歸脾湯加味輔助治療心脾兩虛型自閉癥患兒的療效及CARS評分分析

曹培基，趙艷利

(宜陽縣中醫(yī)院 康復(fù)科，河南 洛陽 471600)

自閉癥譜系障礙(ASD)是一種神經(jīng)功能發(fā)育障礙類疾病，以社交功能障礙﹑行為刻板﹑興趣狹窄為典型癥狀，可伴隨一生，是引起兒童精神殘疾的嚴重疾病之一。目前臨床主要采用行為心理療法聯(lián)合抗抑郁類藥物治療，但兒童尚處于生長發(fā)育關(guān)鍵時期，長期用藥影響身心發(fā)育，且對根本癥狀療效有限。中醫(yī)古籍中“無慧﹑童昏﹑目無情”與ASD癥狀相似，因小兒先天稟賦異常，久而心脾氣血不足﹑運化失常﹑氣虛失攝，而致血不歸經(jīng)﹑心神失養(yǎng)，故治療應(yīng)健脾益氣﹑寧心安神﹑理氣開竅。歸脾湯加味首見于中醫(yī)典籍《濟生方》，主要用于治療勞傷心脾﹑思慮過度之癥，后經(jīng)臨床不斷實踐﹑補充延續(xù)至今，可治療心脾兩虛﹑氣血不足等證，且現(xiàn)代藥理學(xué)有證明，歸脾湯加味可多途徑調(diào)節(jié)機體免疫﹑血液﹑神經(jīng)等系統(tǒng)功能，輔以治療心脾兩虛型ASD患兒有望促進患兒病癥改善。本研究旨在分析歸脾湯加味輔助治療的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月宜陽縣中醫(yī)院心脾兩虛型ASD患兒95例，依照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組48例﹑觀察組47例。對照組男47例，女1例，年齡1～10歲，平均年齡(4.74±1.13)歲；病程1～5年，平均(2.36±0.45)年。觀察組男46例，女1例，年齡1～11歲，平均年齡(4.38±1.06)歲；病程1～4年，平均(2.15±0.37)年，兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

納入標(biāo)準：均符合美國DSM-Ⅴ中關(guān)于ASD診斷標(biāo)準；兒童孤獨癥評定量表(CARS)評分≥30分；均符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中心脾兩虛證辯證標(biāo)準：面色無華﹑失眠多夢﹑食少納呆﹑情緒低落﹑全身乏困?；純杭覍賹ρ芯糠桨钢?，自愿簽署同意書。

排除標(biāo)準：合并神經(jīng)分裂癥者；合并染色體異常者；合并Heller﹑Tourette﹑Rett綜合征者；合并先天腦重度損傷者。

1.2 方法

對照組由專業(yè)人員采用應(yīng)用行為分析療法，1次/d，30 min/次，連續(xù)治療21 d為1個療程，休息7 d，繼續(xù)下個療程，共干預(yù)治療4個療程。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予歸脾湯加味輔助治療，方劑：炒酸棗仁30 g，白茯苓12 g，白術(shù)﹑人參﹑茯神﹑當(dāng)歸﹑炒黃芪﹑遠志﹑炙甘草﹑龍眼肉各10 g，木香5 g。針對焦慮嚴重患兒，另加合歡皮﹑梔子﹑柴胡各10 g以理氣開郁；針對心慌氣短患兒，另加淮小麥﹑大棗各10 g以緩解心悸；針對嚴重失眠患兒，另加柏子仁15 g﹑五味子6 g以改善失眠；針對咳嗽痰多患兒，另加半夏﹑瓜蔞各10 g以豁痰開竅；針對明顯手足心熱患兒，另加熟地黃﹑知母各10 g以清熱潤燥。1劑/d，水煎取汁200 mL，分早中晚3次服用，4周為一個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.3 療效評估標(biāo)準

根據(jù)臨床癥狀﹑CARS評分制定評估標(biāo)準。顯效：臨床癥狀明顯改善，CARS評分下降分值≥10分；有效：臨床癥狀有改善，CARS評分下降分值在5～9分；無效：不符合以上情況者。治療有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)療效。(2)中醫(yī)癥狀積分。參照中醫(yī)心脾兩虛證癥狀制定患兒中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準，主要癥狀：睡眠﹑就食欲﹑體質(zhì)(容易患病)，按照0分(差)﹑1分(一般)﹑3分(良好)﹑5分(很好)由患兒家屬逐項評分，統(tǒng)計治療前后中醫(yī)癥狀積分。

(3)自閉癥程度﹑刻板行為﹑智力狀態(tài)。治療前后由專業(yè)醫(yī)師通過觀察完成CARS量表，評估患兒自閉癥程度，量表一共15項，評分范圍15～60分，無自閉癥：評分＜30分；輕度自閉癥：30～37分；重度自閉癥：37～60分。治療前后由專業(yè)醫(yī)師通過觀察完成重復(fù)刻板行為檢查量表(RBS-R)，評估患兒刻板行為，量表涉及強迫行為﹑限制行為﹑自傷行為﹑刻板行為﹑儀式行為﹑固定行為共6個維度，43個項目，按照0分(無行為問題)﹑1分(輕度行為問題)﹑2分(中度行為問題)﹑3分(重度行為問題)逐項評分，統(tǒng)計總分，評分越高，表示刻板行為越嚴重。治療前后由專業(yè)醫(yī)師以向患兒提問形式完成簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)，評估患兒智力狀態(tài)，量表共19個項目，按照1分(正確)﹑2分(錯誤)﹑3分(拒絕回答)﹑4分(表示不會)﹑5分(文盲)逐條評分，統(tǒng)計總分，評分范圍19～95分，評分越低，表示智力狀態(tài)越好。

(4)功能發(fā)展情況。治療前后由專業(yè)人員采用兒童孤獨癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評定量表(C-PEP)中關(guān)于功能發(fā)展量表，涉及模仿﹑粗動作﹑精細動作﹑認知﹑手眼協(xié)調(diào)﹑感知覺﹑口語表達7個維度，共95個項目，評分越高表示功能發(fā)展越好。

(5)統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療有效率比較

觀察組治療有效率91.49%高于對照組75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較

治療前兩組中醫(yī)癥狀積分對比，無顯著差異(P＞0.05)；治療后觀察組中醫(yī)癥狀各項積分及總分低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(± s )單位：分

2.3 兩組CARS、RBS-R、MMSE評分比較

治療前兩組CARS﹑RBS-R﹑MMSE評分對比，無顯著差異(P＞0.05)；治療后觀察組CARS﹑RBS-R﹑MMSE評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組CARS、RBS-R、MMSE評分比較(± s )評分：分

2.4 兩組C-PEP評分比較

治療前兩組C-PEP評分對比，無顯著差異(P＞0.05)；治療后觀察組C-PEP各項評分及總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組C-PEP評分比較(± s )單位：分

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

ASD發(fā)病原因尚不明確，多于與遺傳﹑環(huán)境等因素有關(guān)，西醫(yī)認為是由于大腦前額葉功能損害引起，但尚無特效治療藥物。臨床多采用應(yīng)用行為分析療法，通過語言鼓勵﹑行為指導(dǎo)引導(dǎo)患兒對外界環(huán)境產(chǎn)生興趣，從而以積極的行為替代不良行為，同時予以西藥對癥治療，改善患兒情緒不穩(wěn)定﹑睡眠障礙等癥狀，而ASD治療周期長，過度長時間使用西藥，影響患兒生長發(fā)育。

中醫(yī)認為ASD與經(jīng)氣瘀滯﹑經(jīng)絡(luò)不通﹑臟腑功能失常引起腦神失養(yǎng)有關(guān)，多存在視無情﹑語遲﹑心悸失眠等癥狀，日久而致心脾虛虧，氣機瘀滯，而心主血氣，心血虛失于濡養(yǎng)則心神失養(yǎng)，脾氣虛則生津不足，無法營養(yǎng)四肢經(jīng)絡(luò)，加重情志失常﹑意識紊亂，故治療應(yīng)以補心安神﹑益氣健脾﹑調(diào)理臟腑為主要治療原則。歸脾湯加味中龍眼肉甘平可補益心脾﹑養(yǎng)血安神，炒黃芪甘性溫，可養(yǎng)血活血﹑補氣固表，二者共為君藥；人參可補中益氣﹑養(yǎng)血生津，白術(shù)具有補脾益氣﹑燥濕利水之功，白茯苓具有健脾寧心之功，三者均為補脾之要藥；炒酸棗仁具有安神定志之效，當(dāng)歸有養(yǎng)心調(diào)經(jīng)﹑補血活血之效，二者均為臣藥；茯神可寧心安神，遠志有交通心腎之功，木香擅行脾胃之滯氣，可行氣健脾﹑溫通經(jīng)脈，三者共為佐藥；炙甘草可和中緩急，調(diào)和諸藥，為使藥；本方藥物多歸心經(jīng)﹑脾經(jīng)，合用共奏益氣補血﹑健脾養(yǎng)心之功效。

本研究中治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分低于對照組，療效高于對照組，提示歸脾湯輔助治療可改善患兒臨床癥狀，促進病情好轉(zhuǎn)。分析原因可能是：現(xiàn)代藥理學(xué)證實，白茯苓可提高機體免疫力，同時增強心臟收縮能力，改善血液微循環(huán)；當(dāng)歸有提高體積抗炎能力的作用，同時能抑制中樞神經(jīng)過度興奮，起到鎮(zhèn)定的作用；白術(shù)﹑木香可改善腸道功能，加強消化吸收功能；炒黃芪中黃芪多糖可顯著改善機體應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)非特異性免疫反應(yīng)，平靜心態(tài)；歸脾湯加味中多藥聯(lián)合可改善患兒飲食，調(diào)節(jié)機體免疫，提高抵抗力，多靶位發(fā)揮治療效果，增強機體活力，從而改善患兒臨床病癥。

本研究數(shù)據(jù)還顯示，治療后觀察組CARS﹑MMSE﹑C-PEP﹑RBS-R評分均優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合歸脾湯治療可緩解患兒自閉程度，有助于肢體功能﹑智力發(fā)育。推測其原因：龍眼肉中阿糖腺苷有明顯抗焦慮的效用，可起到鎮(zhèn)靜的作用；炒酸棗仁不僅能改善機體免疫功能，還能抑制神經(jīng)元興奮，起到鎮(zhèn)靜催眠作用，而其有效成分酸棗仁皂苷可調(diào)節(jié)血流流變學(xué)，改善血液循環(huán)，酸棗仁黃銅可保護腦神經(jīng)，同時具有顯著改善睡眠﹑減輕抑郁癥狀的作用，酸棗仁油可提升記憶力；人參中人參皂苷可改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，人參多糖具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用；歸脾湯加味中多藥聯(lián)合可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺﹑多巴胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)表達水平，同時保護海馬神經(jīng)元，緩解神經(jīng)衰弱﹑抑郁等癥狀，還能提高機體抵抗力，減輕過敏反應(yīng)，有助于促進患兒身心發(fā)育。聯(lián)合多藥治療，配合行為分析療法，可幫助患兒提高記憶力，改善睡眠障礙，進而促進智力﹑肢體等功能發(fā)育。

綜上所述，歸脾湯加味加味治療能對患兒功能﹑智力發(fā)育起到積極促進作用，從而改善刻板行為，降低自閉程度。