探討尿mALB/Cr比值和血清β2微球蛋白在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷中的價(jià)值

李愛玲 任衛(wèi)國

【摘要】目的：探討尿微量白蛋白/肌酐比值（mALB/Cr）和血清β2微球蛋白在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）診斷中的價(jià)值。方法：選取2018年1月至2020年10月于本院內(nèi)分泌腫瘤科住院的120例2型糖尿病患者，按照有無糖尿病視網(wǎng)膜病變分為單純糖尿病組（n=50）和 DR 組（n=70）?；仡櫺苑治鰞山M性別、年齡、病程、糖化血紅蛋白、β2微球蛋白、尿mALB/Cr 比值等各項(xiàng)臨床指標(biāo)，采用受試者工作曲線（ROC 曲線）比較尿mALB/Cr 比值和血清β2微球蛋白預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果：兩組間基本資料比較， DR 組糖尿病病程（8.72±4.347）年、血β2微球蛋白（8.72±4.347）mg/L 、尿mALB/Cr 比值（89.50（188.5）mg/mmol，均高于單純糖尿病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;ROC 曲線結(jié)果顯示，尿mALB/Cr 比值的曲線下面積（AUC）、敏感性、診斷臨界值分別為0.715、0.861、58 mg/mmol，差異顯著（P<0.05），β2微球蛋白的曲線下面積（AUC）、敏感性、診斷臨界值分別為0.677、0.528、2.595 mg/L，差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：尿mALB/Cr 比值和血清β2微球蛋白在早期糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷中均具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，且較血清β2微球蛋白，尿mALB/Cr比值升高預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

【關(guān)鍵詞】尿mALB/Cr比值;血清β2微球蛋白;糖尿病視網(wǎng)膜病變

【中圖分類號(hào)】R446.12R587.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）13-0149-04

近30年來，我國成人糖尿病患病率顯著升高，從1980年最初流調(diào)結(jié)果為糖尿病患病率0.67%[1]，1994年2.28%[2]，2002年城市4.5%，農(nóng)村1.18%[3]，2007～2008年9.7%[4]，較前顯著升高，2013年10.4%[5]，到2017年最新流調(diào)數(shù)據(jù)為11.2%[6]。這意味著我國目前有上億的糖尿病患者，其危害極大，將給我國衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大的挑戰(zhàn)。糖尿病危害主要在于其慢性并發(fā)癥，表現(xiàn)為大血管病變和微血管病變，前者包括外周動(dòng)脈閉塞、腦梗死、冠心病等，后者包括糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病腎病（DKD）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）等。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是成年人致盲的首要原因[7-10]，DR 的患病率因國家、地區(qū)、種族而異，發(fā)展中國家較發(fā)達(dá)國家患病率高[11]，一項(xiàng) Meta 分析納入了全球35項(xiàng)研究的22896例糖尿病患者，顯示 DR 患病率34.6%，其中增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)?.96%，糖尿病性黃斑水腫為6.81%，威脅視力的DR 占10.2%[12]。1991～2012年我國 DR 流行病學(xué)的 Meta 分析顯示，中國大陸糖尿病人群 DR 患病率為23%，其中非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變19.1%， PDR 為2.8%[13]。嚴(yán)重的非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變、增殖型視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫嚴(yán)重影響著糖尿病患者的生存質(zhì)量，同時(shí)給社會(huì)帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此早期診斷、早治療、延緩 DR 進(jìn)展至關(guān)重要。

目前 DR 診斷的傳統(tǒng)手段是眼底攝片檢查，該檢查結(jié)果要求有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師采用檢眼鏡進(jìn)行散瞳眼底檢查，以完成 DR 篩查，篩查時(shí)需要7個(gè)標(biāo)準(zhǔn)視野眼底照相，技術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，且常需要在散瞳下進(jìn)行，臨床上缺乏簡單、直觀的生化指標(biāo)來提供視網(wǎng)膜病變的相關(guān)信息。DR 與 DKD 密切相關(guān)，常相伴出現(xiàn)[7，14]，目前研究已證實(shí)β2微球蛋白、尿mALB/Cr 比值是診斷糖尿病腎病的早期重要指標(biāo)[15-17]。上述指標(biāo)收集、檢查方便，而能否用來預(yù)測(cè) DR 的發(fā)生的大型研究卻不多見。本研究將探討尿mALB/Cr比值和血清β2微球蛋白與早期糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病的關(guān)系，為防治糖尿病視網(wǎng)膜病變提供簡易、可靠的化學(xué)指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年1月至2020年10月于本院內(nèi)分泌科住院的120例2型糖尿病患者，根據(jù)眼底鏡結(jié)果，將其分為單純糖尿病組（NDR 組）和糖尿病視網(wǎng)膜病變組（DR 組）。其中單純糖尿病組50例中男27例、女23例，年齡（56.65±14.13）歲，病程（4.95±1.929）年;糖尿病視網(wǎng)膜組病例70例中男38例、女32例，年齡（57.67±10.28）年，病程（8.72±4.347）年。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，典型糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L 或+空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L 或+糖負(fù)荷后2h 血糖≥11.1mmol/L，或+糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%;DR 符合2019年美國眼科協(xié)會(huì)發(fā)布的《糖尿病視網(wǎng)膜病變國際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，糖尿病基礎(chǔ)上，散瞳眼底可見如下眼底改變：微血管瘤、滲出、出血、和（或）新生血管生成[18]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的糖尿病，如1型糖尿病、妊娠糖尿病等，合并有嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、急性糖尿病并發(fā)癥等嚴(yán)重疾病者;合并其他原因可引起的視網(wǎng)膜病變，如視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、高血壓所致視網(wǎng)膜病變等。

1.2 方法

對(duì)資料進(jìn)行回顧性分析。（1）記錄患者年齡、性別、病程、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI），測(cè)定血壓。（2）生化指標(biāo)測(cè)定，清晨空腹進(jìn)行抽血測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA4c）、肝功中的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），腎功中的肌酐（Cr）、尿酸（UA）、血脂中的低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、β2微球蛋白（β2-MG）。（3）測(cè)量 UACR，留取清晨尿標(biāo)本測(cè)定尿微量白蛋白（mALB）與尿 Cr 取其比值（UACR）。（4）完善散瞳眼底檢查，DR 診斷根據(jù)眼底攝片結(jié)果判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。單樣本 K-S 檢驗(yàn)顯示符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布者，用（ x（—）± s ）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);而數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布者，用中位數(shù)（四分位間距）即 M（QR）表示集中趨勢(shì)，運(yùn)用非參數(shù)檢驗(yàn)中的 Mann-Whitney U 方法進(jìn)行組間比較;ROC 曲線分析血清β2微球蛋白、尿mALB/Cr 比值與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系，若 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及生化指標(biāo)比較

DR 組糖尿病病程（8.72±4.347）年、血β2微球蛋白（8.72±4.347）mg/L 、尿mALB/Cr 比值（89.50（188.5） mg/mmol，較 NDR 組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05），但性別、年齡、BMI、糖化血紅蛋白與NDR 組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 ROC曲線結(jié)果

將血β2-MG、尿mALB/Cr 比值為檢驗(yàn)變量，DR 為狀態(tài)變量，進(jìn)行ROC曲線分析，β2-MG 的曲線下面積（AUC）、敏感性、診斷臨界值分別為0.677、0.528、2.595 mg/L，差異顯著（P <0.05）;尿mALB/Cr 比值的曲線下面積（AUC）、敏感性、診斷臨界值分別為0.715、0.861、58 mg/mmol，差異顯著（P <0.05），且尿mALB/Cr比值線下面積、敏感性均較血β2微球蛋白升高，見表2。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病特有的并發(fā)癥，罕見于其他疾病[19]，其發(fā)病率高、危害性大，是工作年齡人群主要的不可逆型致盲疾病之一[20-21]，全球超過50%由 DR 導(dǎo)致視力損傷或致盲的病例分布在亞太地區(qū)[22]，除損害視力外，DR 還顯著增加心血管疾病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[23-25]，且視力受損或喪失還可導(dǎo)致心理變化，抑郁癥患病率顯著增加[26]。糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括明顯的高血糖或明顯血糖波動(dòng)、高血壓、高脂血癥、糖尿病病程長、糖尿病腎臟病、肥胖等[27-28]。高血糖是 DR 重要的危險(xiǎn)因素之一，也是關(guān)鍵可改變的危險(xiǎn)因素，DR 診斷后高血糖對(duì) DR 的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于病程[29]，但本研究中 NDR 組和 DR 組糖化血紅蛋白無臨床顯著差異，分析其原因考慮與收住院患者大多因?yàn)楦哐侨朐?，?dǎo)致數(shù)據(jù)的偏倚。

DR 的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的過程，目前關(guān)于 DR 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要涉及血管神經(jīng)兩大方面，即持續(xù)高血糖環(huán)境導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障受損以及視網(wǎng)膜神經(jīng)功能損傷從而導(dǎo)致 DR [30-31]。鑒于 DR 與 DKD 均為糖尿病微血管病變，兩者常同時(shí)發(fā)生，推測(cè)兩者應(yīng)存在著共同的病理基礎(chǔ)，在發(fā)病機(jī)制上具有相關(guān)性。β2-MG 是一種小分子蛋白，正常人β2-MG 的合成速率及從細(xì)胞膜上的釋放相當(dāng)恒定，它可以從腎小球自由濾過，但是絕大多數(shù)在腎小管重吸收，正常情況下排出量是很微量的。血清β2-MG 的升高可反映腎小球?yàn)V過功能受損或?yàn)V過負(fù)荷增加的情況，而尿液β2-MG 的升高可提示腎小管損傷或?yàn)V過負(fù)荷增加，故測(cè)定血清β2-MG 有利于早期發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過功能異常，其靈敏度高于常規(guī)血肌酐測(cè)定，是 DKD 的早期診斷重要指標(biāo)之一[15-17]。UACR 是尿白蛋白與尿肌酐的比值，正常人尿中的蛋白極其微量，尿蛋白持續(xù)增多是腎損害的重要標(biāo)志。尿蛋白的檢測(cè)為發(fā)現(xiàn)早期腎病提供一個(gè)敏感指標(biāo)，且UACR不受尿量影響，指標(biāo)穩(wěn)定，臨床上常用來替代24小時(shí)尿微量白蛋白測(cè)定來診斷白蛋白尿[8]。而關(guān)于血β2-MG、尿mALB/Cr 比值與 DR 的關(guān)系還尚在探索中，目前國內(nèi)有多個(gè)小樣本研究證實(shí)血β2-MG、尿mALB/Cr 比值的升高與 DR 的發(fā)病率密切相關(guān)[32-34]。本研究中可以看到 DR組病程、血β2- MG、尿mALB/Cr 比值顯著高于單純糖尿病組，進(jìn)一步證實(shí)了血β2-MG、尿mALB/Cr 比值與 DR 的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。另外還證實(shí)了 DR 與 DKD 常常同時(shí)發(fā)生，病理機(jī)制存在一致性，監(jiān)測(cè)血β2-MG、尿mALB/Cr 比值的水平變化有利于發(fā)現(xiàn)早期 DR 和 DKD。將血β2- MG、尿mALB/Cr 比值為檢驗(yàn)變量， DR 為狀態(tài)變量，進(jìn)一步行 ROC 曲線分析，結(jié)果提示尿mALB/Cr 比值的曲線下面積（AUC）、敏感性、診斷臨界值分別為0.715、0.861、58 mg/mmol，差異顯著（ P <0.05），β2-MG 的曲線下面積（AUC）、敏感性、診斷臨界值分別為0.677、0.528、2.595 mg/L，差異顯著（ P <0.05），提示血β2-MG、尿mALB/Cr 比值均能很好的預(yù)測(cè) DR的發(fā)生，且較β2-MG，尿mALB/Cr 比值升高預(yù)測(cè) DR 發(fā)生的價(jià)值更高。但目前關(guān)于這兩個(gè)指標(biāo)誰更能反映早期腎病的文獻(xiàn)很少，而且本研究樣本量小，存在不足，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。

綜上所述，本研究提示血β2-MG、尿mALB/Cr 比值的升高與 DR 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，其中尿mALB/ Cr 比值升高預(yù)測(cè) DR 發(fā)生的價(jià)值更高，監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)水平有利于發(fā)現(xiàn)早期 DR，減少致盲風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2021-10-18）