李學(xué)軍教授運(yùn)用祛濕止瀉法治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)

張藝 李學(xué)軍 楊琦 魏思媛 劉云

【摘要】腸易激綜合征是臨床常見的胃腸疾病。李學(xué)軍教授運(yùn)用祛濕止瀉法治療該病，認(rèn)為濕邪為其主要病理因素，同時(shí)與肝脾腎密切相關(guān)。臨床診治，審證求因，注重辯證施治。該文對(duì)李學(xué)軍教授治療腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】腹瀉型腸易激綜合征;祛濕止瀉法;李學(xué)軍

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）04-0085-03

Li Xuejuns Clinical Experience in Treating Diarrhea-Type Irritable Bowel Syndrome With the

Method of Removing Dampness and Stopping Diarrhea

ZHANG Yi1LI Xuejue2YANG Qi1WEI Siyuan1LIU Yun2

1.Graduate School of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031，China

2.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230061，China

Abstract：Irritable bowel syndrome is a common clinical gastrointestinal disease. Professor Li Xuejun used the method of dispelling dampness and stopping diarrhea to treat the disease. He believed that dampness was the main pathological factor， and it was closely related to the liver， spleen and kidney. Clinical diagnosis and treatment， examination of evidence and seeking causes， focusing on dialectical treatment. This article summarizes the experience of Professor Li Xuejun in treating diarrhea-type irritable bowel syndrome.

Keywords：Diarrhea-type Irritable Bowel Syndrome;Dampness and Antidiarrheal Method;Li Xuejun

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛，腹脹、排便習(xí)慣及大便性狀改變。根據(jù)其臨床癥狀可分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型[1]。近期關(guān)于IBS全球患病率的meta分析顯示，羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)下的IBS患病率約為9.2%，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)下的IBS合并患病率為3.8%，而腹瀉型（Diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中最常見的亞型[2]。西醫(yī)治療IBS-D主要通過解痙止痛、緩解腹瀉，消炎、調(diào)節(jié)腸道菌群等方法為主。但疾病易反復(fù)，也有一定風(fēng)險(xiǎn)，療效待觀[3]。李學(xué)軍教授是安徽省名中醫(yī)，從事消化內(nèi)科臨床工作二十余年，治療IBS經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸?guī)煆睦顚W(xué)軍主任，受益良多?，F(xiàn)總結(jié)其治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床經(jīng)驗(yàn)，以供讀者參考。

1病因病機(jī)

IBS-D為西醫(yī)病名，祖國醫(yī)學(xué)雖未有明確病名，但依據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于“泄瀉”“腹痛”等范疇。李學(xué)軍教授認(rèn)為腹IBS-D多以濕邪為主，病位在腸，與肝、脾、腎有關(guān)。

1.1濕邪李學(xué)軍教授認(rèn)為引起IBS-D諸多病理因素中以濕盛為主，脾陽虛弱，或外感濕熱、寒濕?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“濕盛則濡瀉”，指出濕氣盛而發(fā)此病。徐陸周[4]認(rèn)為因外感、飲食等原因，致濕邪侵入機(jī)體，故濕邪為患。

1.2脾虛脾虛是發(fā)病基礎(chǔ)?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸捌洳○嬓梗皞⒁??！敝赋鲂皻夥钙ⅲ⑹Ы∵\(yùn)。常因感受風(fēng)、寒、暑、濕，或飲食不節(jié)，以致脾土運(yùn)化失調(diào)而發(fā)生泄瀉。

1.3肝失疏泄《素問·舉痛論》指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！备问栊怪轮薪箽鈾C(jī)升降失常，木郁乘土，以致脾氣虛弱，則水谷不運(yùn)，故而發(fā)生泄瀉。

1.4腎陽不足腎陽溫煦，能激發(fā)各臟腑的生理功能，若腎陽不足，失于溫煦，則火不暖土，脾失健運(yùn)，水谷不化。腎主水，腎虛則水液不行，水液偏走于腸間，發(fā)為泄瀉。

2辨治思路

李學(xué)軍教授治療IBS-D，以祛濕邪為要，健脾為核心，兼顧臟腑生理、病理特點(diǎn)。可將其分為濕熱證、寒濕證、脾虛濕盛證、肝郁脾虛濕盛證、腎陽虧虛水泛證。靈活運(yùn)用祛濕止瀉法。

2.1濕熱證《素問·刺熱》提出：“脾熱病者……腹?jié)M泄。”濕熱積滯下迫于腸道而發(fā)生濕熱泄瀉，故應(yīng)選用清濕熱之劑。主癥：大便瀉下急迫，色黃，口渴欲飲，小便短赤，肛門灼熱。脈滑數(shù)，舌紅苔黃膩。治法：清熱利濕生津，方用葛根芩連湯加減。方藥：黃連、葛根、黃芩、厚樸、麥冬、扁豆、車前子、茵陳、白頭翁、炒萊菔子、白豆蔻。加減：口干津虧加用石斛，脾虛者加用黨參、白術(shù)。葛根芩連湯為表里雙解方，可治療太陽陽明邪熱下利表邪內(nèi)陷所致的腸腑熱盛，失于傳導(dǎo)的泄瀉。葛根有緩解腸道痙攣、消炎、促進(jìn)病理產(chǎn)物排泄的作用;黃連、黃芩配伍，清熱利濕。小檗堿是黃連中所提取藥物，可有殺菌、止瀉、消炎之用，是現(xiàn)代西醫(yī)常用的治療腹瀉的藥物。黃連、黃芩配合使用能起到體內(nèi)外抑菌作用[5]。

2.2寒濕證《素問·金匱真言論》云：“長夏善病洞泄寒中”，指出寒濕之邪侵襲，易發(fā)為泄瀉。故應(yīng)選用溫化之劑。主癥：泄下清晰，如水樣，腸鳴時(shí)作，兼有惡寒，肢體酸痛。舌淡苔薄白，脈濡緩。治法：散寒化濕。方用藿香正氣散加減：藿香，白術(shù)，茯苓，薏苡仁，陳皮，厚樸，大腹皮，紫蘇，白芷。加減：若表邪重可加荊芥、防風(fēng)。有研究[6]表明，藿香中某些成分具有殺菌、抗炎，促血管作用。白術(shù)能夠修護(hù)胃腸粘膜、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。

2.3脾虛濕盛證《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿皆屬于脾。”指出濕邪傷脾。脾氣虛，則水濕泛溢。故應(yīng)選用健脾利濕之法。主癥：腹瀉，身重乏力，精神不振，納谷不香，面色萎黃，形體消瘦。脈弦細(xì)，舌淡苔薄。治法：健脾祛濕。方用參苓白術(shù)散加減：黨參，白術(shù)，山藥，薏苡仁，炒扁豆，陳皮，山藥，蓮子，砂仁，茯苓，桔梗。加減：腹痛濕盛加用干姜、肉桂。脾虛、乏力明顯加用黃芪、人參。有研究[7]表明，此方能夠調(diào)節(jié)腸道功能，促進(jìn)分泌吸收，有效保護(hù)腸道粘膜，提高機(jī)體免疫。鐘熊等[8]研究發(fā)現(xiàn)腸道為白術(shù)多糖在腸道中代謝尤為活躍，白術(shù)多糖在代謝同時(shí)能影響腸益生菌。

2.4肝郁脾虛濕盛證《景岳全書泄瀉》云：“凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃……”。主癥：腹瀉，脅脹，情緒不寧，腸鳴時(shí)作，郁悶時(shí)加重。脈沉弦，舌淡紅苔薄。治法：補(bǔ)脾柔肝。方用痛瀉要方合四君子湯加減。方藥：黨參，炒白術(shù)，茯苓，炮姜，陳皮，防風(fēng)，炒白芍，砂蔻仁，木香，川連，吳茱萸，炒薏仁米，山藥，焦楂曲，炙甘草。加減：久泄者可加用柴胡、升麻，四肢欠溫者加用肉蔻、干姜。痛瀉要方中防風(fēng)合白術(shù)可升散脾之清陽，降臟腑之濁氣，現(xiàn)代藥理研究[9]表明，此方能多靶點(diǎn)調(diào)結(jié)胃腸道，同時(shí)緩解患者緊張情緒，調(diào)節(jié)情志。

2.5腎陽虧虛水泛證腎主水，腎虛則水液不行，水液偏走于腸間，發(fā)為泄瀉，李學(xué)軍教授認(rèn)為此證應(yīng)溫固腎陽、脾腎同治。自擬健脾培元方加減。主癥：大便稀溏腸鳴，納差乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，肛門墜脹，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)弦。治法：健脾化濕，溫腎固澀。方藥：黨參，炒白術(shù)，茯神，懷山藥，薏苡仁，蓮子肉，芡實(shí)，桂枝，炒白芍，炒防風(fēng)，陳皮，炮姜，補(bǔ)骨脂，肉豆蔻，吳茱萸，炙甘草。加減：陽氣明顯虧虛加用附子、肉桂。精神不振、納食不運(yùn)，加用黃芪、白術(shù)?！秲?nèi)科摘要》中四神丸用以穩(wěn)補(bǔ)腎陽，固澀止瀉;《太平惠民和劑局方》中參苓白術(shù)散平補(bǔ)脾胃之氣，健脾化濕;《丹溪心法》中痛瀉要方疏肝止泄。李學(xué)軍教授所擬之方，即在此三方基礎(chǔ)之上加減而成[10]。

3加減運(yùn)用

3.1用藥心得李學(xué)軍教授認(rèn)為此病因人而異，處方用藥應(yīng)辯證加減。治在脾虛，白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參、山藥可健脾化濕，同時(shí)加用木香、陳皮以防健脾藥物致使氣機(jī)滯結(jié)。肝旺者，肝氣乘脾，與肝經(jīng)實(shí)火不同，故不能使用龍膽草、山梔等苦寒藥物。而應(yīng)加用白芍、陳皮等理氣柔肝之品。對(duì)于腸腑濕熱癥，可加用車前子、六一散利水滲濕，清濕熱。厚樸、扁豆化濕醒脾，防止脾胃寒涼過重。

3.2善用風(fēng)藥風(fēng)藥善行數(shù)變，與IBS-D病情反復(fù)類似。風(fēng)藥清揚(yáng)升散，脾氣上升，同氣相召，同時(shí)肝之五行屬木，風(fēng)之于五行也亦屬木，肝與風(fēng)相通。風(fēng)藥可助肝陽氣升發(fā)疏泄。風(fēng)具有升、散、燥之特性，濕邪見風(fēng)可清散。風(fēng)藥有促進(jìn)肝之陽氣升發(fā)的作用。李學(xué)軍教授在臨床診治時(shí)善用風(fēng)藥。如柴胡走肝經(jīng)，舒肝氣，性味苦可除濕邪。藥理學(xué)研究[11]表明，柴胡可解熱、止驚、保肝、提高免疫的作用。升麻，升舉陽氣。羌活，祛風(fēng)勝濕。李學(xué)軍教授在診治時(shí)，若遇有患者腹瀉不能自制，考慮中氣下陷，故應(yīng)配伍升麻、羌活，以祛風(fēng)，升陽止瀉。風(fēng)藥性味溫燥，久用，易損耗津液，易致陰虛。臨床若遇津液虧虛，陰虛明顯患者，應(yīng)多以滋陰固澀藥為主。同時(shí)使用時(shí)注意用量，風(fēng)祛則可藥止。

3.3善用通法IBS-D其病纏綿，病程長。因外邪、飲食、內(nèi)邪，可致腸腑內(nèi)生積滯，積聚可產(chǎn)生痰濁、瘀毒。張從正對(duì)待攻邪已病倡導(dǎo)以攻為補(bǔ)。因此臨床常見虛實(shí)夾雜之癥，可攻腸腑痰濁瘀毒，以攻為主，攻補(bǔ)兼施。臨床可加用川芎、紅花、黃連、黃芩等藥物。

4醫(yī)案舉例

患者陳某，男，47歲，2020年7月8日。因“腹痛腹瀉1年余，加重5天”就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)晨起腹痛腹瀉，日1-3次不等，平素情緒不寧，時(shí)腸鳴，大便呈泡沫狀，遇冷加重，無粘液膿血，無里急后重。5天前因瑣事與家中爭(zhēng)吵，大便次數(shù)增多，日3～4次，大便稀溏，腹痛時(shí)發(fā)，無粘液膿血?？滔禄颊吒雇茨c鳴，口不干苦，不多飲，納可，小便正常，脈沉弦，舌質(zhì)紅，苔薄。2020年7月6日外院纖維結(jié)腸鏡示：未見明顯異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征（腹瀉型）;中醫(yī)診斷：泄瀉，肝氣乘脾，脾胃虛弱證。治宜補(bǔ)脾柔肝。擬方痛瀉要方合四君子湯加減治療，方藥組成：黨參10 ?g，炒白術(shù)10 ?g，茯苓20 g，炮姜3 g，陳皮10 g，防風(fēng)6 g，炒白芍10 g，砂蔻仁各6 g，木香8 g，炒川連6 g，炒吳茱萸4 g，炒薏仁米30 g，山藥30 g，焦楂曲各15 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑，早晚分服，共7付。

2020年7月15日二診。服藥后患者腹痛腹瀉明顯改善，胃脘部時(shí)有反酸，打嗝，舌脈同前，上方加青皮10 g，麩炒蒼術(shù)15 g繼服，增行氣護(hù)胃之力，水煎服，每日1劑，早晚分服，共7付。

2020年7月22日三診?；颊咧T癥明顯緩解，大便每日1～2次，基本成形，守7月15日方，續(xù)服14劑后諸癥悉除。

按語：患者情緒不寧，5日前又與家中發(fā)生爭(zhēng)吵。李學(xué)軍教授認(rèn)為患者素體肝強(qiáng)脾弱，脾胃不建，中陽不振。情志不舒或精神緊張，致肝氣郁滯，肝失疏泄，橫乘脾土，脾主運(yùn)化水濕功能失常，而發(fā)為泄瀉。痛瀉要方出自丹溪心法，有疏肝健脾之功。方中炒白芍屬手足太陰經(jīng)引經(jīng)藥，能順血脈，與陳皮、木香配伍疏肝理氣，緩急止痛;配合炒川連、吳茱萸用以清肝降逆。加薏苡仁、砂蔻仁、焦楂曲以和中化濕;防風(fēng)具有疏散之性，可止瀉。患者大便呈泡沫狀，加以炮姜溫中散寒，合四君子湯，黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草用以益氣健脾。二診患者胃脘時(shí)有反酸、打嗝，故加用行氣護(hù)胃之藥，青皮與蒼術(shù)合用共湊理氣健脾之功。三診諸癥改善，守原方繼進(jìn)。

5小結(jié)

近年來IBS-D的發(fā)病率不斷增加，纏綿反復(fù)，影響患者生存質(zhì)量，其臨床病因病機(jī)繁雜，西醫(yī)治療存在其局限性，中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢(shì)。李學(xué)軍教授認(rèn)為濕邪為其主要病理因素，將病理因素與病機(jī)病位相結(jié)合，從疏肝、健脾、溫腎方向入手。在遣方用藥仔細(xì)推敲，辯證論治，益氣防使氣滯，清濕熱同時(shí)注意藥物勿過于寒涼。善用風(fēng)藥，使用時(shí)酌情用量，疾病虛實(shí)夾雜，善用通法。既用經(jīng)方隨診，也靈活合用自擬方。值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2021-06-25編輯：黃麗君）

基金項(xiàng)目：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院李學(xué)軍名中醫(yī)工作室（中發(fā)展[2020]10號(hào)）。

作者簡介：張藝（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治脾胃病。E-mail：2284935460@qq.com

通信作者：李學(xué)軍（1967-），男，漢族，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治脾胃病。E-mail： lixuejun0308@126.com