中西醫(yī)結(jié)合治療四種糖尿病

張永文

糖尿病是大家十分熟悉的一種慢性疾病，但是您知道糖尿病主要分為哪幾種嗎？不同的糖尿病又有哪些治療的注意事項(xiàng)，側(cè)重點(diǎn)又有何不同呢？讓我們一起來了解一下吧。

1型糖尿病

1型糖尿病又被大家稱為“胰島素依賴型糖尿病”，主要是因?yàn)榛颊叩膬?nèi)分泌胰島B細(xì)胞數(shù)量減少且功能低下造成的。因?yàn)樯眢w內(nèi)缺乏足夠的胰島素，導(dǎo)致身體內(nèi)的葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝出現(xiàn)了紊亂，最終引起血糖水平的持續(xù)升高，誘發(fā)糖尿病。

1型糖尿病的特點(diǎn)

此病好發(fā)于兒童或青少年期，但實(shí)際上也可能發(fā)生在一生中各個(gè)年齡段，特別是更年期。1型糖尿病發(fā)病一般比較急驟，口渴、多飲、多尿、多食以及乏力消瘦，體重急劇下降等癥狀十分明顯，有的患者首發(fā)即有酮癥酸中毒?；颊邿o一例外地使用胰島素治療，所以1型糖尿病又稱為胰島素依賴型糖尿病。

1型糖尿病一經(jīng)診斷就應(yīng)開始胰島素治療并需要終身替代治療。由于患者殘余β功能數(shù)量和功能有差異，胰島素治療方案要注意個(gè)體化。無論是通過皮下注射或胰島素泵注射胰島素，對(duì)1型糖尿病患者而言都是必需的，不能單獨(dú)以飲食和運(yùn)動(dòng)管理的方式治療。

1型糖尿病口服用藥種類

雙胍類與胰島素聯(lián)用可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。雙胍類為口服降糖藥中的元老，降糖作用肯定，不誘發(fā)低血糖，同時(shí)具有心血管保護(hù)作用，如調(diào)脂、抗血小板凝集等。但有嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不良的患者不推薦使用。為減輕雙胍類藥物的胃腸副作用，一般建議餐后服用。

糖苷酶抑制劑 1型糖尿病可以在胰島素治療的基礎(chǔ)上使用。該藥通過抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，適于單純以餐后血糖升高為主的患者。餐前即服或與第一口飯同服，且膳食中必須有一定的碳水化合物才能發(fā)揮效果。

1型糖尿病患者的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)

禁止吃含糖量高的食物，因?yàn)槠咸烟?、蔗糖消化吸收快，食用后將使血糖升?少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;最好不要飲酒。多吃高纖維食物，可以促進(jìn)機(jī)體的糖代謝，如玉米、小麥、白菜，豆類制品;多吃含糖低的蔬菜，如韭菜、西葫蘆、冬瓜、南瓜、青菜、青椒、茄子、西紅柿;多吃含鈣的食物，如蝦皮、海帶、排骨、芝麻醬、黃豆、牛奶等，缺鈣能促使糖尿病人病情加重。

一般而言，有氧運(yùn)動(dòng)與血糖降低相關(guān)，而無氧運(yùn)動(dòng)可能與短暫性的血糖濃度增高相關(guān)。在有氧運(yùn)動(dòng)前減少胰島素注射劑量或增加碳水化合物的攝入至≥60克/小時(shí)，可以減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無氧運(yùn)動(dòng)，保守的胰島素劑量可能是需要的，但可能增加夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其是鍛煉時(shí)間較晚時(shí)。在任何情況下，進(jìn)行體育鍛煉之前、期間以及之后，都應(yīng)該對(duì)血糖監(jiān)測(cè)保持高度的警惕性。

2型糖尿病

2型糖尿病是糖尿病的一種，也稱非胰島素依賴型糖尿病，常見于成年人，特別是肥胖癥患者，其病癥主要表現(xiàn)為消瘦。

2型糖尿病的特點(diǎn)

2型糖尿病也有家族發(fā)病的特點(diǎn)。因此很可能與基因遺傳有關(guān)。2型糖尿病的一個(gè)重要因素可能就是肥胖癥。中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，比那些脂肪集中在臀部與大腿上的人更容易發(fā)生2型糖尿病。年齡也是2型糖尿病的發(fā)病因素。有一半的2型糖尿病患者多在55歲以后發(fā)病。高齡患者容易出現(xiàn)糖尿病也與年紀(jì)大的人容易超重有關(guān)。

2型糖尿病患者早期可通過改善生活方式，如健康飲食、適量運(yùn)動(dòng)等來控制糖尿病。大多數(shù)患者可通過口服降糖藥物來幫助控制體內(nèi)血糖。但也有一些患者需要胰島素注射。

2型糖尿病用藥種類

磺脲類降糖藥 主要作用是刺激胰島素分泌，降糖作用為中等偏強(qiáng)。臨床常用藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮及格列美脲片等。其中格列本脲作用強(qiáng)、價(jià)廉，目前應(yīng)用仍較廣泛，但容易引起低血糖，老年人及肝、腎、心、腦功能不好者慎用;格列吡嗪、格列齊特及格列喹酮作用溫和，較適于老年人。

雙胍類降糖藥 主要作用是通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)于胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖。可單用或聯(lián)合其他藥物。比較適合較胖者服用，降糖作用中等，包括二甲雙胍片、美迪康、迪化糖錠、格華止等。

α-糖苷酶抑制劑 主要有阿卡波糖、伏格列波糖及米格列醇等，主要作用是抑制糖類分解，延緩葡萄糖吸收而降低餐后血糖。

噻唑烷二酮類（格列酮類）增加機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，提高胰島素的利用率而發(fā)揮作用。主要有羅格列酮和吡格列酮等。

GIP-1受體激動(dòng)劑 通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用，均需皮下注射，目前常用制劑有艾塞那肽和利拉魯肽。現(xiàn)已有GLP-1的周制劑，每周注射1次即可。這類藥物有顯著的降低體重作用。

DPP-Ⅳ抑制劑 通過抑制DPP-Ⅳ活性而減少CLP-1的失活，提高內(nèi)源性GLP-1的水平。單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。目前常用有西格列汀、沙格列汀及維格列汀等。

但是并不是所有的患者都適合使用口服降糖藥物治療。糖尿病急性并發(fā)癥如感染、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等病人，使用口服降糖藥效果很差，有些還可能加重酮癥酸中毒或引起乳酸性酸中毒。這時(shí)可考慮起始胰島素治療。心肌梗死、手術(shù)、創(chuàng)傷等情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)短期改用胰島素治療。比較嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥，特別是發(fā)展到Ⅲ期或Ⅲ期以上的腎臟及眼底病變者，應(yīng)停用口服降糖藥，改用胰島素治療。肝、腎功能不全者不用或慎用口服降糖藥，以免發(fā)生藥物積累中毒或低血糖癥，還可能進(jìn)一步損害肝、腎功能。糖尿病孕婦及哺乳的女性應(yīng)停用口服降糖藥，以免血糖控制不佳，引起胎兒發(fā)育異常。另外，口服降糖藥能通過乳汁排泄，所以哺乳的女性也不要服用口服降糖藥。

2型糖尿病患者的飲食和運(yùn)動(dòng)

飲食治療是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療，科學(xué)均衡的糖尿病飲食能夠使血糖/血脂等指標(biāo)接近正常生理水平、提供符合生理需要的各種營(yíng)養(yǎng)，改善健康狀況，糾正代謝紊亂，預(yù)防和治療低血糖或酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，防止和延緩心腦血管、腎臟、視網(wǎng)膜、神經(jīng)系統(tǒng)等慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

定期有氧運(yùn)動(dòng)可以改善成人2型糖尿病患者的血糖管理，高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練比低一中強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練更加有益。餐后運(yùn)動(dòng)更大的能量消耗（無論運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或類型），均有利于降低血糖水平，持續(xù)時(shí)間≥45分鐘的運(yùn)動(dòng)益處最大。每天進(jìn)行“少量多次”的身體活動(dòng)，可以適度降低餐后血糖，尤其對(duì)有胰島素抵抗和BMI較高的患者更有用。為了減少2型糖尿病患者的內(nèi)臟脂肪，需要每周進(jìn)行4～5天的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。使用胰島素或胰島素促分泌劑的2型糖尿病患者，為了防止運(yùn)動(dòng)期間和運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)低血糖，應(yīng)根據(jù)需要補(bǔ)充碳水化合物或減少胰島素量。

繼發(fā)性糖尿病

這是糖尿病種類當(dāng)中比較特殊的一種，大多數(shù)是由其他疾病引起的，常見的原發(fā)病有內(nèi)分泌疾病、特殊遺傳性疾病、胰臟疾病、胰島細(xì)胞基因缺陷等。在降低血糖的同時(shí)，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

妊娠期糖尿病

主要指的是一些女性在懷孕之后患上了糖尿病，絕大多數(shù)發(fā)生在妊娠期24～28周，根據(jù)臨床調(diào)查顯示孕婦的發(fā)病率是3%～4%，有50%～70%的妊娠期糖尿病患者在分娩結(jié)束之后血糖就恢復(fù)正常。

重視中醫(yī)藥協(xié)同控糖，改善癥狀

《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》（下稱《指南》）中首次增加“糖尿病的中醫(yī)藥防治”章節(jié)，積極支持和鼓勵(lì)中醫(yī)藥融入糖尿病綜合防治體系，發(fā)揮整體觀、辨證論治優(yōu)勢(shì)，結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)等，綜合運(yùn)用藥物和非藥物等多種方法開展綜合防治。

《指南》明確中醫(yī)藥對(duì)防治糖尿病的功效。一是中醫(yī)藥能協(xié)同控糖、改善癥狀。2型糖尿病在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可辨證聯(lián)用津力達(dá)顆粒、參芪降糖顆粒、天麥消渴片、消渴丸[含格列本脲（0.25毫克/粒）和多種中藥成分的復(fù)方制劑]、葛根芩連湯、大柴胡湯加減等。二是中醫(yī)藥可防治糖尿病并發(fā)癥。糖尿病腎臟病在常規(guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用黃葵膠囊、渴絡(luò)欣膠囊等;糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用芪明顆粒、復(fù)方丹參滴丸等;糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上可應(yīng)用木丹顆粒等。三是在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺療法，有一定的降糖、改善脂代謝和減重作用。常見方法包括手針、電針、耳針、耳穴貼壓、穴位按摩等。對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病足病者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合活血化瘀等中藥熏洗足浴和足部穴位按摩，可以提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低疼痛評(píng)分。

《指南》鼓勵(lì)中醫(yī)師與全科、?？漆t(yī)師、健康管理師等開展團(tuán)隊(duì)共管，參與健康管理。一是根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，建立中醫(yī)健康檔案，制定個(gè)性化的教育和管理方案。二是食療藥膳，按照食物的“四氣五味”，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)等，制定個(gè)性化飲食指導(dǎo)方案，可辨證選用麥冬、桑葉、玉米須等代茶沖泡飲用，兼有補(bǔ)水和調(diào)理作用。三是傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，中國(guó)傳統(tǒng)鍛煉功法，如八段錦、易筋經(jīng)、心身樁等，通過調(diào)節(jié)“形、息、意”，發(fā)揮預(yù)防保健作用，可改善糖脂代謝，提高生活質(zhì)量。四是調(diào)暢情志，通過太極拳等運(yùn)動(dòng)改善心理狀態(tài)，五音（音樂）療法、疏肝解郁類中藥減輕抑郁、焦慮。

（楊璞整理）