惡性大腦中動脈梗死的預(yù)測和重癥監(jiān)護(hù)治療方案分析

林忠如

【摘要】目的：預(yù)測惡性大腦中動脈梗死情況并進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療方案的研究。方法：研究所確定的樣本是惡性大腦中動脈梗死患者，在2018年10月至2020年10月被納入109例且均接受重癥監(jiān)護(hù)治療，行治療結(jié)果觀察。結(jié)果：惡性大腦中動脈梗死患者經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，生存患者74例，生存率是67.89%;死亡患者35例，死亡率是32.11%;死亡因素中，15例是腦疝，11例是腦梗死出血，4例是心肌梗死，5例是肺栓塞。治療1個月內(nèi)的死亡率達(dá)到20.00%，2～3個月內(nèi)的死亡率達(dá)到14.29%;3～4個月以及5個月的死亡率達(dá)到22.86%、42.86%。和治療前比較，治療后神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分低，日常生活活動能力評定表（ADL）評分高（P<0.05）。100例患者及家屬中，有46例很滿意，50例較滿意，4例不滿意，滿意度為96.00%。結(jié)論：經(jīng)惡性大腦中動脈梗死情況預(yù)測后，能對重癥監(jiān)護(hù)治療方案進(jìn)行調(diào)整，有提高惡性大腦中動脈梗死者生存率的作用。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)治療;神經(jīng)內(nèi)科;預(yù)測價值;惡性大腦中動脈梗死

【中圖分類號】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）13-0005-04

Prediction of malignant middle cerebral artery infarction and analysis of in- tensive care treatment plan

Lin Zhong-ru

Department of Neurology ，Guangnan County People's Hospital，Yunnan Province，Wenshan 663300，China

【Abstract】Objective：To predict the situation of malignant middle cerebral artery infarction and discuss the treatment plan of intensive care.Methods：The samples identi?ed in the study were patients with malignant middle cerebral artery infarction. From October 2018 to October 2020，109 cases were included and all received intensive care treatment. The treatment results were observed.Results：After intensive care treatment of malignant middle cerebral artery infarction，74 cases survived，the survival rate was 67.89%，and 35 cases died，and the mortality rate was 32.11%. Among the causes of death，15 were cerebral herniation，11 were cerebral infarction hemorrhage，4 were myocardial infarction，and 5 were pulmonary embolism. The mortality rate within 1 month of treatment was 20.00%，the mortality rate within 2～3 months was 14.29%，and the mortality rates within 3～4 months and 5 months were 22.86% and 42.86%. After treatment，the NIHSS score was low，and the ADL score was high，compared with before treatment（ P<0.05）.Among the 100 patients and their families，46 were satis?ed，50 were satis?ed，and 4 were dissatis?ed，with a satisfaction rate of 96.00%. Conclusion：After the prediction of malignant middle cerebral artery infarction，the intensive care treatment plan can be adjusted，which can improve the survival rate of patients with malignant middle cerebral artery infarction.

【Key words】Intensive care treatment;Neurology;Predictive value;Malignant middle cerebral artery infarction

惡性大腦中動脈梗死是神經(jīng)內(nèi)科危急重癥，致病因素除神經(jīng)功能的不良轉(zhuǎn)歸外，還包括腦疝的形成，此疾病特征是大腦中動脈供血區(qū)域梗死面積大，若緊急救治不及時，惡性大腦中動脈梗死者死亡率會增加[1]。完全性、進(jìn)展性腦卒中，被證實為惡性大腦中動脈梗死高危因素，有進(jìn)行性加重特點，除造成視空間障礙，也會有半球癥狀，影響惡性大腦中動脈梗死者視力、神經(jīng)功能等。近年，臨床對惡性大腦中動脈梗死進(jìn)行了深入研究，對梗死情況進(jìn)行判斷預(yù)測，并對重癥監(jiān)護(hù)治療方案進(jìn)行調(diào)整，可有效改善惡性大腦中動脈梗死者預(yù)后，使其生存率提高[2-3]。本研究以惡性大腦中動脈梗死者為對象并納入109例，旨在對其梗死情況進(jìn)行預(yù)測，并對重癥監(jiān)護(hù)治療方案進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究樣本選取2018年10月至2020年10月本院109例惡性大腦中動脈梗死患者，均接受重癥監(jiān)護(hù)治療。其中女性52例，男性57例;年齡55～74（64.58±3.49）歲;入院時間8～24（16.48±2.08）h;早期發(fā)病時，嗜睡癥狀者有43例，淺昏迷癥狀者有31例，昏睡癥狀者有18例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為惡性大腦中動脈梗死;有偏癱、雙眼凝視、視空間障礙等表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：此前即存在視空間障礙等疾病;研究實施未得到惡性大腦中動脈梗死者或家屬認(rèn)可;無完善惡性大腦中動脈梗死臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)測因素調(diào)查方法

細(xì)致翻閱惡性大腦中動脈梗死者的入院病歷資料，對惡性大腦中動脈梗死高危因素進(jìn)行整理記錄。

1.2.2 重癥監(jiān)護(hù)治療方法

（1）通氣治療。惡性大腦中動脈梗死者多有呼吸障礙，以病情為參考，行氣管插管通氣或進(jìn)行機(jī)械通氣，同時要將惡性大腦中動脈梗死者呼吸道內(nèi)分泌物進(jìn)行徹底清除，避免呼吸道堵塞情況。若不存在呼吸衰竭情況看，可行鎮(zhèn)靜劑治療，同時要做好誤吸預(yù)防工作。（2）腦水腫治療。抬高惡性大腦中動脈梗死者床頭至30°，經(jīng)滲透療法維持其心肺功能，并糾正惡性大腦中動脈梗死者的心律失常情況，預(yù)防炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)。為維持血漿滲透壓，需對惡性大腦中動脈梗死者行甘油果糖、甘露醇治療，防止?jié)B透壓波動造成的生命威脅。（3）顱內(nèi)壓監(jiān)測。中線結(jié)構(gòu)移位，會造成中動脈梗死病情變化，需連接顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器，行顱內(nèi)壓動態(tài)監(jiān)測，能觀察到顱內(nèi)壓變化情況，對惡性大腦中動脈梗死者顱內(nèi)壓增高事件進(jìn)行預(yù)防。（4）減壓治療。若惡性大腦中動脈梗死者有腦疝征象，則行大骨瓣開顱治療，以減輕腦室壓力，維持其正常的生命體征。臨床檢查中，若惡性大腦中動脈梗死者年齡不超過70歲，存在神經(jīng)功能惡化情況，也可予以大骨瓣減壓治療，若已發(fā)展到腦疝晚期，則禁止減壓手術(shù)實施。大骨瓣開顱治療中，需根據(jù)腦部梗死情況，協(xié)助其保持仰臥位，行靜脈復(fù)合麻醉，讓惡性大腦中動脈梗死位置朝上，行倒問號型切口切開，予以壓力減輕治療即可。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計惡性大腦中動脈梗死者死亡情況。（2）觀察惡性大腦中動脈梗死預(yù)測因素，并對重癥監(jiān)護(hù)治療效果進(jìn)行觀察。其中死亡因素主要有腦疝、腦梗死出血，同時心肌梗死、肺栓塞也會造成死亡事件。（3）統(tǒng)計各患者治療后各時間段內(nèi)死亡率。（4）觀察各患者預(yù)后，即通過神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分判斷各梗死患者的神經(jīng)損傷情況，通過日常生活活動能力評定表（ADL）評分評估各梗死患者的自理能力。（5）觀察各患者滿意度，即向生存患者以及死亡患者家屬進(jìn)行調(diào)查評估，內(nèi)容有預(yù)后預(yù)測效果、梗死治療效果等，共100分，很滿意梗死預(yù)測及治療80～100分;較滿意梗死預(yù)測治療60～79分;不滿意梗死預(yù)測治療0～59分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

在 SPSS 24.0中處理數(shù)據(jù)。計量資料用（x（—）± s ）表示，進(jìn)行 t 檢驗，計數(shù)資料用[ n （%）]表示進(jìn)行χ2檢驗。當(dāng) P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況

惡性大腦中動脈梗死者經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，生存者74例，生存率是67.89%，死亡者35例，死亡率是32.11%。

2.2 死亡因素分析

死亡因素中，15例是腦疝，11例是腦梗死出血，4例是心肌梗死，5例是肺栓塞，見表1。

2.3 各時間段內(nèi)死亡率

治療1個月內(nèi)的死亡率達(dá)到20.00%，2～3個月內(nèi)的死亡率達(dá)到14.29%，3～4個月以及5個月的死亡率達(dá)到22.86%、42.86%，見表2。

2.4 預(yù)后情況

治療前NIHSS 評分是（16.77±2.21）分，ADL 評分是（58.85±4.09）分，治療后NIHSS 評分是（12.03±2.59）分， ADL評分是（71.64±4.26）分，組間對比有差異（t=13.9218、21.6575，P=0.0000、0.0000）。

2.5 滿意度

100例患者及家屬中，有46例很滿意，50例較滿意，4例不滿意，總滿意度為96.00%（96/100）。

3 討論

惡性大腦中動脈梗死，即中動脈供血區(qū)梗死，致病因素是大腦中動脈閉塞，有腦組織損傷嚴(yán)重的特點，除意識障礙外，常伴隨顱內(nèi)壓增高情況，致死率高。在惡性大腦中動脈腦梗死預(yù)測中，NIHSS 評分有獨特的預(yù)測價值，經(jīng)此分值的評估，能判斷其神經(jīng)功能缺損情況，且能對昏迷程度進(jìn)行判斷，以此為參考，能提高致死性腦水腫的預(yù)測準(zhǔn)確性[4]。惡性大腦中動脈梗死者入院后多需行影像學(xué)檢查，經(jīng) CT 可觀察到其大腦中動脈供血情況，而核磁共振則能對此梗死區(qū)域做出更準(zhǔn)確的觀察，均能將腦部損傷情況得到清晰顯示，使惡性大腦中動脈梗死預(yù)測準(zhǔn)確度提高[5]。此外，發(fā)病時間、病灶形態(tài)等，均能對惡性大腦中動脈梗死情況做出相對準(zhǔn)確的預(yù)測，前者可判斷大腦中動脈梗死嚴(yán)重程度，后者則能明確梗死類型，使惡性大腦中動脈梗死預(yù)后情況得到準(zhǔn)確判斷。而經(jīng)彌散加權(quán)檢查，能準(zhǔn)確觀察到腦梗死體積，對腦梗死惡化程度進(jìn)行明確。經(jīng)多項指標(biāo)及影像學(xué)檢查結(jié)果，可觀察到梗死組織形態(tài)、體積等，除明確梗死具體情況，也對惡性大腦中動脈梗死進(jìn)行預(yù)測，便于進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療方案的調(diào)整，使惡性大腦中動脈梗死者預(yù)后得到改善[6-7]。

本研究中，惡性大腦中動脈梗死者經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)治療后，生存者74例，生存率是67.89%，死亡者35例，死亡率是32.11%。治療1個月內(nèi)的死亡率達(dá)到20.00%，2～3個月內(nèi)的死亡率達(dá)到14.29%，3～4個月以及5個月的死亡率達(dá)到22.86%、42.86%。對其進(jìn)行分析，由于惡性大腦中動脈梗死有病情進(jìn)展快的特點，需在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)對其生命體征進(jìn)行監(jiān)測，并對重癥監(jiān)護(hù)治療措施不斷調(diào)整和優(yōu)化，使重癥治療措施更具針對性，繼而穩(wěn)定惡性大腦中動脈梗死的進(jìn)展，使其生命得到挽回。在重癥監(jiān)護(hù)治療中，重視惡性大腦中動脈梗死者的通氣治療，能使其保持通暢的呼吸，有預(yù)防肺部感染的作用，且能防止呼吸衰竭、心力衰竭等造成的生命威脅[8]。同時在通氣治療中，應(yīng)注意惡性大腦中動脈梗死者呼吸道清潔，防止誤吸、呼吸道堵塞事件，以保持通氣治療安全性，解除惡性大腦中動脈梗死者呼吸不暢情況。腦水腫治療措施的實施，能對惡性大腦中動脈梗死者腦部狀態(tài)進(jìn)行改善，水腫得到消除后，能使惡性大腦中動脈梗死者意識得到恢復(fù)，且能對心律失常進(jìn)行糾正，使其死亡率降低。

本研究結(jié)果顯示，死亡因素中，15例是腦疝，11例是腦梗死出血，4例是心肌梗死，5例是肺栓塞。馬利純，等[9]的研究中，惡性大腦中動脈梗死者死亡因素中，5例是腦疝，4例是腦梗死出血，心肌梗死、肺部感染者均有1例。其死亡因素一致，提示惡性大腦中動脈梗死有高死亡率，經(jīng)各死亡因素明確后，可行腦部功能維護(hù)，監(jiān)護(hù)心臟保護(hù)，對腦疝、腦梗死出血等進(jìn)行預(yù)測，并行及時預(yù)防治療，能延續(xù)惡性大腦中動脈梗死者生命，使其死亡率降低。重癥監(jiān)護(hù)治療中行減壓治療，能對腦疝情況進(jìn)行預(yù)防，且惡性大腦中動脈梗死者的生命體征穩(wěn)定性得到維持[10]。顱內(nèi)壓監(jiān)測，對判斷惡性大腦中動脈梗死病情進(jìn)展情況有獨特價值，經(jīng)動態(tài)觀察后，可判斷腦部顱內(nèi)壓情況，行及時處理，預(yù)防顱內(nèi)壓升高。減壓治療，被認(rèn)為能減輕惡性大腦中動脈梗死者腦部壓力，對腦疝征象者、神經(jīng)功能惡化者，均經(jīng)大骨瓣開顱手術(shù)，將梗死位置朝上，能準(zhǔn)確觀察顱內(nèi)壓情況，并行顱內(nèi)減壓治療，能維持生命安全[11]。此外，在大骨瓣開顱減壓治療中，應(yīng)注意適應(yīng)癥選擇，若惡性大腦中動脈梗死者年齡較長，已超過70歲，或發(fā)展到腦疝晚期，此時行開顱治療會增加生命風(fēng)險，需根據(jù)惡性大腦中動脈梗死者病情進(jìn)行手術(shù)方案調(diào)整，防止惡性大腦中動脈梗死者不必要死亡事件的增加[12]。

本研究中，治療后和治療前比較 NIHSS 評分低， ADL 評分高（P<0.05）。100例患者及家屬中，有46例很滿意，50例較滿意，4例不滿意，滿意度為96.00%。經(jīng)多角度針對性的重癥監(jiān)護(hù)治療后，惡性大腦中動脈梗死者的意識能得到恢復(fù)，且能抑制腦梗死區(qū)域的擴(kuò)大，同時能預(yù)防腦疝，可見前期預(yù)測有獨特的價值，值得作為惡性大腦中動脈梗死者重癥監(jiān)護(hù)治療措施的調(diào)整依據(jù)[13]。

綜上所述，惡性大腦中動脈梗死者多有預(yù)后差的特點，經(jīng)前期預(yù)預(yù)測后能調(diào)整其重癥監(jiān)護(hù)治療措施，使死亡率降低。

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（收稿日期：2021-12-25）