重視骨質(zhì)疏松性骨折的康復(fù)指導(dǎo),積極預(yù)防再骨折
——《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》解讀

王衛(wèi)國,趙建鵬,張晟愷

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟南 250014)

隨著老齡化社會的到來,骨質(zhì)疏松癥作為中老年人的常見病,已經(jīng)越來越受到人們的關(guān)注和重視。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折后,即使積極地進行骨折固定和抗骨質(zhì)疏松治療,再次發(fā)生骨折的概率依然很高[1]。因此,如何做好防護預(yù)防再骨折,是骨質(zhì)疏松性骨折治療的重點內(nèi)容,也是治療后康復(fù)的重中之重。已有許多學(xué)者[2-4]提出應(yīng)加強對骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的預(yù)防。針對骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)診療問題,中華中醫(yī)藥學(xué)會組織多學(xué)科專家,經(jīng)科學(xué)論證與循證評價,制定了《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》[5](以下簡稱《指南》)?！吨改稀诽岢?骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生再骨折與性別、骨折部位、高齡等因素有關(guān),預(yù)防再骨折可采取風(fēng)險評估、康復(fù)訓(xùn)練、防止跌倒等措施。風(fēng)險評估、康復(fù)訓(xùn)練、防止跌倒既是再骨折的預(yù)防措施,也是對骨質(zhì)疏松性骨折患者進行康復(fù)指導(dǎo)的重要內(nèi)容,我們對《指南》中關(guān)于預(yù)防再骨折的內(nèi)容進行解讀,以期為臨床預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折提供參考。

1 骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的發(fā)生原因

跌倒等外傷是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的直接原因。骨密度降低、合并內(nèi)科疾病、女性、高齡、身體機能差等均為骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素[6-8]。骨密度降低會影響骨折愈合,若骨量進一步減少,骨結(jié)構(gòu)難以修復(fù),骨折部位受外力影響,容易再骨折。研究[9-10]表明,合并高血壓病、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病均會增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。女性由于絕經(jīng)后雌激素分泌減少導(dǎo)致骨代謝異常,骨質(zhì)疏松性骨折和再骨折的風(fēng)險均高于男性[11-12]。高齡是骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的重要獨立危險因素[13],初次骨折的年齡越大,再骨折的概率越高。身體機能差的老年人,骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)后較差,加之更易跌倒,再骨折的風(fēng)險高[14]。

手術(shù)、心理等因素也是骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的影響因素。臨床上治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用手術(shù)方法,是經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。雖然手術(shù)治療有助于預(yù)防再骨折的發(fā)生,但若發(fā)生骨水泥分布不均、骨水泥滲漏或術(shù)后脊柱后凸畸形、椎體高度過度恢復(fù)等情況[15-16],術(shù)后再骨折的概率反而會增加。對于老年患者,骨折不僅會造成生理上的傷害,也會帶來心理上的創(chuàng)傷[17-18]。骨折疼痛與長期臥床會使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理,患者精神緊張、畏懼行走,更易跌倒導(dǎo)致再骨折。

2 骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的預(yù)防措施

2.1 風(fēng)險評估

對于初次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者進行風(fēng)險評估,制定出更為精準的治療方案和預(yù)防措施,對再骨折的預(yù)防具有重要意義。常用的風(fēng)險評估工具有以下3種:骨折風(fēng)險評估工具(fracture risk assessment tool,FRAX)、Garvan nomogram和QFracture。

2.1.1FRAX FRAX是世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險評估工具,可評估單獨個體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。該工具可利用流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù),通過多種因素的綜合計算,預(yù)測出某位患者10年內(nèi)主要部位發(fā)生骨折的概率(probability of a major osteoporotic fracture,PMOF)[19],主要包括髖部骨折概率(probability of hip fracture,PHF)、椎體骨折概率、肱骨或腕部骨折概率。采用FRAX進行評估可提前預(yù)測患者的再骨折風(fēng)險,進行早期干預(yù),預(yù)防再骨折[20]。FRAX被多部指南或診療規(guī)范推薦用于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評估,但其評估結(jié)果的準確度對流行病學(xué)數(shù)據(jù)的依賴度很高,故目前對于FRAX的應(yīng)用尚存在一定爭議[21]。

由于國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)的欠缺,采用FRAX進行骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估時,我們建議采用國際通用的閾值,即PMOF≥20%或PHF≥3%為干預(yù)閾值[22],將達到干預(yù)閾值的患者視為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊摺５枰f明的是,依據(jù)這個閾值可能會低估我國骨質(zhì)疏松人群的骨折風(fēng)險。期待未來有更多的流行病學(xué)研究,能為我國骨質(zhì)疏松性骨折干預(yù)閾值的設(shè)定提供依據(jù)。

2.1.2Garvan nomogram Garvan nomogram是由澳大利亞Garvan醫(yī)學(xué)研究協(xié)會骨與礦物質(zhì)研究項目小組基于Dubbo骨質(zhì)疏松流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)建立的骨折風(fēng)險評估模型[23-24]。與FRAX相比,Garvan nomogram引入了50歲以后的跌倒次數(shù)和曾骨折次數(shù)2個新的預(yù)測因子。但該模型僅在澳大利亞、新西蘭和加拿大3個國家進行過驗證,目前的應(yīng)用僅限于白種人[25]。且該模型建立過程中未考慮死亡的競爭風(fēng)險[26],評估結(jié)果具有一定的局限性。

2.1.3QFracture QFracture是基于英國流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫建立的骨折風(fēng)險評估工具[27]。與Garvan nomogram一樣,QFracture的適用地區(qū)和人群也有一定限制。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練

骨質(zhì)疏松性骨折患者經(jīng)過治療后,因為疼痛、骨折固定制動、畏懼心理等原因,臥床時間往往較長[28]。但長期臥床會加劇骨量丟失,并出現(xiàn)肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。研究[29]表明,康復(fù)訓(xùn)練可緩解骨質(zhì)疏松性骨折患者的疼痛,降低再骨折的發(fā)生率。因此,對于骨質(zhì)疏松性骨折患者,在不影響骨折愈合的前提下,應(yīng)盡早進行康復(fù)訓(xùn)練[30-31]。

骨折后的康復(fù)訓(xùn)練是利用手法、器械或患者自身力量,以主動或被動運動方式幫助患者提高骨折周圍肌肉力量與肌肉耐力,增強局部及全身軟組織的平衡力和協(xié)調(diào)力[28]?？祻?fù)訓(xùn)練可降低跌倒風(fēng)險,對于骨質(zhì)疏松性骨折患者,進行一些針對性的康復(fù)訓(xùn)練有利于骨折愈合和預(yù)防再骨折。踝關(guān)節(jié)骨折患者,可行踝關(guān)節(jié)屈伸和主動運動訓(xùn)練;髖部骨折患者,可行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練;椎體骨折患者,可行單腿懸掛提髖和挺腹訓(xùn)練。但所有康復(fù)訓(xùn)練均須注意訓(xùn)練時間和訓(xùn)練強度,不宜過早負重。

2.3 防止跌倒

對于骨質(zhì)疏松性骨折患者,防止跌倒是康復(fù)指導(dǎo)的重要組成部分?；颊咧車鷳?yīng)配備完善的防跌倒設(shè)施,極易跌倒的患者應(yīng)扶雙拐行走。居家防跌倒措施有:①墻上加裝安全護手,便于患者在居家行走或站立時有支撐物;②地面鋪設(shè)防滑地板,并按時清潔,避免地面濕滑;③清理雜物,避免患者不慎絆倒;④室內(nèi)光線明亮,視野清晰;⑤采用柔軟家具,桌角等位置加裝軟墊?；颊咄獬龌顒訒r,家人要陪同外出,防止意外發(fā)生[32]?；颊咦陨硪矐?yīng)提高防跌倒意識,穿合適的鞋子,佩戴保護性用具。合并高血壓病、冠心病、糖尿病者,應(yīng)積極治療,減少影響身體平衡的因素[33-35]。鎮(zhèn)靜催眠藥、前庭抑制劑、具有耳毒性或小腦毒性的藥物、可能引發(fā)直立性低血壓的藥物等會降低患者的平衡性,增加跌倒的風(fēng)險,應(yīng)減少此類藥物的應(yīng)用。

3 小 結(jié)

骨密度降低、合并內(nèi)科疾病、性別、高齡、身體機能差、手術(shù)、心理等因素均可能與骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折有關(guān),跌倒等外傷則是骨質(zhì)疏松性骨折患者發(fā)生再骨折的直接原因。對骨質(zhì)疏松性骨折患者進行科學(xué)的風(fēng)險評估,鼓勵并指導(dǎo)患者盡早進行康復(fù)訓(xùn)練,加強防跌倒防護措施,可以有效降低再骨折的風(fēng)險。《指南》從既病防變的角度,對如何預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折提出了推薦意見,為臨床上指導(dǎo)此類患者的康復(fù)指明了方向。