“三標(biāo)三策”：中職護(hù)生注射給藥教學(xué)策略的實踐研究

沈興娣

摘 要：為消除注射給藥傳統(tǒng)實訓(xùn)教學(xué)“2+2+2+2”模式的弊端，切實提高中職護(hù)理技術(shù)教學(xué)質(zhì)量，筆者通過進(jìn)行課堂教學(xué)改革，采用課時重置、分層操作、多元評價三種策略，完成皮內(nèi)注射、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射四項注射法的教學(xué)任務(wù)，達(dá)成內(nèi)容提量、實訓(xùn)提質(zhì)、考核提效三個遞進(jìn)的教學(xué)目標(biāo)，從而打造出注射給藥的高效實訓(xùn)課堂。

關(guān)鍵詞：注射給藥? ? 三標(biāo)三策? ? 中職護(hù)生

注射給藥屬于中職護(hù)理專業(yè)護(hù)理技術(shù)課程內(nèi)容，實踐操作8學(xué)時，是教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，居于中職護(hù)生必須熟練掌握的臨床技能之首。為了“合理、準(zhǔn)確、安全、有效”地進(jìn)行注射操作，護(hù)生應(yīng)在規(guī)定的教學(xué)時段內(nèi)完成理論學(xué)習(xí)和實踐操作，實現(xiàn)把準(zhǔn)確的藥物、按準(zhǔn)確的劑量、在準(zhǔn)確的時間內(nèi)、通過準(zhǔn)確的途徑、給予準(zhǔn)確病人的“五準(zhǔn)確”給藥操作。

一、問題提出的背景

（一）職教課改直指創(chuàng)新教學(xué)

2019年國務(wù)院印發(fā)的《國家職業(yè)教育改革實施方案》明確指出，應(yīng)把職業(yè)教育擺在教育改革創(chuàng)新更加突出的位置，沒有職業(yè)教育現(xiàn)代化就沒有教育現(xiàn)代化。信息化2.0時代，創(chuàng)新職業(yè)教育教學(xué)方式方法乃大勢所趨。

（二）人才培養(yǎng)升級急需高效課堂

護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)須貫徹“以發(fā)展技能為核心，以崗位需求為標(biāo)準(zhǔn)”的職教理念，根據(jù)“夯實基礎(chǔ)、提高技能素養(yǎng)、緊跟臨床進(jìn)展”的教學(xué)原則，以護(hù)理程序為框架設(shè)計學(xué)習(xí)任務(wù)，培養(yǎng)集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、社區(qū)、養(yǎng)老等六位一體的新時期醫(yī)務(wù)工作者。

（三）傳統(tǒng)課堂凸顯實訓(xùn)弊端

根據(jù)課程教學(xué)大綱，藥物療法實訓(xùn)8學(xué)時，內(nèi)容涵蓋皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)、靜脈四項注射的實操教學(xué)。原有教學(xué)中存在如下問題。

第一，教學(xué)模式陳舊。傳統(tǒng)四項注射教學(xué)采用“2+2+2+2”模式實施，即皮內(nèi)注射2學(xué)時，皮下注射2學(xué)時，肌內(nèi)注射2學(xué)時，靜脈注射2學(xué)時。每一項注射法的教學(xué)，第1學(xué)時為梳理流程—教師演示—學(xué)生展示—教師糾錯;第2學(xué)時為學(xué)生自主訓(xùn)練—中途點評—繼續(xù)強(qiáng)化—總結(jié)。這種教學(xué)模式平鋪直敘，課堂環(huán)節(jié)簡單，對學(xué)生創(chuàng)新能力培養(yǎng)效果不佳。

第二，教學(xué)評價單一。“2+2+2+2”模式實訓(xùn)的教學(xué)評價以教師依據(jù)操作流程評分標(biāo)準(zhǔn)的定性評價為主，評價內(nèi)容關(guān)注學(xué)生技能的熟練程度，主體單一、形式單一、內(nèi)容單一，因此教師對學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的調(diào)動顯得力不從心。

第三，教學(xué)成效甚微?！?+2+2+2”模式實訓(xùn)既沒有技能的遞進(jìn)也沒有技能遷移，課堂整體利用率不高。大部分學(xué)生對操作要點掌握不全，對操作重點理解模棱兩可，對操作難點無法有效突破。筆者通過多年教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)，中職護(hù)生接受專業(yè)熏陶時間較短，臨床醫(yī)學(xué)知識掌握相對較少，注射給藥章節(jié)知識涉及查對制度、無菌技術(shù)、注射原則，記憶內(nèi)容較多、操作規(guī)范要求較高，若不優(yōu)化教學(xué)，在規(guī)定學(xué)時內(nèi)課堂教學(xué)見效甚微。

基于以上幾點，創(chuàng)新教學(xué)模式，豐富評價手段，有效突破重難點，幫助學(xué)生掌握理論考點，提升動手能力，接軌臨床實踐成為護(hù)理技術(shù)任課教師亟須解決的問題。

二、概念界定

（一）注射給藥

注射給藥是將一定量的藥液用無菌注射器注入人體的方法，以達(dá)到診斷、預(yù)防和治療疾病的目的。其中，皮內(nèi)注射（ID）是指將小量藥液注入表皮與真皮之間的技術(shù)，皮下注射（H）是指將少量藥液注入皮下組織的技術(shù)，肌內(nèi)注射（IM）是指將一定量的藥液注入肌肉組織的技術(shù)，靜脈注射（IV）是指將一定量的藥液從靜脈注入人體的技術(shù)。

（二）三標(biāo)三策

三標(biāo)三策是指在規(guī)定的8學(xué)時注射給藥技能教學(xué)中，采用課時重置、分層操作、多元評價三種策略，完成皮內(nèi)、皮下、肌內(nèi)、靜脈四項注射法的教學(xué)任務(wù)，并達(dá)成內(nèi)容提量、實訓(xùn)提質(zhì)、考核提效三個教學(xué)目標(biāo)。

三、教學(xué)策略

（一）內(nèi)容提量：課時重置

屈樹寶在其《教學(xué)有法，教無定法，貴在得法》一文中提到課堂教學(xué)有規(guī)可循，可根據(jù)師情、學(xué)情和教學(xué)資源選擇合理的教學(xué)方法。方法得當(dāng)是提升學(xué)習(xí)效率的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，利用技能可以遷移這一重要教學(xué)規(guī)律，采用“1+4+2+1”教學(xué)模式可以將知識梳理得更清晰，使學(xué)生掌握技能更精準(zhǔn)?！?+4+2+1”教學(xué)模式，即第1學(xué)時基本解決技術(shù)要點梳理，掌握核對解釋、四大準(zhǔn)備、藥液配制和流程演示部分內(nèi)容;第2～5學(xué)時結(jié)合案例進(jìn)行單項注射技巧訓(xùn)練，強(qiáng)化第1學(xué)時內(nèi)容，掌握重點知識;第6～7學(xué)時進(jìn)行四項注射法的糾錯提升、突破難點;最后1學(xué)時采用“理論測試+模擬臨床考核”四選一完成多元評價，準(zhǔn)確把握考點。

1.“1”——梳流程，列要點

1，即第1學(xué)時。學(xué)生通過繪制思維導(dǎo)圖，將不同注射法的異同點直觀地展現(xiàn)出來。思維導(dǎo)圖最大的優(yōu)點就是歸納零散知識，使知識脈絡(luò)清晰，便于記憶，同時也培養(yǎng)了學(xué)生歸納總結(jié)的能力。四項注射的相同點是技能操作流程相似，均從四大（環(huán)境、護(hù)士、病人、用物）準(zhǔn)備出發(fā)，學(xué)生配制藥液后進(jìn)入病房向患者核對解釋，選擇合適部位消毒，再次核對排氣后選擇合適角度、深度穿刺進(jìn)針并推注藥液，然后拔針觀察患者反應(yīng)并將醫(yī)療垃圾按院感要求處置記錄。而難點正是對四項注射法穿刺角度、進(jìn)針深度、推藥速度的把控，重點源于要點，難點源于重點，清晰直觀。

2.“4”——練技巧，攻重點

4，即第2～5學(xué)時。第2學(xué)時為ID實訓(xùn)，第3學(xué)時為H實訓(xùn)，第4學(xué)時為IM實訓(xùn)，第5學(xué)時為IV實訓(xùn)。根據(jù)注射要點擬出注射給藥操作學(xué)習(xí)的技巧，學(xué)生逐級把握。

重點一：消毒。消毒的技巧落點于ID實訓(xùn)。消毒時將無菌棉簽以注射點為中心，由內(nèi)向外螺旋式涂擦，直徑5cm。動作要領(lǐng)：圈圈不留縫，順時針一遍，逆時針一遍。

重點二：排氣。排氣的技巧落點于ID和IM實訓(xùn)。排氣時首先持注射器活塞柄回抽活塞，使藥液全部流入注射器;再用四指拍或彈注射器空筒，使氣體向上積聚于乳頭;然后將活塞向上推至流出一滴液體為止，從而擠出乳頭內(nèi)的全部空氣。IM排氣時也可在注射器內(nèi)留0.2～0.3mL空氣，當(dāng)藥液全部注入人體后，空氣進(jìn)入乳頭，從而確保藥液劑量更準(zhǔn)確。排氣時需嚴(yán)格遵循無菌原則，勿觸碰活塞、乳頭、針?biāo)ê歪樇獠课弧?/p>

重點三：進(jìn)針推藥之“三度”。不同的注射法進(jìn)針角度和深度各不相同，學(xué)生要學(xué)習(xí)控制手部肌肉，利用腕部力量快速進(jìn)針，一步到位，莫出現(xiàn)皮下退針，更忌出現(xiàn)刺一下又退回復(fù)又進(jìn)針的“0分”現(xiàn)象。還要控制好推藥速度，達(dá)到勻速刺激組織的作用，忌諱忽快忽慢。

3.“2”——強(qiáng)技能，破難點

2，即第6～7學(xué)時。注射給藥的難點為“三度”，即進(jìn)針角度、穿刺深度、推藥速度。學(xué)生在掌握注射消毒、排氣、進(jìn)針推藥等知識的基礎(chǔ)上，借助手指位置、針梗紅漆、默數(shù)節(jié)奏等方式針對“三度”重點突破。

難點一：進(jìn)針角度要合適。教師播放微視頻，演繹進(jìn)針角度的變化。借助生活中常用工具如量角器幫助學(xué)生明確進(jìn)針的角度，同時讓學(xué)生折疊手指，用量角器比畫一指、兩指的高度，最終脫離量角器，用自身手指的高度確定合適的角度。

難點二：穿刺深度要準(zhǔn)確。用圖片詮釋穿刺的深度變化。在不同型號注射器針梗上分別用紅黃色涂料描出針尖斜面、針梗2/3處兩處標(biāo)記，便于學(xué)生穿刺時觀察和對照。

難點三：推藥速度要均勻。一邊跟隨節(jié)拍器節(jié)奏或者自己口中勻速數(shù)數(shù)，一邊勻速推送藥液。

為鞏固前5課時所學(xué)內(nèi)容，這兩學(xué)時學(xué)生要反復(fù)練習(xí)技巧形成肌肉記憶從而變成一項操作技能。

在掌握破解“三度”技巧的同時讓學(xué)生思考，是不是每個個體進(jìn)針的角度和深度都是一樣的，如何做到以不變應(yīng)萬變呢？多練、勤練、苦練是掌握技能必不可少的環(huán)節(jié)。尤其無痛注射是建立護(hù)患信任關(guān)系的重要途徑，針對不同的患者掌握好進(jìn)針的角度、穿刺的深度、推注藥液的速度，是護(hù)士立足崗位的必備技能。通過這樣的講解，不僅讓學(xué)生知曉了學(xué)習(xí)的重難點，培養(yǎng)了學(xué)生對臨床病例的分析思考能力，而且復(fù)習(xí)鞏固了第一學(xué)期所學(xué)的解剖、生理知識，并為第二年專業(yè)課的學(xué)習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。

4.“1”——考核，增實效

1，即第8學(xué)時。最后1學(xué)時采用“理論測試+模擬臨床考核”四選一完成評價。全體學(xué)生先參加理論測試，再從四項注射法中隨機(jī)抽取一項作為技能考核內(nèi)容?？己思仁菍處熃虒W(xué)能力的鑒定，也是對學(xué)生技能掌握程度的確定;要在一項教學(xué)即將結(jié)束前完成考核，此時學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情最高，也最愿意向教師證明他們的學(xué)習(xí)成果。

“1+4+2+1”新模式使知識掌握更有效，實訓(xùn)技能有遞進(jìn)，考核評價教學(xué)形成閉環(huán)。

（二）實訓(xùn)提質(zhì)：分層操作

1.第一輪：教師輔導(dǎo)小組長，小組長輔導(dǎo)組員，選出優(yōu)秀生

教師提前將學(xué)生分組，以5～6人為一組。圍繞操作流程，教師先對小組長進(jìn)行技術(shù)要點和細(xì)節(jié)問題等的初期培訓(xùn)，并讓小組長進(jìn)行對練，確保小組長準(zhǔn)確掌握技術(shù)。在課堂實訓(xùn)教學(xué)中，教師將在小組長培訓(xùn)時發(fā)現(xiàn)的易錯點匯總并分享于希沃白板，提醒學(xué)生避免出錯。由于小組長前期積累了一些經(jīng)驗，課堂內(nèi)容掌握較快，可協(xié)助教師訓(xùn)練組員在模型上進(jìn)行注射訓(xùn)練，并挑選出組員中的優(yōu)秀生。

2.第二輪：教師輔導(dǎo)優(yōu)秀生，小組長輔導(dǎo)后進(jìn)生

教師組織小組中選出的優(yōu)秀生進(jìn)行分組對練，并根據(jù)優(yōu)秀生技能掌握情況逐個糾錯鞏固。小組長指導(dǎo)后進(jìn)生繼續(xù)在模型上訓(xùn)練，并給予后進(jìn)生鼓勵，使能力不同的組員接受不同層次的技能訓(xùn)練。

3.第三輪：教師輔導(dǎo)后進(jìn)生，小組長對練優(yōu)秀生

待后進(jìn)生也掌握了基本注射技術(shù)流程，讓小組長和相對優(yōu)秀的學(xué)生對練，“高手過招”使優(yōu)秀生不至于無所事事，梳理流程后還能主動摳細(xì)節(jié)要領(lǐng)。教師針對后進(jìn)學(xué)生存在的問題給予針對性指導(dǎo)。教師比小組長更能發(fā)現(xiàn)后進(jìn)生存在的問題，因此通過教師個別指導(dǎo)后，后進(jìn)生的操作流暢度能上升一個臺階。這樣的分層訓(xùn)練，比一味地讓學(xué)生兩兩對練效果要好很多。

4.第四輪：真人實訓(xùn)

當(dāng)所有的學(xué)生可以在模型上熟練完成操作之后，教師引入臨床典型案例，選擇自愿進(jìn)行角色扮演的學(xué)生在教師的指導(dǎo)下實施真人注射。通過“案例分析+真人實訓(xùn)”的方式，能提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，有助于學(xué)生綜合素質(zhì)的提升。

分層操作能充分利用學(xué)生自身的力量因材施教，讓優(yōu)秀生輔導(dǎo)后進(jìn)生，并充分鍛煉優(yōu)秀生的能力，也兼顧了后進(jìn)生的教學(xué)，解決了學(xué)時不足、指導(dǎo)教師數(shù)量少、大班教學(xué)效果差等問題，能大幅度提高教學(xué)效果。真人實訓(xùn)則能培養(yǎng)學(xué)生的共情能力。

（三）考核提效：多元評價

最后1學(xué)時采用“理論測試+模擬臨床考核”四選一完成技能多元評價。全體學(xué)生先完成理論測試，再從四項注射法中隨機(jī)抽取一項作為技能考核內(nèi)容。學(xué)生三人搭檔，在模擬病房內(nèi)，一人飾護(hù)士（考生），一人飾患者（同伴1），另一人（同伴2）拍攝護(hù)士操作視頻，并上傳視頻至釘釘群，最終評價分?jǐn)?shù)中教師評價占40%、自我評價占30%、同學(xué)評價占30%，這種全方位動態(tài)評價方式，極大地調(diào)動了學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的積極性。

四、實施成效

“三標(biāo)三策”在注射給藥教學(xué)中的應(yīng)用，提量、提質(zhì)、提效層層遞進(jìn)，優(yōu)勢明顯。

第一，教學(xué)模式有創(chuàng)新?！?+4+2+1”新模式運用于注射給藥教學(xué)，學(xué)生掌握知識量增加，技能訓(xùn)練要點明確、重點突出，學(xué)生總結(jié)分析能力、解決問題能力得以提升。

第二，評價手段更豐富。創(chuàng)設(shè)情境，引入案例，讓學(xué)生在模擬病房中進(jìn)行階段性測試，加上自評、他評、師評，評價更加全面。

第三，分層訓(xùn)練見實效。對采用此教學(xué)策略前后2015級和2018級學(xué)生在理論和技能兩方面考核的平均分進(jìn)行對比，2015級學(xué)生理論成績平均分為67.36分、技能成績平均分為65.00分，2018級學(xué)生理論成績平均分為77.54分、技能成績平均分為82.79分，2018級學(xué)生的成績有了明顯提升，尤其是技能成績大幅度提高。

基于以上教學(xué)實踐結(jié)果，采用“三標(biāo)三策”教學(xué)策略開展注射給藥教學(xué)是符合時代需求、學(xué)生實際的，對于教師的發(fā)展、學(xué)生的成長都起到了正面積極的助推作用。

五、后續(xù)思考

教育學(xué)家顧明遠(yuǎn)總結(jié)了四條教育信條，即“沒有愛就沒有教育，沒有興趣就沒有學(xué)習(xí)，教書育人在細(xì)微處，學(xué)生成長在活動中”。教師在人才培養(yǎng)方案和課程大綱的指導(dǎo)下，在學(xué)情分析和教學(xué)內(nèi)容分析的基礎(chǔ)上，重新設(shè)計注射給藥教學(xué)方案，優(yōu)化教學(xué)策略，符合“三教”改革的初衷，有助于培養(yǎng)學(xué)生全面發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展能力。采用“三標(biāo)三策”教學(xué)策略開展注射給藥教學(xué)，培養(yǎng)了學(xué)生職業(yè)崗位勝任力，提升了學(xué)生綜合職業(yè)素養(yǎng)，但是對學(xué)生團(tuán)隊合作、自主探究的能力要求較高，且教師課前準(zhǔn)備工作頗為煩瑣，需要教師具備熟練運用信息技術(shù)的能力。

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（作者單位：杭州市臨安區(qū)職業(yè)教育中心）