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    瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程特點及母嬰結(jié)局

    2022-05-30 10:48:04李硯屏魏旭
    現(xiàn)代養(yǎng)生·上半月 2022年12期
    關(guān)鍵詞:再次妊娠母嬰結(jié)局瘢痕子宮

    李硯屏 魏旭

    【摘要】? 目的? 分析研究瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)生特點及母嬰結(jié)局。方法? 將醫(yī)院2020年1-12月接診治療的瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的60例患者作為觀察組,根據(jù)組間年齡、孕次、孕周等基本資料均衡可比的原則,另外選擇同期瘢痕子宮再妊娠行剖宮產(chǎn)的60例患者作為對照組。醫(yī)護人員對兩組患者臨床結(jié)局及母嬰預(yù)后進行比對分析。結(jié)果? 觀察組患者住院費用、產(chǎn)褥期感染率、產(chǎn)后出血率、住院時間及產(chǎn)時出血量均優(yōu)于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組新生兒濕肺及Apgar評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組新生兒體重明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論? 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行,對產(chǎn)后恢復(fù)有積極影響。

    【關(guān)鍵詞】? 瘢痕子宮;再次妊娠;陰道分娩;產(chǎn)程特點;母嬰結(jié)局

    中圖分類號? R714.4? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223(2022)23--03

    瘢痕子宮是指過去有子宮手術(shù)病史而形成的子宮瘢痕,主要是指大的肌瘤剝離或電切除黏膜下肌瘤,以及上一次懷孕時的剖宮產(chǎn)[1]。瘢痕子宮患者再次妊娠增加子宮破裂危險性,以往由于對剖宮產(chǎn)后遺癥沒有足夠的認知,受到社會因素的影響,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)指征并不嚴格,比例一直保持在40%以上。正因如此,很多女性在剖宮產(chǎn)時均會留下瘢痕[2]。近年來,二胎政策開放,二胎分娩率逐漸增加,隨之瘢痕子宮二胎分娩率增加。在此背景下,避免瘢痕子宮及陰道分娩導(dǎo)致的母嬰并發(fā)癥及諸多危害十分重要[3]。通常情況下,瘢痕子宮二次妊娠均選擇剖宮產(chǎn)方式分娩,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率回升[4]。個別區(qū)域剖宮產(chǎn)率高達80%。本研究討論瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的特點及母嬰結(jié)局,分享臨床分娩經(jīng)驗。建議瘢痕子宮孕婦掌握適應(yīng)證,將此作為前提,嘗試陰道分娩,降低剖宮產(chǎn)概率,避免不必要的損傷,為母嬰安全提供保障。

    1? 對象與方法

    1.1? 研究對象

    將醫(yī)院2020年1-12月接診治療的瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的60例患者作為觀察組,根據(jù)組間年齡、孕次、孕周等基本資料均衡可比的原則,另外選擇同期瘢痕子宮再妊娠行剖宮產(chǎn)的60例患者作為對照組。入選標準:第一次剖宮產(chǎn)切口都在子宮下段,傷口恢復(fù)好,沒有感染;距離上一次剖宮產(chǎn)一年半以上;這次生產(chǎn)之前沒有嚴重的妊娠合并癥和并發(fā)癥;產(chǎn)婦自己選擇生產(chǎn)方式。排除標準:第一次生產(chǎn)為陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦;有妊娠綜合征的產(chǎn)婦;不愿采取陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦。對照組患者年齡均值29.74±4.38歲,孕次均值3.09±1.21次,孕周均值38.22±1.16周,據(jù)前次手術(shù)時間均值為5.82±2.83年,前次剖宮產(chǎn)率為98.11%;觀察組患的年齡均值為28.63±5.48歲,孕次均值為2.78±1.32次,孕周均值為38.64±1.28周,據(jù)前次手術(shù)時間均值為5.88±2.68年,前次為剖宮產(chǎn)率為96.26%。兩組患者上述資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者及家屬自愿參與此次研究工作,且簽署知情同意書;此次研究工作經(jīng)過倫理委員會批準后開展。

    1.2? 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩指征

    前次剖宮產(chǎn)選擇子宮下段橫切口或子宮肌瘤為漿膜下肌瘤選擇經(jīng)腹肌瘤剝除術(shù)治療的患者,術(shù)中切口無撕裂、切口完整、術(shù)后切口愈合良好未發(fā)生感染。此次研究中,再次妊娠經(jīng)陰道分娩條件如下:①未發(fā)生嚴重合并癥及妊娠并發(fā)癥,無不適應(yīng)陰道分娩的并發(fā)癥;②無子宮破裂、子宮深部肌瘤剔除、子宮穿孔等二次子宮損傷史;③前次剖宮產(chǎn)指征不存在且無新剖宮產(chǎn)指征,胎兒預(yù)估體重小于前次分娩胎兒體重;④在產(chǎn)前進行B超檢查,結(jié)果顯示孕婦子宮口下段切口處的瘢痕厚度超過3毫米,且切口處存在均勻回聲;⑤產(chǎn)婦對經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)利弊有正確認知,自愿選擇經(jīng)陰道分娩;⑥醫(yī)療機構(gòu)條件充足,具備搶救、輸血及隨時手術(shù)條件。參與研究的患者需完全滿足上述指征。

    1.3? 剖官產(chǎn)指征

    上一次剖宮產(chǎn)是完全的手術(shù)指征,上一次的手術(shù)指征再次出現(xiàn)。此期臨床表現(xiàn)為頭盆不稱、骨盆狹窄、胎位不正、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、重度妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝和先兆子宮破裂等。對照組患者不愿進行陰道試產(chǎn)全部采用剖宮產(chǎn)。觀察組的60例孕婦愿意選擇陰道分娩方式,其中有53例孕婦經(jīng)陰道分娩,其余7例陰道試產(chǎn)后轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。7例中2例孕婦在活躍期停滯,2例孕婦宮口全開1.5小時后胎頭下降停滯,3例孕婦在陰道試產(chǎn)中羊水污染。同時,胎心變化轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)準剖宮產(chǎn)指征如下:先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂、產(chǎn)程停滯等。先兆子宮破裂有如下診斷標準:進展慢、產(chǎn)程長、子宮強烈收縮、產(chǎn)婦煩躁不安、下腹部劇烈疼痛、呼吸急促、拒絕按壓,子宮下段的牽拉量過大,會使子宮下段的瘢痕產(chǎn)生較大的疼痛。

    1.4? 觀察指標

    (1)患者預(yù)后情況:包括兩組患者的住院時間、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后出血情況、產(chǎn)褥期感染率和住院費用等情況。

    (2)新生兒預(yù)后情況:保括新生兒體重、Apgar評分和新生兒濕肺等情況。

    1.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理實驗數(shù)據(jù),計數(shù)資料以百分率表示,組間比較行χ2檢驗;滿足正態(tài)分布的計量資料用“±s”表示,組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2? 結(jié)果

    2.1? 觀察組分娩過程

    觀察組60例患者有51例自然發(fā)動產(chǎn)程,18例做人工破膜引產(chǎn)處理,有3例患者因?qū)m縮乏力使用小劑量縮宮素。

    2.2? 兩組患者預(yù)后情況對比分析

    觀察組患者住院費用、產(chǎn)褥期感染率、產(chǎn)后出血率、住院時間及產(chǎn)時出血量均優(yōu)于對照組患者,各項指標組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.3? 兩組新生兒預(yù)后情況對比分析

    兩組新生兒濕肺及Apgar評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組新生兒體重明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    3? 討論

    導(dǎo)致瘢痕子宮形成的主要原因是行剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯正術(shù),子宮恢復(fù)創(chuàng)傷期間形成瘢痕,其中剖宮產(chǎn)原因最為常見[5]。產(chǎn)婦分娩過程中瘢痕子宮妊娠二次妊娠經(jīng)陰道分娩時,較高的概率發(fā)生子宮破裂。子宮破裂屬于高危并發(fā)癥,但臨床研究數(shù)據(jù)顯示,子宮瘢痕破裂概率極小,約為0.3%[6]。20世紀90年代起,逐漸放寬剖宮產(chǎn)指征,剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢發(fā)展[7]。目前,臨床上對瘢痕子宮在妊娠分娩方法進行了討論研究[8]。瘢痕子宮在妊娠選擇剖宮產(chǎn)方式將會為手術(shù)開展增加風(fēng)險。因前一次剖宮產(chǎn)手術(shù)及有可能導(dǎo)致患者存在盆腔粘連情況發(fā)生。除此之外,術(shù)后腹膜變化會對產(chǎn)婦膀胱產(chǎn)生影響,從而出現(xiàn)血管曲張情況發(fā)生,對二次剖宮產(chǎn)手術(shù)開展帶來一定難度[9]。當前,臨床研究提出選擇陰道生產(chǎn)能夠降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率,對產(chǎn)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。除此之外,剖宮產(chǎn)二次妊娠與瘢痕子宮再次妊娠概率逐漸提高。目前,對瘢痕子宮妊娠的生育模式還沒有一個統(tǒng)一的標準[10]。對此,國內(nèi)外的研究也在持續(xù)發(fā)展,大多數(shù)學(xué)者都傾向于使用陰道生產(chǎn)。少數(shù)學(xué)者表示,與經(jīng)陰道分娩相比,再次使用剖宮產(chǎn)更安全。對于有瘢痕妊娠的孕婦來說,選擇合適的分娩方法是確保其生命安全[11]。國外有關(guān)研究表明,瘢痕子宮并非完全適合于剖宮產(chǎn)。不過,在臨床上,大多數(shù)孕婦和患者家屬都會選擇剖宮產(chǎn),因為這是出于對母嬰的保護。另有學(xué)者指出,有瘢痕子宮再孕孕婦經(jīng)剖宮產(chǎn)后,其安全性優(yōu)于陰道順產(chǎn),可減少新生兒窒息等并發(fā)癥。對有瘢痕子宮再孕的孕婦,其母親和胎兒都會有一定的負面影響。舉例來說,剖宮產(chǎn)術(shù)后損傷、術(shù)后感染、胎盤前置、子宮破裂、腔口愈合不良、子宮粘連等均會加重病情,嚴重時會增加母嬰死亡概率,提升新生兒早產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者住院費用、產(chǎn)褥期感染率、產(chǎn)后出血率、住院時間及產(chǎn)時出血量均優(yōu)于對照組,提示瘢痕子宮再次妊娠進行陰道分娩的安全性較高。

    瘢痕子宮妊娠是較為常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥,通常情況下,是因為術(shù)后切口瘢痕位置胚胎侵入所導(dǎo)致的。近幾年,婦科剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)不斷提升,外加人們改變了生育分娩觀念,選擇剖宮產(chǎn)的人數(shù)呈上升趨勢發(fā)展。同時,瘢痕子宮妊娠發(fā)生率上漲。如果病發(fā)極有可能出現(xiàn)大出血和子宮破裂等情況,影響患者的生命安全,甚至威脅其生命健康。有醫(yī)學(xué)人員提出是因為剖宮產(chǎn)手術(shù)之后切口愈合較差,出現(xiàn)較大瘢痕。同時,研究學(xué)者提出瘢痕子宮妊娠和多次宮腔操作有直接的關(guān)聯(lián)。為了能夠?qū)颊呓】蛋踩峁┍U?,?yīng)該對其進行早期診斷,亦或是建議終止妊娠,開展治療。瘢痕子宮患者子宮下段瘢痕組織彈性較小,孕周增加導(dǎo)致子宮增大,尤其是在臨產(chǎn)階段宮腔增加壓力,瘢痕處容易出現(xiàn)破裂。因此,部分孕婦與家屬擔(dān)心子宮破裂,從而拒絕陰道分娩。有關(guān)國外研究報道顯示,瘢痕子宮患者選擇陰道分娩出現(xiàn)子宮破裂的概率極低。瘢痕子宮再次妊娠患者能否選擇陰道分娩需要進行科學(xué)合理的評估。醫(yī)護人員需嚴格掌握禁忌證及適應(yīng)證。只有這樣,才能夠為患者經(jīng)陰道分娩提供保障,降低子宮破裂概率。

    醫(yī)護人員有如下總結(jié)體會:第一,醫(yī)護人員應(yīng)該幫助產(chǎn)婦樹立正確的陰道分娩認知,在產(chǎn)婦孕檢期間,醫(yī)護人員需要做好健康知識宣講,為產(chǎn)婦制定合理的飲食計劃,控制孕期體重,避免出現(xiàn)巨大兒情況發(fā)生。同時,幫助孕婦樹立陰道分娩信心。第二,醫(yī)護人員對孕婦進行正確的評估,在分娩前指導(dǎo)產(chǎn)婦進行常規(guī)檢查,將不適宜病例排除。不適宜病例指征如下:絕對手術(shù)指征;有2次或2次以上子宮手術(shù)史;年齡超過35歲;身體質(zhì)量指數(shù)≥28。醫(yī)護人員對胎兒大小進行正確估計,將頭盆不稱情況排除。第三,孕婦在進入產(chǎn)房之后醫(yī)護人員需全程監(jiān)測胎心及心電,動態(tài)觀察宮縮及胎心情況,了解產(chǎn)程進展,準備好搶救藥品,做好輸血準備工作及新生兒復(fù)蘇器材。如胎兒胎心發(fā)生變化,晚期減速或變異,經(jīng)過體位改變及吸氧處理30分鐘后仍然得不到恢復(fù)或好轉(zhuǎn),孕婦羊水二度污染。同時,胎心加快、胎心減慢,陰道分娩困難,存在上述情況終止妊娠。如果產(chǎn)程停滯,活躍期停滯,評估宮縮乏力,使用小劑量縮宮素,存在宮縮水腫情況,可使用利多卡因封閉。焦慮產(chǎn)婦可使用安定或無痛對癥,密切觀察60分鐘之后無進展,需要剖宮產(chǎn)終止妊娠。第二產(chǎn)程如果超過60分鐘無進展,需重新評估進行陰道檢查。如果胎位不正,醫(yī)護人員可手法復(fù)位糾正。如果出現(xiàn)羊水污染、胎心變化、宮縮乏力,可做側(cè)切處理,加胎吸助產(chǎn)分娩,針對先露棘超過2厘米的患者,30分鐘后未發(fā)生下降轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。第四,分娩之后對患者子宮下段完整性進行檢查,分娩后常規(guī)建議做超聲復(fù)查,對患者子宮情況進行全面的了解。

    4? 參考文獻

    [1]? 陳詠蓮,陳小蓮,劉桂媚,等.導(dǎo)樂分娩聯(lián)合集束化護理對瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程及妊娠結(jié)局的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2021,37(25):168-169.

    [2] 周敏紅.瘢痕子宮陰道分娩中產(chǎn)程管理的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2020,31(20):3324-3325.

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    [2022-08-20收稿]

    作者單位:100029? 北京和美婦兒醫(yī)院產(chǎn)科

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