合完成手術(shù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①踝關(guān)節(jié)發(fā)育不良或既往存在踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；②單純踝關(guān)節(jié)脫位；③合并凝血功能障礙；④合并嚴(yán)重肝、心、腎等臟器功能障礙；⑤合并惡性腫瘤、嚴(yán)重感染者。

1.3方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。關(guān)節(jié)鏡組采取關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定：仰臥位、硬膜外麻醉，患側(cè)踝關(guān)節(jié)后方墊軟枕以抬高足部；依據(jù)術(shù)前骨折病情、分型、影像學(xué)檢查等明確手術(shù)入路；本組均選取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路；進(jìn)入關(guān)節(jié)后，以關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)骨折狀況，明確骨折嚴(yán)重程度，確定術(shù)式；徹底清洗淤血塊，清理關(guān)節(jié)腔，修正關(guān)節(jié)面；關(guān)節(jié)鏡輔助下以點(diǎn)狀復(fù)位鉗、克氏針等工具閉合復(fù)位骨折關(guān)節(jié)，注意盡可能保證關(guān)節(jié)面平整性與光滑度，而后于C臂X光機(jī)輔助下以經(jīng)皮空心加壓螺釘固定骨折端，注意空心釘勿進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；若內(nèi)固定后患者下脛腓分離穩(wěn)定性仍未恢復(fù)，則于術(shù)中需應(yīng)用經(jīng)皮空心螺釘對(duì)下脛腓分離進(jìn)行內(nèi)固定，具體方法：踝關(guān)節(jié)盡可能背屈，應(yīng)用合適空心螺釘在踝關(guān)節(jié)間隙的上側(cè)約3 cm位置平行脛距關(guān)節(jié)面從外后向前內(nèi)傾30 °置入腓骨至脛骨，擰緊并適當(dāng)加壓，在保障踝穴正常解剖寬度的前提下又可穩(wěn)定踝穴；常規(guī)組采取常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定：仰臥位、連續(xù)硬膜外麻醉；妥善固定患側(cè)外踝，而后于踝關(guān)節(jié)外側(cè)行縱切口，長(zhǎng)約10 cm，充分暴露骨折端，采取骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后以1/3管狀鋼板或重建鋼板、螺釘固定外踝骨折處；內(nèi)踝行1弧形切口，長(zhǎng)約6 cm，逐層切口，暴露骨折端，復(fù)位良好后，以半螺紋空心釘或松質(zhì)骨螺釘與骨折線垂直采取固定。兩組術(shù)后均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，彈力繃帶加壓包扎，小腿踝關(guān)節(jié)功能位支架外固定，并采取康復(fù)訓(xùn)練。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)有關(guān)指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，術(shù)后定期行X線檢查，若檢查顯示骨折線消失，骨痂大量形成判定為骨折愈合。

1.4.2創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)、骨代謝標(biāo)志物 ①分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d采集患者晨起時(shí)空腹靜脈血4 mL，離心機(jī)離心10 min(轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑8 cm)，取血清，-80 ℃冰箱內(nèi)凍存待檢，以免疫比濁法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞介素8(interleukin-8，IL-8)水平，全自動(dòng)生化分析儀(日立，7600)測(cè)定血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平，試劑盒均購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰荆虎谛g(shù)前、術(shù)后2周、4周抽取患者晨起時(shí)空腹靜脈血樣4 mL，離心取血清，低溫凍存待檢(方法同上)，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清骨鈣素(bone carboxyglutamic acid protein，BGP)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、β-膠原降解產(chǎn)物(β-collagen degradation products，β-CTX)水平，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所，操作嚴(yán)格按試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4.3并發(fā)癥發(fā)生情況 局部感染、愈合延遲、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定松動(dòng)等。

1.4.4踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸狀態(tài)下肌力、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度范圍與踝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量 其中踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸狀態(tài)下肌力、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度范圍在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)價(jià)，肌力評(píng)價(jià)應(yīng)用輔助工具結(jié)合手法測(cè)定，踝關(guān)節(jié)跖屈狀態(tài)下肌力手法測(cè)定，患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，并使踝關(guān)節(jié)懸空在床榻邊緣，使測(cè)定一側(cè)踝關(guān)節(jié)保持內(nèi)翻、跖屈，而后測(cè)定人員一手握住腳背與腳掌，另一手扶住小腿，向踝外翻、背屈方向逐漸施力，直到動(dòng)作無(wú)法保持或產(chǎn)生代償動(dòng)作再依據(jù)患者主觀感受或者健側(cè)表現(xiàn)采取力量評(píng)價(jià)；踝關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)下肌力手法測(cè)定，患者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，并使踝關(guān)節(jié)懸空在床榻邊緣，使測(cè)定一側(cè)踝關(guān)節(jié)保持內(nèi)翻、背伸，而后測(cè)定人員一手扶住踝關(guān)節(jié)上方，另外一手對(duì)踝關(guān)節(jié)外翻、跖屈方向逐漸施力，直到動(dòng)作無(wú)法保持或產(chǎn)生代償動(dòng)作再依據(jù)患者主觀感受或者健側(cè)表現(xiàn)采取力量評(píng)價(jià)；同時(shí)，結(jié)合翔宇醫(yī)療XY-CPM-IIB智能關(guān)節(jié)康復(fù)器測(cè)定(圖1)，依據(jù)測(cè)定情況進(jìn)行肌力分級(jí)，應(yīng)用6級(jí)分級(jí)法，測(cè)定等級(jí)越低提示肌力越差(圖2)；踝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，踝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用AOFAS量表評(píng)價(jià)，總分0～100分，分值越高踝關(guān)節(jié)功能越好；生活質(zhì)量應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74)測(cè)定，總分0～100分，分值越高生活質(zhì)量越好。

圖1 翔宇醫(yī)療XY-CPM-IIB智能關(guān)節(jié)康復(fù)器

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)、組間、交互作用下計(jì)量資料比較行重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)有關(guān)指標(biāo) 關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量較常規(guī)組少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)有關(guān)指標(biāo)比較

2.2創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo) 兩組血清CRP、IL-8、Cor、NE水平組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，關(guān)節(jié)鏡組血清CRP、IL-8、Cor、NE水平增高幅度更小。兩兩比較，兩組術(shù)前上述血清指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后1 d、3 d上述血清指標(biāo)水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1 d、3 d上述血清指標(biāo)水平均較本組術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3骨性標(biāo)志物指標(biāo) 兩組血清BGP、BALP、β-CTX水平組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，關(guān)節(jié)鏡組血清BGP、BALP、β-CTX水平改善幅度更大。兩兩比較，兩組術(shù)前血清BGP、BALP、β-CTX水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后2周、4周血清BGP、BALP水平均高于常規(guī)組，β-CTX水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后2周、4周血清BGP、BALP水平均較本組術(shù)前提高，β-CTX水平均較本組術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)骨性標(biāo)志物指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥 關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸狀態(tài)下肌力、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度范圍 關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸狀態(tài)下肌力、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度范圍均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組各時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸狀態(tài)下肌力、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度范圍比較

2.6AOFAS、GQOL-74評(píng)分 兩組AOFAS、GQOL-74評(píng)分組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，關(guān)節(jié)鏡組AOFAS、GQOL-74評(píng)分提高幅度更大。兩兩比較，兩組術(shù)前AOFAS、GQOL-74評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月AOFAS、GQOL-74評(píng)分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月上述指標(biāo)評(píng)分均較本組術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組各時(shí)間點(diǎn)AOFAS、GQOL-74評(píng)分比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折為常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多因高處墜落、重物砸傷、交通事故等引起，采取早期合理治療對(duì)改善患者預(yù)后尤為重要[7]。外科手術(shù)為治療該病重要手段，治療目的為實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位與妥善固定，加速骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)組。表明應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療可降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥。AOFAS量表為評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能的客觀工具，具有較高信度及效度；GQOL-74量表屬臨床評(píng)估患者生活質(zhì)量的常用工具。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月AOFAS、GQOL-74評(píng)分及踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸狀態(tài)下肌力、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度范圍較高。提示應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療可提升踝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量。分析原因?yàn)?，常?guī)切開復(fù)位內(nèi)固定雖骨折復(fù)位效果良好，但手術(shù)切口大，術(shù)后切口愈合時(shí)間長(zhǎng)，局部疼痛明顯，影響患者早期活動(dòng)與活動(dòng)量，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；且術(shù)中易對(duì)骨折端骨膜血運(yùn)、附近軟組織造成破壞，增加術(shù)中出血與手術(shù)損傷，也不利于骨折端血液循環(huán)，延長(zhǎng)了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)會(huì)增加骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中骨折端與附近軟組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，也會(huì)增加局部感染發(fā)生率[9]。關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)中可于微創(chuàng)小創(chuàng)口下使關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入患處，全面、清晰觀察骨折部位情況，為手術(shù)治療提供指導(dǎo)，且手術(shù)視野更清晰，可防止大創(chuàng)口造成的骨折處與附近軟組織暴露、再次損傷，能一定程度縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，減輕對(duì)骨折端血液循環(huán)的影響，加速患者術(shù)后恢復(fù)，降低骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、局部感染等并發(fā)癥發(fā)生概率；且術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，也利于早期采取康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者踝關(guān)節(jié)功能改善，提升日常生活能力與生活質(zhì)量[10]。

手術(shù)創(chuàng)傷可造成機(jī)體產(chǎn)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)，致使內(nèi)環(huán)境指標(biāo)產(chǎn)生變化，測(cè)定有關(guān)指標(biāo)表達(dá)可為手術(shù)創(chuàng)傷評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)[11]。本研究觀察了兩種術(shù)式對(duì)炎癥應(yīng)激指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后1 d、3 d血清CRP、IL-8、Cor、NE水平低于常規(guī)組。CRP、IL-8均為重要炎癥因子，可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀況，且與術(shù)后組織損傷密切相關(guān)[12]；Cor、NE為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，表達(dá)與機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)程度呈正相關(guān)[13]。由此表明應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療可減輕機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)，也從實(shí)驗(yàn)室層面證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療的微創(chuàng)性。此外，骨折部位修復(fù)過程較復(fù)雜，于骨折愈合過程中，多種骨代謝指標(biāo)表達(dá)均會(huì)產(chǎn)生變化。本研究還觀察了兩種術(shù)式對(duì)骨代謝指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后2周、4周血清BGP、BALP水平高于常規(guī)組，β-CTX水平低于常規(guī)組。BGP、BALP、β-CTX為骨代謝常見指標(biāo)，其中BGP能反映成骨細(xì)胞成骨能力，BALP可反映成骨細(xì)胞活性，二者表達(dá)增高利于促進(jìn)骨形成；β-CTX可反映破骨細(xì)胞活性與骨吸收程度，高表達(dá)可提高骨吸收程度[14-15]。由此提示應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療可改善骨代謝情況，有助于新骨形成，加速骨愈合?？紤]原因在于，關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定對(duì)骨折端骨膜血運(yùn)、附近軟組織破壞輕，對(duì)骨折端血液循環(huán)的影響小，利于促進(jìn)骨折愈合。但在應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療時(shí)應(yīng)需注意下列問題：①足踝部位皮膚較厚，難以清潔，易出現(xiàn)細(xì)菌，在術(shù)前應(yīng)徹底清洗，防止出現(xiàn)感染；②骨折關(guān)節(jié)中血凝塊、組織碎片應(yīng)清理干凈；③選擇手術(shù)入路時(shí)應(yīng)盡量避開神經(jīng)血管；④術(shù)后密切觀察患側(cè)踝關(guān)節(jié)顏色、皮溫等，避免并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)，對(duì)存在關(guān)節(jié)面丟失、骨質(zhì)疏松與嚴(yán)重粉碎性骨折患者采取關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)難度大，仍建議行常規(guī)開放手術(shù)治療。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折患者，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善骨代謝情況，提高踝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量。