基于CRP/Hb、TLC、Na+構(gòu)建老年髖部骨折術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型

王 旭，胡金龍，張 亮，孫 浩，胡 軍，王 驊*

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心,江蘇 揚(yáng)州 225001;2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院脊柱外科,江蘇 揚(yáng)州 225001)

髖部骨折是老年人群常見(jiàn)病與多發(fā)病，以股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見(jiàn)，由于非手術(shù)治療存在骨折不愈合和畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床常建議無(wú)手術(shù)禁忌證患者采用外科手術(shù)治療，但由于老齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，導(dǎo)致術(shù)后壓瘡、感染等并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，在不同研究中，老年髖部骨折術(shù)后病死率在15.0%～32.4%，嚴(yán)重威脅生命安全，因此早期預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)臨床醫(yī)師做出治療決策、強(qiáng)化圍手術(shù)期管理等具有重要的參考意義[1-3]。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是組織創(chuàng)傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)白蛋白比值與老年髖部骨折手術(shù)患者短期預(yù)后相關(guān)[4]。筆者長(zhǎng)期臨床工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)較低患者，髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥及不良預(yù)后發(fā)生率較高，CRP/Hb可反映機(jī)體炎癥-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但目前關(guān)于CRP/Hb在老年髖部骨折術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的報(bào)道較少，是否具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值尚不明確。淋巴細(xì)胞總數(shù)(total lymphocyte count，TLC)可反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能，能預(yù)測(cè)急性狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后[5]，但是否與老年髖部骨折患者預(yù)后有關(guān)尚存在爭(zhēng)議。血鈉(Na+)對(duì)維持細(xì)胞外液容量、血漿滲透壓、酸堿平衡及細(xì)胞生理功能等至關(guān)重要，老年患者存在低鈉血癥時(shí)，易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，而是否影響預(yù)后仍未闡明[6]。基于此本研究探討CRP/Hb、TLC、Na+對(duì)老年髖部骨折術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月—2020年1月我院收治的行老年髖部骨折手術(shù)患者415例作為研究對(duì)象，其中男性172例，女性243例，年齡60～78歲，平均(66.79±4.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受外科手術(shù)治療的髖部骨折患者；②年齡≥60歲；③初次髖部骨折；④單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有癌癥者；②心肝腎功能?chē)?yán)重不全者；③陳舊性髖部骨折者；④轉(zhuǎn)移瘤造成的病理性骨折者；⑤脫落失訪者；⑥既往有髖部手術(shù)史者。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是否死亡分為死亡組(10例)、存活組(405例)。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者及家屬均充分知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集患者性別、年齡、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史、骨折類(lèi)型、手術(shù)方式、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、血脂異常、糖尿病、心臟病、高血壓、慢性肺部疾病、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血資料。

1.2.2各指標(biāo)檢測(cè) 于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周分別采集外周靜脈血5 mL，行血常規(guī)檢測(cè)，獲得Hb、TLC，應(yīng)用離子選擇電極法檢測(cè)Na+水平，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)CRP水平，試劑盒購(gòu)于武漢明德生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組基線(xiàn)資料；②比較2組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周CRP/Hb、TLC、Na+；③分析預(yù)后的相關(guān)影響因素；④分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值；⑤比較各指標(biāo)高危與低?；颊呱媛?。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用確切概率法或χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit秩和檢驗(yàn)，應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析預(yù)后的相關(guān)影響因素，應(yīng)用受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic，ROC)及ROC下面積(area under the curve，AUC)構(gòu)建各指標(biāo)預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)的模型，采用卡普蘭-邁耶曲線(xiàn)(Kaplan-Meier，KM)生存曲線(xiàn)分析各指標(biāo)高危與低危患者生存率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組基線(xiàn)資料比較 死亡組ASA分級(jí)、慢性肺部疾病、術(shù)中輸血比例高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組性別、年齡、體重指數(shù)、飲酒史、吸煙史、骨折類(lèi)型、手術(shù)方式、血脂異常、糖尿病、心臟病、高血壓、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組基線(xiàn)資料比較

2.22組CRP/Hb、TLC、Na+比較 死亡組CRP/Hb呈升高趨勢(shì)，TLC、Na+呈降低趨勢(shì)，存活組CRP/Hb、TLC、Na+變化趨勢(shì)不明顯，死亡組CRP/Hb升于存活組，TLC、Na+降于存活組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組CRP/Hb、TLC、Na+比較

2.3多因素Logistic回歸方程分析 以預(yù)后情況為因變量(存活=0，死亡=1)，納入術(shù)后1周CRP/Hb(<0.10=0，≥0.10=1)、TLC(<1.28×109/L=0，≥1.28×109/L=1)、Na+(<140.45 mmol/L=0，≥140.45 mmol/L=1),術(shù)后2周CRP/Hb(<0.09=0，≥0.09=1)、TLC(<1.29×109/L=0，≥1.29×109/L=1、Na+(<139.51 mmol/L=0，≥139.51 mmol/L=1)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，術(shù)后1周、術(shù)后2周CRP/Hb、TLC、Na+是預(yù)后有影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后的多因素Logistic回歸方程分析

2.4CRP/Hb、TLC、Na+預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線(xiàn) 以死亡組術(shù)后1周、術(shù)后2周各指標(biāo)為陽(yáng)性樣本，以存活組術(shù)后1周、術(shù)后2周各指標(biāo)為陰性樣本，繪制CRP/Hb、TLC、Na+預(yù)測(cè)死亡的ROC模型，結(jié)果顯示，隨著時(shí)間推移，各指標(biāo)預(yù)測(cè)死亡的AUC逐漸增大，至術(shù)后2周，CRP/Hb、TLC、Na+預(yù)測(cè)死亡的AUC依次為0.838、0.844、0.852(P<0.05)；篩選出預(yù)測(cè)死亡敏感度最高和預(yù)測(cè)死亡特異度最高的指標(biāo)，應(yīng)用Logistic二元擬合回歸構(gòu)建兩者聯(lián)合的預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，術(shù)后1周Na++TLC預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.858，術(shù)后2周Na++TLC預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.947(P<0.05)。見(jiàn)圖1，表4。

表4 ROC分析結(jié)果

圖1 CRP/Hb、TLC、Na+預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線(xiàn)

2.5不同CRP/Hb、TLC、Na+水平者生存率比較 根據(jù)2.4 ROC分析術(shù)后2周各指標(biāo)cut-off值將患者分為CRP/Hb高危(>0.13)與低危(≤0.13)、TLC高危(≤1.17×109/L)與低危(>1.17×109/L)、Na+高危(≤136.98 mmol/L)與低危(>136.98 mmol/L)，應(yīng)用K-M生存曲線(xiàn)分析，結(jié)果顯示，CRP/Hb、TLC、Na+高危患者生存率低于低?；颊?χ2=17.499、23.367、24.425，P<0.001)。見(jiàn)圖2～4。

圖2 不同CRP/Hb水平者生存率比較

3 討 論

CRP是臨床常用經(jīng)典類(lèi)炎癥和創(chuàng)傷標(biāo)志物，生理狀態(tài)下表達(dá)水平較低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、創(chuàng)傷時(shí)，其水平可升高[7]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平升高與髖關(guān)節(jié)置換風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，并可用于假體周?chē)腥镜暮Y查[8]。Hb是機(jī)體一個(gè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，劉文濤等[9]報(bào)道，Hb與老年粗隆間骨折術(shù)后1年的病死率有關(guān)，Hb越低，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，佐證了Hb在評(píng)估患者預(yù)后中的作用。由于單一的Hb或CRP不能全面反映患者炎癥-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，死亡組CRP/Hb呈升高趨勢(shì)，死亡組CRP/Hb高于存活組，控制混雜因素后，CRP/Hb是預(yù)后的影響因素，可作為預(yù)測(cè)預(yù)后的一個(gè)標(biāo)志物。老年患者因代謝功能下降、器官功能減退、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、術(shù)后蛋白質(zhì)消耗加劇等，常合并營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，引起CRP升高，并使切口愈合延遲，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，感染越嚴(yán)重，CRP/Hb越高，患者不良預(yù)后傾向越明顯[10-11]。且近年來(lái)資料顯示，營(yíng)養(yǎng)不良還與譫妄、認(rèn)知障礙、抑郁等有關(guān)，亦可不同程度影響患者預(yù)后[12-13]?？梢?jiàn)對(duì)老年髖骨骨折手術(shù)患者，應(yīng)注意炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的糾正，以降低其對(duì)患者預(yù)后造成的不良影響。

TLC由淋巴器官產(chǎn)生，是機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分。本研究結(jié)果顯示，死亡組TLC呈降低趨勢(shì)，死亡組TLC低于存活組，且TLC是預(yù)后的影響因素，具有預(yù)測(cè)預(yù)后的潛質(zhì)。但目前關(guān)于TLC與老年髖部骨折患者預(yù)后的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。黃松濤等[14]研究顯示，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值與老年髖部骨折患者術(shù)后病死率有關(guān)，淋巴細(xì)胞低，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值越高，患者預(yù)后越差，本研究觀點(diǎn)與之相似，佐證了淋巴細(xì)胞與預(yù)后關(guān)系。但根據(jù)芮云峰等[15]報(bào)道，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后死亡患者入院時(shí)TLC與存活患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TLC與患者預(yù)后無(wú)關(guān)。造成研究結(jié)果存在異質(zhì)性的原因是，芮云峰等[15]僅觀測(cè)了術(shù)前(入院時(shí))TLC水平與預(yù)后關(guān)系，而本研究觀測(cè)了術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周多個(gè)時(shí)間點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周、術(shù)后2周TLC則是預(yù)后的影響因素。分析其原因可能是，術(shù)后1周、術(shù)后2周TLC降低患者，機(jī)體細(xì)胞免疫功能減弱，易發(fā)生感染，甚至多重耐藥感染等并發(fā)癥，從而影響患者預(yù)后。

Na+是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要因素。王曉偉等[16]報(bào)道，老年髖部骨折術(shù)后低Na+水平者術(shù)后30 d、1年病死率高于非低Na+水平者，調(diào)整混雜因素后，低Na+水平是術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素，本研究觀點(diǎn)與之相似。在此基礎(chǔ)上本研究進(jìn)行了ROC曲線(xiàn)分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)術(shù)后2周Na+≤136.98 mmol/L時(shí)，預(yù)測(cè)死亡的AUC為0.852，敏感度為99.35%，特異度為65.93%，能為臨床預(yù)測(cè)老年髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)提供客觀、量化的數(shù)據(jù)參考。低Na+水平可通過(guò)腦、神經(jīng)功能途徑，介導(dǎo)骨折的發(fā)生，并能影響骨質(zhì)的變化，引起骨質(zhì)疏松，髖關(guān)節(jié)手術(shù)后，機(jī)體受到較大創(chuàng)傷，攝入食物減少，尿鈉增多，普通人群機(jī)體可通過(guò)調(diào)節(jié)或代償機(jī)制，預(yù)防低鈉血癥發(fā)生，但老年人群身體各系統(tǒng)及器官功能退化，即使是Na+輕度降低，機(jī)體亦不能很好地實(shí)現(xiàn)自身適應(yīng)和調(diào)節(jié)，增量了低Na+發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而低Na+狀態(tài)可引起全身乏力、反應(yīng)遲鈍、頭暈、厭食等，機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力減弱，在同等程度的應(yīng)激源下，更易發(fā)生各種并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加[17-18]。本研究K-M分析中Na+高?；颊呱媛实陀诘臀；颊邉t再次佐證了低Na+水平的危害。因此對(duì)老年患者，在髖關(guān)節(jié)骨折圍手術(shù)期，應(yīng)加強(qiáng)電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測(cè)和管理，預(yù)防不良預(yù)后的發(fā)生。

綜上所述，CRP/Hb、TLC、Na+均上老年髖部骨折術(shù)后死亡的影響因素，可作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的標(biāo)志物，為臨床決策、干預(yù)提供參考信息。