集束化護(hù)理對(duì)腦出血手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率的價(jià)值

王美華

【摘要】目的：分析對(duì)腦出血手術(shù)患者實(shí)施集束化護(hù)理在降低下肢深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生率中的應(yīng)用價(jià)值。方法：將2019年12月至2020年11月本院收治的70例腦出血實(shí)施手術(shù)治療患者以隨機(jī)、單盲法分為對(duì)照組和觀察組，每組各35例。對(duì)照組以常規(guī)護(hù)理，觀察組于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理。對(duì)比分析不同護(hù)理干預(yù)在腦出血術(shù)后下肢DVT預(yù)防中的價(jià)值。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率（2.86%）與對(duì)照組的（17.14%）相比更低（χ2=3.968， P=0.046），觀察組患者術(shù)后下肢腫脹發(fā)生率（8.57%）與對(duì)照組（28.57%）相比更低（χ2=4.629，P=0.031）;觀察組患者術(shù)后的下肢股靜脈、脛后靜脈及腘靜脈血流速度均高于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)對(duì)比，觀察組患者 DD、FIB、FDP及PT指標(biāo)均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后血小板參數(shù)相關(guān)指標(biāo)PLT、MPV、PDW均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：腦出血患者手術(shù)后實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者下肢血運(yùn)，避免血液黏稠度過(guò)高，降低下肢DVT發(fā)生率，完善患者預(yù)后，應(yīng)用效果顯著。

【關(guān)鍵詞】腦出血;手術(shù)治療;集束化護(hù)理;下肢 DVT;凝血指標(biāo);血小板;滿意度

【中圖分類號(hào)】R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）13-0076-04

腦出血是臨床多發(fā)的腦血管疾病。其發(fā)病率隨著人們飲食、生活習(xí)慣、生活環(huán)境、情緒、基礎(chǔ)疾病的影響熱不斷攀升[1]。腦出血疾病一般多發(fā)于中老年人群中，疾病起病急，發(fā)展迅速，采用手術(shù)治療是行之有效的治療方法。而手術(shù)對(duì)患者腦部組織及腦部功能有一定的影響，術(shù)后愈合效果不佳，會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，因此患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)[2]。長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體功能下降，血流速度因此變慢，肌肉缺乏鍛煉出現(xiàn)松弛，血管壓力減小，導(dǎo)致血液回流受阻[3]。在肢體長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)下，下肢血液循環(huán)不暢，血液黏稠度增加，因而導(dǎo)致血液循環(huán)停滯，引發(fā)血栓。導(dǎo)致肢體腫脹及疼痛，而血栓脫落后會(huì)隨著全身血液循環(huán)到肺部，引發(fā)肺栓塞，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要原因。作為腦出血手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，下肢 DVT 一般是由于血液在靜脈中以非正常形式凝結(jié)后引發(fā)的血栓。針對(duì)腦出血手術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生的因素，需要在手術(shù)過(guò)程中，盡量減少穿刺，降低靜脈損傷。且需要注意術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的靜脈受壓引發(fā)血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)等高危因素的影響。受到上述多因素的影響，腦出血患者術(shù)后誘發(fā)并發(fā)下肢 DVT 并發(fā)癥對(duì)術(shù)后恢復(fù)及身體機(jī)能的最終恢復(fù)有極大的影響，需要得到臨床的極大重視。為了降低腦出血術(shù)后下肢 DVT 并發(fā)癥的發(fā)生率，本次研究經(jīng)過(guò)深入分析，將集束化護(hù)理應(yīng)用在2019年12月至2020年11月本院收治的70例腦出血實(shí)施手術(shù)治療患者術(shù)后下肢 DVT 的預(yù)防中，取得了顯著效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年12月至2020年11月本院收治的70例腦出血實(shí)施手術(shù)治療患者納入研究，以隨機(jī)、單盲法分為對(duì)照組和觀察組，每組各35例。觀察組男18例、女17例;年齡38～78（62.36±3.70）歲。對(duì)照組男20例、女15例;年齡40～76（62.98±4.02）歲。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比，具有同質(zhì)性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)臨床綜合診斷確診為腦出血;均實(shí)施小骨窗微創(chuàng)開(kāi)顱手術(shù)治療;患者家屬同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染及腦干出血患者;合并顱內(nèi)感染及凝血功能異常者;術(shù)后發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥者;術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者;妊娠期、哺乳期及產(chǎn)后未恢復(fù)者;術(shù)前已經(jīng)發(fā)生下肢 DVT 者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，密切關(guān)注患者生命體征及病情變化，并進(jìn)行有效的心電監(jiān)護(hù)。及時(shí)更換切口敷料，并觀察引流管顏色;指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，具體護(hù)理方法如下：（1）健康指導(dǎo)。患者入院后，對(duì)意識(shí)清醒者的患者及時(shí)實(shí)施腦出血及手術(shù)后下肢 DVT 并發(fā)癥發(fā)病原因及預(yù)防措施的講解，對(duì)家屬反復(fù)多次講解實(shí)施腦出血知識(shí)及手術(shù)后下肢 DVT 并發(fā)癥發(fā)病原因及預(yù)防措施，提升其重視度，提高患者及家屬的配合度。（2）開(kāi)展基礎(chǔ)護(hù)理。指導(dǎo)患者著寬松衣物，雙下肢著彈力襪。對(duì)于術(shù)后偏癱、肢體障礙患者，每隔2h 為其變換體位，避免肢體壓迫。指導(dǎo)患者保持清淡飲食，并減少鈉、糖及脂肪的攝入量，指導(dǎo)患者通過(guò)攝入高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，提升機(jī)體免疫力。（3）病情觀察。定期為患者檢查凝血指標(biāo)，并觀察患者的雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況及皮膚彈性，測(cè)量雙下肢同一平面周徑，以髕骨中點(diǎn)為中心，大腿周徑為髕骨上15 cm ，小腿周徑為髕骨下10 cm，必要時(shí)行下肢血管彩超檢查。盡早發(fā)現(xiàn)患者的下肢 DVT 危象，盡早預(yù)防。（4）預(yù)防性護(hù)理。①給予患者術(shù)后早期下肢按摩活動(dòng)，促進(jìn)股四頭肌收縮，實(shí)施雙腿部肌肉按摩及膝踝關(guān)節(jié)環(huán)狀運(yùn)動(dòng)，以提升患者下肢血運(yùn)。②對(duì)患者實(shí)施術(shù)后保護(hù)，給予靜脈注射脫水營(yíng)養(yǎng)藥物包括氨基酸及甘露醇時(shí)，為防止對(duì)血管造成刺激引發(fā)血管內(nèi)膜脫落，需要使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并與其他藥物配伍使用。③采用間歇式充氣壓力儀緩解患者下肢壓力，通過(guò)將間歇式充氣壓力佩戴在患者下肢部位，利用四個(gè)腔室對(duì)小腿進(jìn)行按摩另外兩個(gè)腔室對(duì)大腿進(jìn)行按摩，將壓力調(diào)節(jié)至小腿30～40 mmHg，大腿壓力在30～45 mmHg，依次減壓6 s左右。每天減壓兩次，每次15～20 min。④指導(dǎo)患者保持平臥位，下肢抬高15°，膝關(guān)節(jié)彎曲，護(hù)士至腿部正面、側(cè)面及內(nèi)側(cè)進(jìn)行按摩，重點(diǎn)在腓腸肌，2 min/次，共按摩12min。⑤在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)注意做好保溫護(hù)理，患者術(shù)后病情觀察中，對(duì)患者的皮溫及下肢末梢肢體顏色進(jìn)行觀察，指導(dǎo)患者將裸露的肢體覆蓋，保證室內(nèi)溫濕度。術(shù)后盡量控制液體輸注量，防止引發(fā)水腫。冬季還要將輸注液體加溫，防止大量長(zhǎng)時(shí)間輸注液體造成患者體溫偏低，影響下肢血液循環(huán)。⑥術(shù)后開(kāi)展各項(xiàng)操作過(guò)程中，盡量避開(kāi)下肢靜脈穿刺，以降低術(shù)后靜脈內(nèi)膜損傷造成血液高凝狀態(tài)。盡量選擇上肢靜脈穿刺。在術(shù)后護(hù)理中，還應(yīng)指導(dǎo)患者避免磕碰下肢，避免下肢腫脹、淤血等導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)引發(fā)血栓形成。⑦對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并縮短查房時(shí)間。盡量安排專人進(jìn)行看護(hù)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行下肢 DVT 知識(shí)的教育及指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者及家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢 DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)獲得醫(yī)護(hù)人員的幫助。⑧患者生命體征穩(wěn)定后，可指導(dǎo)其采用主動(dòng)活動(dòng)的方式，對(duì)大腿進(jìn)行按摩，并活動(dòng)小腿關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，以促進(jìn)血液循環(huán)，提升下肢血運(yùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者術(shù)后下肢 DVT 及下肢腫脹發(fā)生率，下肢 DVT 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)肢體腫脹、皮溫低以及足背、頸后動(dòng)脈脈搏微弱、消失，超聲檢查見(jiàn)血管內(nèi)存在血栓;下肢腫脹以術(shù)后下肢周徑測(cè)量結(jié)果及皮膚彈性變化、臨床觀察為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn);對(duì)比兩組患者下肢各靜脈血流速度，以下肢股深靜脈、脛后靜脈、腘靜脈等的彩超檢查結(jié)果為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn);對(duì)比兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)，評(píng)估指標(biāo)包括 D-二聚體（DD）、纖維蛋白原（FIB）、尿纖維蛋白原降解物（FDP）和凝血酶原時(shí)間（PT）指標(biāo)[4];對(duì)比兩組術(shù)后血小板參數(shù)。血小板參數(shù)包括血小板數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板體積分布寬度（PDW）。評(píng)估患者滿意度，以自制量表進(jìn)行評(píng)估，總評(píng)分100分，評(píng)分95分以上為非常滿意，75～95分為基本滿意，75分以下為不滿意。滿意率=非常滿意比例+基本滿意比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比數(shù)據(jù)。（x（—）± s ）為計(jì)量方式，以 t 檢驗(yàn);[ n （%）]為計(jì)數(shù)方式，以χ2檢驗(yàn)。以 P <0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后下肢DVT、下肢腫脹發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生率2.86%與對(duì)照組的17.14%相比更低，觀察組患者術(shù)后下肢腫脹發(fā)生率（8.57%）與對(duì)照組（28.57%）相比更低，差異顯著（ P <0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者下肢各靜脈血流速度對(duì)比

觀察組患者術(shù)后的下肢股靜脈、脛后靜脈及腘靜脈血流速度均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)對(duì)比

兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)對(duì)比，觀察組患者 DD、 FIB、FDP 及 PT 指標(biāo)均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后血小板參數(shù)對(duì)比

兩組患者術(shù)后下肢靜脈血小板參數(shù)對(duì)比，觀察組 PLT、MPV、PDW 等血小板參數(shù)都低于對(duì)照組（ P <0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者滿意度對(duì)比

觀察組患者滿意率（97.1%）相比對(duì)照組（80.0%）更高，差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

DVT 是一種靜脈回流障礙導(dǎo)致的疾病類型。而 DVT 在臨床上多發(fā)于長(zhǎng)期臥床、肢體功能障礙等血液高凝或者血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷等人群中，以下肢深靜脈為多發(fā)部位[5-7]。對(duì)于腦出血患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后下肢 DVT 的發(fā)生會(huì)引發(fā)整個(gè)肢體腫脹、血栓脫落，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈血栓，腦動(dòng)脈血栓等情況[8-9]。

集束化護(hù)理是針對(duì)患者具體病情，將具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施應(yīng)用在護(hù)理干預(yù)中，并逐步實(shí)施，以獲得顯著的護(hù)理效果[10]。本次采取的集束化護(hù)理措施，也是通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合既往護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將已經(jīng)證實(shí)具有確切的護(hù)理效果的措施納入研究中。采取的集束化護(hù)理措施包括健康指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察及預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。其中，重點(diǎn)在于預(yù)防性護(hù)理，通過(guò)實(shí)施術(shù)后早期的下肢按摩、術(shù)后靜脈保護(hù)、使用間歇式充氣壓力儀、對(duì)患者進(jìn)行下肢肌肉的按摩及指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)下肢活動(dòng)等干預(yù)，提升了患者下肢血運(yùn)，避免了下肢血流速度過(guò)慢導(dǎo)致血栓形成而誘發(fā)下肢 DVT，也提升了術(shù)后恢復(fù)效果[11]。

從本次研究結(jié)果上看，觀察組患者術(shù)后DVT 發(fā)生率（2.86%）與對(duì)照組的（17.14%）相比更低，觀察組患者下肢腫脹發(fā)生率（8.57%）相比對(duì)照組的（28.57）更低，差異顯著（P<0.05）。孫鳳華等[12]的研究中，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)的腦出血患者，術(shù)后DVT 發(fā)生率為2.50%，采用常規(guī)護(hù)理的發(fā)生率為20.00%，這一結(jié)論與本次研究結(jié)果具有較高的一致性。因此，其認(rèn)為，采用集束化護(hù)理，通過(guò)具有循證依據(jù)的護(hù)理方案的研究，可有效提升DVT 的預(yù)防效果。觀察組患者術(shù)后的下肢股靜脈、脛后靜脈及腘靜脈血流速度均高于對(duì)照組（P<0.05）。從患者術(shù)后下肢各靜脈血流速度來(lái)看，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)的患者，通過(guò)術(shù)后積極的被動(dòng)按摩、主動(dòng)下肢活動(dòng)以及下肢減壓、預(yù)防感染等干預(yù)，均可有效提升下肢血液循環(huán)，因而提升了患者下肢血流速度。兩組患者術(shù)后凝血指標(biāo)對(duì)比，觀察組患者DD、FIB、FDP 及PT指標(biāo)均低于對(duì)照組（P<0.05）。從凝血指標(biāo)的差異看，集束化護(hù)理中，通過(guò)指導(dǎo)患者術(shù)后著彈力襪，并加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，提升患者機(jī)體免疫力及抵抗力，降低患者血液中鈉離子、糖分及脂肪含量，可以有效改善其凝血指標(biāo)，因而達(dá)到較好的抗凝、抗血栓形成效果。這也說(shuō)明在實(shí)施集束化護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)早期的下肢按摩、術(shù)后靜脈保護(hù)、使用間歇式充氣壓力儀、對(duì)患者進(jìn)行下肢肌肉的按摩及指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)下肢活動(dòng)等干預(yù)，能夠盡量避免下肢靜脈壁受損，避免靜脈內(nèi)膜損傷，可保證下肢恢復(fù)正常的血液循環(huán)[13]，避免血管損傷引發(fā)血液處于高凝狀態(tài)而形成血栓。在對(duì)患者進(jìn)行失血量觀察，及時(shí)補(bǔ)充血容量，能夠維持患者體內(nèi)循環(huán)血量，從而維持凝血及纖溶系統(tǒng)平衡。在血容量正常的情況下，可避免血液過(guò)度黏稠引發(fā)的血液高凝狀態(tài)發(fā)生。通過(guò)集束化護(hù)理干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組PLT、MPV、PDW等血小板參數(shù)都低于對(duì)照組（P <0.05）。這也說(shuō)明在集束化護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)有效緩解下肢靜脈壓力，促使下肢血液循環(huán)恢復(fù)，并采取必要的保溫措施，能夠避免血液在低溫及高凝狀態(tài)下出現(xiàn)流速變緩情況，可避免血液在局部凝集導(dǎo)致的血小板分布不均情況[14-15]。通過(guò)抑制血小板聚集，也能夠極大地降低下肢DVT發(fā)生率。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度較對(duì)照組高（P<0.05）。這一研究結(jié)果也說(shuō)明，在腦出血手術(shù)治療患者術(shù)后下肢DVT的預(yù)防當(dāng)中，通過(guò)集束化護(hù)理干預(yù)，能夠顯著減輕患者術(shù)后痛苦，相比常規(guī)護(hù)理更具風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及預(yù)見(jiàn)性，因而患者對(duì)護(hù)理的評(píng)價(jià)較高。

綜上所述，集束化護(hù)理應(yīng)用在腦出血手術(shù)后干預(yù)中，可預(yù)防患者術(shù)后下肢DVT形成，可在腦出血手術(shù)后下肢DVT的預(yù)防中廣泛推廣和應(yīng)用。

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[14] 彭光玲 . 探究集束化護(hù)理對(duì)腦出血手術(shù)患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率的影響價(jià)值 [J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2020，8（20）：83.

[15] 孫鳳華，賀秀麗 . 集束化護(hù)理對(duì)腦出血手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率的應(yīng)用 [J]. 血栓與止血學(xué)，2020，26（6）：1042-1044.

（收稿日期：2021-10-24）