整合醫(yī)學讓腫瘤治療更人性

解方為

家在福建省福州市的腫瘤患者張煅思（化名），先后轉(zhuǎn)診多家醫(yī)院，由于頑固性癌痛、黃疸等并發(fā)癥，讓他在腫瘤科、放療科、中醫(yī)科、影像科等科室循環(huán)轉(zhuǎn)住。近日，患者接受“整合醫(yī)學”模式的綜合治療，足不出科，直接在病房內(nèi)接受化療、鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛、胸穿、粒子植入等“一站式”治療。

患者足不出科，就可以在病房內(nèi)接受綜合治療，其核心就是解放患者。簡單地說，整合醫(yī)學就是醫(yī)生動、病人不動。整個治療過程，患者不再東奔西跑在不同科室，而在病房內(nèi)由腫瘤科醫(yī)生組織相關(guān)科室醫(yī)生為患者提供“一站式”服務，類似于重癥監(jiān)護病房的全科醫(yī)生提供直接治療，是對現(xiàn)有醫(yī)療理念的一種改革。

癌癥只是一種慢性病

微創(chuàng)外科、介入、基因治療以及光子刀、伽瑪?shù)丁搴さ丁黝愋录夹g(shù)層出不窮，但好的治療方法不一定貴，貴的治療方法不一定好。一味迷信新技術(shù)，往往得不償失。對于新技術(shù)的排斥或濫用都不可取，關(guān)鍵在于是否以患者為中心，是否提供了高效、廉價、合理的治療方案。讓患者活得久，活得好，回歸醫(yī)療存在的價值本原。

隨著分子靶向藥、微創(chuàng)外科、細胞療法等各種新技術(shù)的運用，癌癥并不是絕癥，患者應更多將其當成高血壓、糖尿病一樣，只是一種慢性病。有些晚期惡性癌癥沒有更好的治療方法，也可以嘗試新藥臨床試驗，不僅給患者提供了一個免費治療的機會，也從新療法中得到目前國際上最好的治療，或者是可能比常規(guī)治療更先進的治療。目前新藥臨床研究國內(nèi)外幾乎同步，但患者切記要到有資質(zhì)的正規(guī)醫(yī)院開展新藥臨床試驗。

臨床上，提倡多學科綜合治療（MDT）模式，由多學科高級職稱以上專家，圍繞某一特定病例進行討論，匯聚集體智慧，發(fā)揮各個學科專長，會診專家會在臨床診斷、藥物治療、手術(shù)治療、放射治療、介入治療、靶向治療和隨訪、治療方案調(diào)整等方面進行充分探討并達成共識，為患者制定出個性化的精準化的治療模式。MDT團隊的診療活動縮短診療時間、提高診療效率、把握最佳治療時機，能夠為腫瘤患者提供最專業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的“一站式”醫(yī)療服務。

在國務院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，將精準醫(yī)療的研究和發(fā)展列為重中之重。國家衛(wèi)生健康委依照《規(guī)劃綱要》意見制定了《健康中國行動——癌癥防治實施方案（2019-2022年）》，要求加強診療規(guī)范化管理，完善診療質(zhì)控體系，優(yōu)化診療模式。臨床上，精準腫瘤醫(yī)療根據(jù)腫瘤病人個體在基因、環(huán)境和生活方式等方面的特異性，制定個體化的精準預防和診療方案，特別是將免疫檢查點抑制劑和放療、化療甚至和各種靶向藥物聯(lián)合，具有顛覆性的醫(yī)學模式。

在新藥研發(fā)方面，我國的確是與歐美發(fā)達國家有差距，但絕大多數(shù)情況下，我國常見癌癥的治療水平并不遜色于國外。因為國內(nèi)許多大醫(yī)院的專家，臨床經(jīng)驗豐富，經(jīng)手的病例更多，有些癌種的診療水平是高于發(fā)達國家的。國務院宣布進口抗癌藥零關(guān)稅后，國內(nèi)診療的優(yōu)勢更加明顯。

摒棄各司其職的分科

腫瘤治療新技術(shù)往往過于分散于不同的臨床科室，甚至為單一技術(shù)成立科室的情況也很常見，例如介入科、放療科等。如此過細的分科，盡管有利于某一項臨床技術(shù)的發(fā)展，但對患者的治療卻有諸多弊端。

采取整合醫(yī)學醫(yī)療服務理念，實際是一種雙贏的手段。腫瘤科醫(yī)師可以借此成為多面手，全面提高業(yè)務技能，避免“八仙過海各顯神通卻互相抵觸”。通過整合醫(yī)學治療服務，按病人的需求來多元化治療，疼痛、梗阻、破裂、壓迫、心理等腫瘤患者常見癥狀，均可以由臨床腫瘤醫(yī)生一手包辦。

例如，腫瘤科內(nèi)設專門的小手術(shù)室，手術(shù)植入鞘內(nèi)埋入式藥物輸注系統(tǒng)，僅需20分鐘。如協(xié)調(diào)外科醫(yī)生，會浪費患者許多往返時間，也較難有最好的治療效果。有些大科室不屑一顧的微創(chuàng)治療手段，往往是患者所需要的。因此，腫瘤專科醫(yī)生應當主動加壓，掌握“整合醫(yī)學”技能，方便病人的需求。

現(xiàn)在多學科協(xié)助模式的局限性，日常的治療需由麻醉科、泌尿外科、心胸外科、放射科等諸多臨床科室實施，會診、治療容易出現(xiàn)“扯皮”，浪費了醫(yī)療成本，也不方便患者及時治療。消化內(nèi)科醫(yī)生能掌握胃腸鏡，呼吸內(nèi)科醫(yī)生會用氣管鏡……對此，我們認為，腫瘤科臨床醫(yī)生也應該掌握多面手技能，涉及胃鏡、CT等?？茩z查時，可以由相關(guān)科室醫(yī)生跨科執(zhí)業(yè)，直接在腫瘤?？撇》績?nèi)提供服務，最大限度地實現(xiàn)以病人為中心。

整合醫(yī)學不是開歷史倒車，回到低端的全科醫(yī)師時代，而是把患者需求放在首位，摒棄各司其職的分科設置，由腫瘤科醫(yī)師直接提供超聲定位、放療、熱療、微創(chuàng)手術(shù)、微波射頻、中藥輔助、心理咨詢等多學科交叉“一站式”醫(yī)療服務。這就要求臨床醫(yī)師打破閉塞，提高?？茦I(yè)務能力。

以患者為本

抗癌更要講底線，“寧可錯殺一千，絕不能放過一個”的過度治療，往往是得不償失，“高難度”手術(shù)或新技術(shù)濫用對患者幾乎沒有什么好處，甚至可能導致瘤去人亡的后果。在提倡帶瘤生存的今天，更注重的是治療能讓患者活多久，活的生活質(zhì)量好不好，以提高患者生活舒適度為底線。

臨床上，一些腫瘤患者被癌痛折磨得死去活來，這時，患者最著急的不是腫瘤能治好，而是能否緩解疼痛，提高生存質(zhì)量。在現(xiàn)階段醫(yī)療過程中，不同科室醫(yī)生往往只注重自己分管的患者器官，只關(guān)注自己分管的患者病變。但在治療自己分管器官和病變的同時，可能會忽略、影響、損傷甚至摧毀了別的器官。

腫瘤是一種身心疾病，心理障礙與軀體疾病不僅共同發(fā)生，有時也互為因果。整合醫(yī)學醫(yī)療服務理念首先要求醫(yī)生和護士在提供治療和護理時，要將準星瞄準人，而非病，把服務對象看作一個具有生理及社會心理需要的整體，而不是只重視其生理和病理變化的局部。因此，“以病人為中心”的腫瘤科隊伍要精通十八般武藝，有的擅長鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，有的會高危部位活檢，有的能進行心理干預，常常接“走鋼絲”的活，想方設法為病人解除痛苦、爭取生機。

腫瘤醫(yī)生更熟悉自己患者的病情，許多患者需要的醫(yī)療技能也不難掌握，一手包辦不僅“解放”了患者，也顯著節(jié)約醫(yī)療成本。作為臨床醫(yī)生，要有為病人解除病痛的渴望，比如打麻藥用細針減輕患者的疼痛、做輸液港切口比別人少l厘米、努力做到比別人早一分鐘用止痛藥等。比如，有一名患者骨盆有巨大腫物無法平躺，放療無法定位，給他裝了一個鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛泵，每次放療前做一點麻醉，患者便能無痛接受放療，有了治療的機會。

整合醫(yī)學醫(yī)療服務理念摒棄了以往的“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的治療模式，把現(xiàn)代新技術(shù)與放化療、中醫(yī)等治療手段結(jié)合起來，針對具體病人制定個性化綜合治療方案，類似調(diào)制雞尾酒，讓患者明確診斷，得到最規(guī)范、最及時的治療，同時充分顧及患者心理、經(jīng)濟情況，為患者當家，讓患者康復情況、生活質(zhì)量及費用方面都實現(xiàn)最優(yōu)。