胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸科手術(shù)應(yīng)用中的研究進(jìn)展

謝廣晨

摘要：胸科手術(shù)通常需要使用麻醉藥物，以期能夠達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，給患者帶來(lái)更為良好的治療體驗(yàn)。而在醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與完善的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用胸椎旁神經(jīng)阻滯方法，能夠使得患者在胸科手術(shù)治療過(guò)程中盡量減少阿片類(lèi)藥物或麻醉藥物的運(yùn)用，且能夠優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，具有更為良好的安全性。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究以及數(shù)據(jù)分析等方式，對(duì)胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)在胸科手術(shù)應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。

關(guān)鍵詞：胸椎旁神經(jīng)阻滯;胸科手術(shù);研究進(jìn)展

在胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)出現(xiàn)之前，大多數(shù)胸科手術(shù)醫(yī)護(hù)人員會(huì)使用全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉的方式幫助患者減輕疼痛。這種麻醉方式雖然能夠在鎮(zhèn)痛方面取得一定效果，但在使用安全性能上仍然存在著諸多問(wèn)題。相比較而言，胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)在鎮(zhèn)痛安全性上更強(qiáng)[1]。因此，在胸科手術(shù)治療過(guò)程中，胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)已成為醫(yī)學(xué)研究未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

1胸椎旁神經(jīng)阻滯研究現(xiàn)狀分析

所謂胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，是指在胸椎旁間隙中進(jìn)行局部麻醉藥物的注射后，藥物會(huì)通過(guò)上下椎體進(jìn)行縱向的擴(kuò)散，并且通過(guò)肋骨進(jìn)行水平方向以及正中的硬膜不斷向外間隙進(jìn)行擴(kuò)散。這樣一來(lái)，注射藥物周遭近鄰的多個(gè)部位以及交感神經(jīng)都受到了阻滯[2]。相應(yīng)地，麻醉效果得到充分發(fā)揮，患者能夠在滿意的鎮(zhèn)痛效果下進(jìn)行胸科手術(shù)治療。相比較全麻技術(shù)，胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)在運(yùn)用過(guò)程中能夠盡可能減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥刺激出現(xiàn)的概率，對(duì)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)起到較為明顯的促進(jìn)作用;同時(shí)還能在一定情境下幫助患者降低肺部并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，甚至于在進(jìn)行胸部手術(shù)治療后的慢性疼痛綜合征控制方面也能夠起到較為良好的效果。

2胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)分析

在傳統(tǒng)的胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員是通過(guò)體表定位的方式進(jìn)行穿刺。這種方式具有一定的成功率，對(duì)有關(guān)技術(shù)操作人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)有較高要求。在傳統(tǒng)胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)運(yùn)用過(guò)程中，相關(guān)技術(shù)運(yùn)用失敗的概率大約有10%。因此，醫(yī)學(xué)研究人員開(kāi)始進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的改良與分析，并嘗試應(yīng)用神經(jīng)刺探儀，使得胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)失敗概率下降到6%。為了更進(jìn)一步提升神經(jīng)阻滯的成功效果，醫(yī)護(hù)人員還試著采用超聲引導(dǎo)、壓力測(cè)量或胸腔鏡下穿刺等方式。相比較其他各類(lèi)方式而言，超聲引導(dǎo)的使用最為廣泛。具體而言，是醫(yī)護(hù)人員通過(guò)對(duì)胸腔壁層和脊椎橫突進(jìn)行超聲掃描，引導(dǎo)使用胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，成功率可達(dá)到94%左右，且安全性得到有效提升，降低了各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生概率。

3胸椎旁神經(jīng)阻滯給藥方案擬定

在運(yùn)用胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的過(guò)程中，大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員會(huì)使用布比卡因、羅哌卡因、甲哌卡因、利多卡因等局部麻醉藥物。其中，起作用時(shí)間最長(zhǎng)的要數(shù)羅哌卡因和布比卡因，因此這兩種藥物的使用頻率要更高一些。但兩者在使用過(guò)程中仍然存在著一定的差異性，如布比卡因會(huì)對(duì)心臟功能產(chǎn)生影響，一旦不慎將其注入靜脈，患者很可能會(huì)出現(xiàn)惡性的心律失常，甚至室顫，極大影響康復(fù)效果;羅哌卡因的阻滯時(shí)間雖然比布比卡因短一些，但不容易對(duì)心臟產(chǎn)生重大影響，即便意外進(jìn)入到靜脈當(dāng)中，也僅僅產(chǎn)生較少的心臟毒性。因此，大多數(shù)臨床醫(yī)護(hù)人員更傾向于在行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)時(shí)使用羅哌卡因。需提醒，就目前而言，醫(yī)學(xué)界對(duì)其使用濃度和劑量尚未進(jìn)行統(tǒng)一的論斷，因此需要依靠醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行劑量和濃度的把控。

除了使用局部麻醉藥物外，行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的過(guò)程中還需要添加一定的輔佐藥劑，如阿片類(lèi)藥物或可樂(lè)定，以有效延長(zhǎng)阻滯作用的時(shí)間，或使得阻滯效果更為明顯。有些醫(yī)學(xué)研究者提出，可在局部麻醉藥物中添加適量的芬太尼來(lái)達(dá)到更為良好的阻滯效果。但實(shí)際上通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究表明，在局部麻醉藥物中添加芬太尼是無(wú)法有效延長(zhǎng)阻滯時(shí)間;倘若添加可樂(lè)定，則能夠在延長(zhǎng)阻滯時(shí)間的同時(shí)，提升阻滯效果。還有些醫(yī)學(xué)研究者在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，若在使用羅哌卡因的過(guò)程中加入舒芬太尼，能有效改善患者術(shù)后的疼痛體驗(yàn)，同時(shí)能控制阿片類(lèi)藥物的使用劑量。為了達(dá)到更為精準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)對(duì)比效果，實(shí)驗(yàn)研究學(xué)者嘗試將單獨(dú)使用羅哌卡因運(yùn)用到胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)中，和羅哌卡因添加舒芬太尼所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在使用羅哌卡因時(shí)適當(dāng)添加舒芬太尼，能夠讓患者術(shù)后的康復(fù)效率得到進(jìn)一步的提升。

近年來(lái)，有些研究學(xué)者開(kāi)始嘗試以右美托米啶作為胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)輔助藥物，進(jìn)行相應(yīng)的病癥治療。這種藥物能夠產(chǎn)生類(lèi)似可樂(lè)定的效果，但相比較后者，對(duì)受體具有更為明顯的親和力。因此，用它作為局部麻醉藥物的輔助藥劑，不僅能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，還能夠進(jìn)一步減少麻醉藥物的用量，延長(zhǎng)局部麻醉藥物的使用時(shí)間，且在使用過(guò)程中患者不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象。但目前這種藥物尚未得到大范圍的推廣與宣傳，需醫(yī)學(xué)研究者進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。

4胸椎旁神經(jīng)阻滯臨床效果分析

4.1 達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果

在傳統(tǒng)的胸科手術(shù)病癥治療過(guò)程中，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物起到鎮(zhèn)痛作用。這種靜脈給藥方式，雖然能夠使得患者的疼痛閾值得到有效提升，但鎮(zhèn)痛效果并不理想，且很容易讓患者產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，如術(shù)后出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩呼吸抑制，甚至惡心、嘔吐等現(xiàn)象;有些患者還可能出現(xiàn)藥物成癮現(xiàn)象。因此，采取其他措施來(lái)代替阿片類(lèi)藥物的使用勢(shì)在必行。相比較阿片類(lèi)藥物，胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的運(yùn)用能夠獲得更為良好的鎮(zhèn)痛效果，且在術(shù)后會(huì)一直延續(xù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也能得到有效控制，有助疾病康復(fù)。

4.2 有效抑制應(yīng)激反應(yīng)

在進(jìn)行胸科手術(shù)的過(guò)程中，由于手術(shù)本身具有一定刺激性，術(shù)后會(huì)讓患者出現(xiàn)較為明顯的疼痛感。因此，大量患者在進(jìn)行胸科手術(shù)的過(guò)程中，會(huì)有緊張、焦慮，甚至惶恐等情緒，很可能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。所謂應(yīng)激反應(yīng)，在機(jī)體表現(xiàn)上通常會(huì)呈現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)分泌增多，腎上腺素增高，導(dǎo)致心跳加快、血壓升高，甚至血糖濃度由此而升高。倘若患者一直處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，那么即便進(jìn)行了手術(shù)治療，也難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)健康。但如果能夠在胸科手術(shù)的過(guò)程行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的疼痛感，從而控制術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，患者能盡量保持一個(gè)較為平和的狀態(tài)配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行后續(xù)的康復(fù)治療和護(hù)理，這對(duì)提升病癥的康復(fù)效果起到積極的作用。

4.3 改善患者術(shù)后肺功能

大多數(shù)患者在進(jìn)行胸科手術(shù)后，切口會(huì)有較為明顯的疼痛感，直接導(dǎo)致患者不敢用力進(jìn)行呼吸、咳嗽，久而久之出現(xiàn)通氣障礙和咳嗽無(wú)力等病癥，直接影響到患者術(shù)后的呼吸交換功能，甚至引發(fā)肺部感染和低氧血癥。倘若有關(guān)病癥無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)得到控制，很容易導(dǎo)致患者在手術(shù)后出現(xiàn)一系列心血管并發(fā)癥。而在胸科手術(shù)時(shí)應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠讓患者術(shù)后的肺功能正常運(yùn)作，并在一定程度上保護(hù)肺功能。有些研究學(xué)者比較使用胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)進(jìn)行胸科手術(shù)的患者以及使用傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛參與胸科手術(shù)的患者，對(duì)兩組術(shù)后出現(xiàn)肺功能障礙的概率進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。發(fā)現(xiàn)相比使用阿片類(lèi)藥物的患者，使用胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的患者在手術(shù)完成48h內(nèi)，呼氣峰流速明顯要高一些，其氧合狀態(tài)也明顯要更加優(yōu)秀。

5? 胸椎旁神經(jīng)阻滯運(yùn)用后并發(fā)癥和不良反應(yīng)分析

5.1 可能會(huì)出現(xiàn)阻滯失敗的現(xiàn)象

雖然選擇胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)具有較高的成功率，但并不意味著阻滯失敗的現(xiàn)象就不會(huì)出現(xiàn)。事實(shí)上，即便在胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)進(jìn)行了不斷的發(fā)展和完善后，在現(xiàn)階段進(jìn)行該項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用也仍然存在著一定程度的失敗概率。需要注意的是，是否在胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)運(yùn)用過(guò)程中可能出現(xiàn)失敗現(xiàn)象，與醫(yī)護(hù)人員所應(yīng)用的方式有較為明顯的關(guān)聯(lián)。如使用傳統(tǒng)的體表標(biāo)志和穿刺方式行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，那失敗的概率較高;如使用神經(jīng)刺激儀行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，那失敗的概率要低一些;如使用超聲引導(dǎo)方式行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，那么失敗的概率僅僅只有2.9%[3]。當(dāng)然，并不是所有患者都適合使用超聲引導(dǎo)方式行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)。有些患者由于過(guò)度肥胖，超聲探頭無(wú)法選擇合適的位置和進(jìn)針角度，這會(huì)直接影響超聲引導(dǎo)下穿刺成功的概率。此外，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)不夠嫻熟，也可能導(dǎo)致阻滯出現(xiàn)失敗。

5.2 神經(jīng)系統(tǒng)可能會(huì)出現(xiàn)后遺癥

在行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)過(guò)程中，導(dǎo)致患者呈現(xiàn)出持續(xù)性的神經(jīng)阻滯后神經(jīng)損傷現(xiàn)象的概率并不高，但不意味著這一現(xiàn)象不會(huì)出現(xiàn)。實(shí)際上，在醫(yī)學(xué)研究者的案例搜尋和分析過(guò)程中，已經(jīng)采集到了由于使用胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損傷的案例。這種現(xiàn)象一旦出現(xiàn)，患者很可能會(huì)由于全脊麻或廣泛硬膜外阻滯，導(dǎo)致自身出現(xiàn)四肢癱瘓或截癱等現(xiàn)象，甚至威脅生命安全。就目前所調(diào)查研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)運(yùn)用后，出現(xiàn)硬膜外阻滯或椎管內(nèi)阻滯的概率并不高，只有1.1%。雖然概率較低，但并不意味著醫(yī)護(hù)人員可忽略胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)運(yùn)用過(guò)程中可能存在的負(fù)面影響，在進(jìn)行有關(guān)技術(shù)運(yùn)用之前，仍然需要與患者進(jìn)行必要的溝通和交流，對(duì)可能出現(xiàn)的后遺癥進(jìn)行全面闡述。

5.3 可能出現(xiàn)局部麻醉中毒現(xiàn)象

之所以會(huì)出現(xiàn)局部麻醉中毒現(xiàn)象，大體是因?yàn)樽蹬蚤g隙內(nèi)血管叢過(guò)于豐富，在如此豐富的血管叢中使用局部麻醉藥物，很容易使得藥物的吸收速率過(guò)快。這種藥物的使用原理與在肋骨間隙內(nèi)使用局部麻醉藥物相類(lèi)似，因?yàn)槔吖情g隙內(nèi)也有十分豐富的血管叢。如醫(yī)護(hù)人員在行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)過(guò)程中，未對(duì)局部麻醉藥物添加速率進(jìn)行精準(zhǔn)的控制，或是用藥頻率或用藥量超出了患者身體的極限，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部麻醉中毒現(xiàn)象，不但會(huì)影響到胸科手術(shù)的順利推進(jìn)，甚至?xí)＜盎颊呱踩?。因此，一旦確定行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，在實(shí)施局部麻醉藥物時(shí)，務(wù)必要對(duì)用藥劑量和速率進(jìn)行精準(zhǔn)控制。

6結(jié)論

總而言之，在胸科手術(shù)過(guò)程中行胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠在一定程度上取代阿片類(lèi)藥物，達(dá)到更為良好的鎮(zhèn)痛效果，并能有效降低各類(lèi)可能存在的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。尤其是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，羅哌卡因的使用，以及右美托咪啶的輔助，使得胸椎旁神經(jīng)阻滯的效果更加確切，值得在臨床進(jìn)行大面積的推廣與使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 靳紅緒，張同軍，孫學(xué)飛，等.超聲引導(dǎo)下胸神經(jīng)阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（2）：126-129.

[2] 周銀燕，張宇，白文婭，沈艷娟，邵建林，趙國(guó)良.直視下胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，（7）：64-70.

[3] 辜曉嵐，何建華，顧連兵.超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)食管癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（1）：18-21.