腫瘤治療的基本武器——手術(shù)

劉峰

腫瘤治療的方法日新月異，但外科手術(shù)仍然是腫瘤治療的重要基石。

腫瘤的外科治療經(jīng)歷了長(zhǎng)期發(fā)展，目前日趨精細(xì)和精準(zhǔn)，并且兼顧腫瘤的治療效果和器官功能的保留。以乳腺癌手術(shù)為例，先后經(jīng)歷了單純的腫瘤切除、根治性手術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)，目前已進(jìn)入保乳手術(shù)治療的時(shí)代。外科治療經(jīng)歷了從理論認(rèn)識(shí)到手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，術(shù)式演變?nèi)遮吙茖W(xué)化、合理化、個(gè)體化。

外科手術(shù)對(duì)腫瘤治療的重要意義毋庸置疑，它可以最大限度地清除可見(jiàn)的腫瘤組織，包括可疑的組織，能夠達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果。但手術(shù)也有一些弊端，比如創(chuàng)傷較大、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、功能損害、容貌改變等等。另外，手術(shù)也不能解決所有的腫瘤問(wèn)題，比如腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散或廣泛轉(zhuǎn)移等。即使一些早期的腫瘤，也需要在手術(shù)的基礎(chǔ)上配合化療等綜合治療，盡量減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，有的腫瘤一般不需要手術(shù)治療，比如淋巴瘤。大多數(shù)早期或者局限期的腫瘤都適合手術(shù)治療。但在手術(shù)之前務(wù)必做一些必要的全身檢查，以排除是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者排除其他合并的情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散而無(wú)法實(shí)施手術(shù)根治性切除時(shí)，通常手術(shù)不再是首先的選擇。因?yàn)閺?qiáng)行手術(shù)只會(huì)給腫瘤提供更多的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。因此，一個(gè)優(yōu)秀的腫瘤外科醫(yī)生，不是簡(jiǎn)單地看他能否拿下手術(shù)，而且要看他手術(shù)過(guò)的患者腫瘤復(fù)發(fā)率，要看他能否準(zhǔn)確判斷哪些患者可以手術(shù)，哪些患者雖然可以做但不應(yīng)該做，以及怎么做才能讓患者最大程度獲益。

當(dāng)預(yù)估手術(shù)無(wú)法根治性切除時(shí)，如今可以先通過(guò)化療、放療、靶向治療、免疫治療等綜合手段縮小腫瘤，為患者創(chuàng)造手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，從而獲得最佳的治療效果。多學(xué)科討論（ MDT）對(duì)于這類(lèi)患者具有重大意義，通過(guò)多學(xué)科的共同努力，可以制定更科學(xué)、合理、全程化、個(gè)體化的診療方案，從而避免單個(gè)學(xué)科狹隘的視野所造成的不合理的治療結(jié)局。但現(xiàn)實(shí)中MDT工作還有極大的提高空間，真正高質(zhì)量運(yùn)行的MDT并不多。

腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并不代表沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)，以腸癌為例，當(dāng)出現(xiàn)肝或者肺的寡轉(zhuǎn)移灶時(shí)，再次手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶，患者5年生存率仍可以達(dá)到50%左右，生存率相當(dāng)客觀。但不是所有腫瘤的轉(zhuǎn)移都適合手術(shù)治療，能否手術(shù)需要遵照循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，并且需要高質(zhì)量的MDT介入。

根據(jù)治療的目的，目前腫瘤的外科手術(shù)有不同的分類(lèi)。

1.預(yù)防性手術(shù)。針對(duì)可能要癌變的組織，通過(guò)預(yù)防性切除來(lái)達(dá)到預(yù)防癌癥的目的。美國(guó)女星安吉麗娜·朱莉?yàn)榱祟A(yù)防乳腺癌的發(fā)生，進(jìn)行了預(yù)防性的乳房和卵巢切除。原因是檢查發(fā)現(xiàn)她攜帶了BRCA1突變基因，使她罹患乳腺癌和卵巢癌的概率分別高達(dá)87%和50%。很多案例中，針對(duì)宮頸癌癌前病變，宮頸錐切術(shù)或子宮全切也是一種預(yù)防性手術(shù)。某些類(lèi)型的腸息肉也容易癌變，因此預(yù)防性摘除息肉，可以防止其癌變。

2.診斷性手術(shù)。腫瘤治療前必須有一個(gè)明確的診斷，特別是組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷。另外還需要豐富的分子生物學(xué)信息，以便制定科學(xué)合理的個(gè)體化診療方案。獲得組織或細(xì)胞常用的方法有細(xì)針吸取、穿刺活檢、鉗取活檢、切取活檢、切除活檢和手術(shù)探查。探查性手術(shù)目的不僅是診斷，更重要的是了解腫瘤范圍并爭(zhēng)取切除腫瘤。探查性手術(shù)往往需要做好大手術(shù)的準(zhǔn)備，一旦探查明確診斷而又能徹底切除時(shí)，即進(jìn)行腫瘤的治療性手術(shù)，所以術(shù)前準(zhǔn)備必須充分。如果經(jīng)探查無(wú)法進(jìn)行治療性手術(shù)時(shí)，則需對(duì)腫瘤進(jìn)行切取活檢明確病理性質(zhì)，以便進(jìn)一步非手術(shù)治療。

3.根治性手術(shù)。根治性手術(shù)是以完全切除腫瘤為目標(biāo)，對(duì)腫瘤及其周?chē)M織連同區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行整體切除和清掃，如腫瘤侵犯其他臟器，則被侵犯的臟器也應(yīng)部分或全部切除。腫塊切除和淋巴結(jié)清掃范圍及器官功能保留，需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和臨床知識(shí)，做到最大程度切除腫瘤，最大程度保留正常組織功能。手術(shù)過(guò)程需要防止腫瘤污染，通過(guò)結(jié)扎引流血管、完整瘤體切除、更換手術(shù)器械等手段，避免腫瘤組織細(xì)胞污染無(wú)瘤區(qū)域。規(guī)范的手術(shù)是腫瘤根治效果的保證。

4.減瘤手術(shù)。當(dāng)腫瘤無(wú)法根治性切除時(shí)，為達(dá)到更好地控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存，可以對(duì)原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移灶盡可能地切除，盡量減少體內(nèi)的腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)化療創(chuàng)造更好的條件。減瘤術(shù)常常用于腹盆腔擴(kuò)散的卵巢癌，能夠給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的生存率。但減瘤術(shù)在其他瘤種很少應(yīng)用，主要原因是減瘤術(shù)通常并不能讓其他瘤種患者獲益。

5.減癥手術(shù)。雖然腫瘤擴(kuò)散無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)，但當(dāng)腫瘤導(dǎo)致腸道梗阻、腸穿孔、大出血等癥狀時(shí)，可以通過(guò)手術(shù)解除相關(guān)癥狀，從而緩解腫瘤對(duì)患者造成的痛苦，避免相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的生命危險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量。

6.輔助性手術(shù)。即為了配合腫瘤治療而進(jìn)行的以輔助為目的的手術(shù)。例如對(duì)激素依賴(lài)性腫瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睪丸切除的去勢(shì)手術(shù);對(duì)喉癌放療病人為了預(yù)防放療中呼吸困難，有時(shí)需做放療前氣管切開(kāi)術(shù)等。

7.重建與康復(fù)手術(shù)。隨著生活水平的提高，患者對(duì)生存質(zhì)量的要求也不斷增加，重建和康復(fù)手術(shù)越來(lái)越受到重視。其目的是最大限度地恢復(fù)患者因癌瘤根治性切除而損傷的器官形態(tài)和功能。例如乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建;頭面部腫瘤切除術(shù)后常用血管皮瓣進(jìn)行修復(fù);以及舌再造術(shù)、口底重建術(shù)等。隨著腫瘤外科、顯微外科、移植技術(shù)和基因工程的進(jìn)步，腫瘤切除后的器官重建將會(huì)有更大的發(fā)展。

近年來(lái)隨著腫瘤生物學(xué)、遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，使人類(lèi)對(duì)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制有了更深入的認(rèn)識(shí)，即從過(guò)去的細(xì)胞水平過(guò)渡到分子水平，認(rèn)識(shí)到基因的改變是腫瘤產(chǎn)生和進(jìn)行性惡化的分子基礎(chǔ)，特別是對(duì)癌基因及抑癌基因的發(fā)現(xiàn)、細(xì)胞信號(hào)的傳導(dǎo)、細(xì)胞周期的調(diào)控、細(xì)胞凋亡、血管新生、細(xì)胞外基質(zhì)以及腫瘤的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的機(jī)制有了嶄新的了解，加上新的治療設(shè)備、技術(shù)、藥物的不斷問(wèn)世，使得腫瘤治療概念也不斷更新。更多從腫瘤生物學(xué)角度考慮外科治療，增強(qiáng)整體觀念，更強(qiáng)調(diào)綜合治療，兼顧根治與功能兩方面，是對(duì)腫瘤手術(shù)提出的新的要求。如今，分子檢測(cè)已深深介入到腫瘤藥物治療的決策中，未來(lái)分子影像有可能引導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行更精準(zhǔn)的手術(shù)操作，從而達(dá)到更佳的腫瘤根治效果和更小的手術(shù)創(chuàng)傷。