急性間歇性血卟啉病的診治經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

鄭 方，李為民，許長(zhǎng)濤，劉浩潤(rùn)

(解放軍第309醫(yī)院，北京100091)

急性間歇性血卟啉病(AIP)是一種血紅蛋白代謝障礙而引起卟啉或卟啉前體在體內(nèi)蓄積的遺傳代謝性疾病，是卟啉病中最常見的一種［1］，發(fā)病率極低，多為個(gè)案報(bào)道。為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合我院3例確診患者，回顧診療過程，總結(jié)如下。

1 資料與方法

患者，男，67歲，間斷腹痛、皮膚鞏膜黃染10 d，加重3 d，伴有納差、惡心、劇烈嘔吐及重度黃疸，無發(fā)熱，小便顏色暗紅，腹部絞痛但腹部無固定壓痛點(diǎn)，近期有精神刺激史，腹部B超:膽囊壁厚0.5 cm，周圍可見范圍1.1 cm×2.5 cm不規(guī)則無回聲區(qū)，肝臟、胰脾腎聲像未見異常;血液化驗(yàn):ALP 158 IU/L，ALT 524 IU/L，AST 161 IU/L，GGT 147 IU/L，TBIL 314.3 μmol/L，DBIL 231.0 μmol/L，乙肝五項(xiàng)陰性，胸片、腹部MRCP、PET-CT未見明顯異常，增強(qiáng)CT提示十二指腸瘀滯;腹部立臥位平片:腸管脹氣，右側(cè)膈下可見月牙形游離氣體，空腔臟器破裂的可能性大;肝臟穿刺活檢:肝細(xì)胞輕度濁腫，細(xì)胞內(nèi)可見淤膽，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，微膽管內(nèi)見多量膽栓形成，考慮為膽道阻塞性疾病。經(jīng)保肝補(bǔ)液對(duì)癥治療，2周后轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，1個(gè)月后膽紅素降至正常，腹痛無再發(fā)作。初步診斷:①黃疸原因待查，梗阻性?細(xì)胞性?②腸梗阻，腸系膜上血管壓迫綜合征?③上消化道穿孔?為了進(jìn)一步明確診斷，10 d后胃鏡檢查未見潰瘍、穿孔，上消化道鋇餐檢查透視右側(cè)膈下已無游離氣體。血Coombs試驗(yàn)陰性，排除溶血性貧血;血PD55、PD59均＞99%排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿;最后肝臟病理再次檢查確診AIP。經(jīng)過補(bǔ)充高糖、保肝、多種維生素及心理暗示等治療，癥狀、體征消失出院，隨訪10個(gè)月無復(fù)發(fā)。

回顧5 a前2例患者均為女性，年齡分別為25歲和46歲，二人均有黃疸、陣發(fā)性腹部絞痛，伴有惡心、嘔吐，腹痛位置不固定，且無壓痛反跳痛，小便顏色棕紅，年輕女性為妊娠早期，初期誤認(rèn)為急性黃疸型肝炎，進(jìn)一步詢問有AIP家族史，發(fā)作時(shí)查血、尿膽色素原陽性確診;年長(zhǎng)女性有月經(jīng)失調(diào)和精神受刺激史，黃疸較輕，腹痛遲遲不能緩解，腹部平片腸管積氣，24 h無排氣排便，誤認(rèn)為腸梗阻而急診腹腔鏡腹腔探查，沒有發(fā)現(xiàn)明顯腸管梗阻和缺血壞死部位，后聯(lián)想到小便顏色深，日光暴曬后呈葡萄酒色，尿卟啉定性試驗(yàn)陽性。二人確診后均予以高糖對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

臨床上，根據(jù)卟啉代謝障礙部位不同，血卟啉病分為先天性紅細(xì)胞生成性卟啉病和肝性血卟啉病，前者多見于新生兒，后者又分為AIP、遲發(fā)性皮膚卟啉病、混合型卟啉病和隱匿型卟啉病4種。AIP是血紅素生物合成途徑中第3個(gè)酶—羥甲膽色素合成酶(HMBS)缺乏所導(dǎo)致卟啉、卟啉前體δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)及膽色素原(PBG)生成增多，堆積于肝臟并進(jìn)入血液循環(huán)，出現(xiàn)頑固性腹痛、肝損害以及神經(jīng)癥狀等，小便陽光照曬后顏色變深呈葡萄酒色，尿膽色素原定性試驗(yàn)陽性;本病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，歐美國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較高，約為1.5/ 10萬［2］，臨床罕見，絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，又由于AIP無特異臨床癥狀，且臨床癥狀常常和檢查結(jié)果不符，往往走了很多彎路后才認(rèn)識(shí)并確診該病。第1例患者就先后歷了“①黃疸原因待查，梗阻性?細(xì)胞性?膽囊炎、膽管炎?②腸梗阻?腸系膜上血管壓迫綜合征?③上消化道穿孔?十二指腸腫瘤?”等診斷。通過相關(guān)檢查一一否定上述診斷后想到AIP，此時(shí)患者病情已經(jīng)平穩(wěn)，最常用的簡(jiǎn)單診斷手段——尿卟啉或尿膽色素原定性試驗(yàn)［3］，此時(shí)已為陰性，失去診斷意義，反過來再查發(fā)作期時(shí)肝臟穿刺標(biāo)本，在偏光鏡下查到血卟啉顆?！癕altese”十字架顆粒，診斷AIP成立。后2例女性患者也經(jīng)歷了誤診急性黃疸性肝炎和急腹癥甚至輕率做了腹腔鏡腹腔探查，值得深思。

結(jié)合近期文獻(xiàn)報(bào)道的最新AIP資料［4～6］，臨床特點(diǎn):①AIP癥狀表現(xiàn)多種多樣，可涉及消化、神經(jīng)、精神、心血管、呼吸、皮膚等多個(gè)系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)誤診多達(dá)十余種病，而具體到每一患者，又以數(shù)個(gè)癥狀為主而非全部癥狀，絕大多數(shù)都有發(fā)作性腹痛、惡心、嘔吐等，表現(xiàn)為癥狀重、體征輕，二者不相符是其最大特點(diǎn);②其次是小便在陽光下暴曬顏色會(huì)變紅加深，檢測(cè)尿卟膽原為陽性;③由于AIP體內(nèi)卟啉多較低，故皮膚光敏性損害多不嚴(yán)重或不明顯;④癥狀、體征多不能用單一疾病解釋。診斷要點(diǎn):①90%以上表現(xiàn)為急腹癥，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，發(fā)作性腹痛多數(shù)為絞痛，伴有或無惡心、嘔吐、黃疸等，腹部查體無明顯壓痛及反跳痛;②多在成年人后發(fā)病，男女之比約為2∶3，發(fā)病時(shí)多有誘發(fā)因素，如精神刺激、大量吸煙飲酒、創(chuàng)傷、鎮(zhèn)靜藥物等，女性常和月經(jīng)、懷孕有關(guān);③小便被陽光照射后變?yōu)槠咸丫粕蚩Х壬?④急性發(fā)作期，尿PBG測(cè)定是目前最方便簡(jiǎn)單且高度敏感特異的生化檢測(cè)手段;⑤肝臟穿刺活檢在偏光鏡下可查到血卟啉顆粒。誤診原因:①臨床上AIP罕見，不夠重視;②本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，年輕醫(yī)生多，臨床經(jīng)驗(yàn)少;③習(xí)慣先入為主，往往考慮欠周全而簡(jiǎn)單地認(rèn)為消化道穿孔、腸梗阻、急性膽囊炎、膽絞痛、黃疸性乙型肝炎、急性胰腺炎等，甚至匆忙行剖腹探查手術(shù);④饑餓、低糖、飲酒、疲勞、精神刺激以及磺胺、鎮(zhèn)靜藥物等可影響卟啉代謝酶的活性，誘發(fā)或加重臨床癥狀，上述因素消除后癥狀或體征減輕、緩解，使病情變得多變、復(fù)雜。治療措施:目前AIP無特效藥物治療，主要是對(duì)癥治療及預(yù)防復(fù)發(fā)。①避免上述誘發(fā)因素，尤其有家族史者;②高糖飲食或輸注高滲性葡萄糖，抑制ALA合成酶;③對(duì)癥治療:止痛、鎮(zhèn)靜、保肝、補(bǔ)液，維持酸堿平衡和糾正電解質(zhì)紊亂;④對(duì)合并有精神癥狀者，可加用糖皮質(zhì)激素治療，效果較好;⑤重癥血卟啉病患者，出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)，羥基高鐵血紅素治療是搶救患者的有效方法，此藥需進(jìn)口且價(jià)格昂貴，目前臨床不可能常規(guī)應(yīng)用。

總之，臨床上AIP表現(xiàn)為全身多系統(tǒng)多臟器癥狀，且復(fù)雜多樣，或輕或重，又由于缺乏特異性檢查手段極易誤診誤治;對(duì)于不明原因的腹部絞痛、黃疸、肝功異常、肝脾腫大及植物神經(jīng)損害者，要高度警惕AIP的可能，不要輕易下結(jié)論甚至剖腹探查，應(yīng)盡快到大醫(yī)院明確診斷及治療。

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