人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果對(duì)比

劉大誠 戴醒明 李政道 張秀偉

【摘要】目的：對(duì)比人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用效果及對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2016年1月至2021年2月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者98例，隨機(jī)納入對(duì)照組、觀察組，各組49例。對(duì)照組接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，觀察組接受人工股骨頭置換治療，兩組均隨訪12個(gè)月。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、治療1個(gè)月后療效，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能、血紅蛋白丟失量、下肢相對(duì)長度、疼痛，術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組完全負(fù)重時(shí)間、臥床天數(shù)、住院天數(shù)更短，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用相對(duì)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1周、1、3、6、12個(gè)月，觀察組Harris功能評(píng)分較對(duì)照組更高（P<0.05）。術(shù)后1.d對(duì)照組血紅蛋白丟失量、視覺模擬評(píng)分（VAS）低于觀察組（P<0.05）；與術(shù)后1.d比較，術(shù)后7.d兩組血紅蛋白丟失量增加，但觀察組在組間比較更低（P<0.05）；兩組VAS評(píng)分降低，且觀察組在組間比較更低（P<0.05）。觀察組下肢相對(duì)長度在組間比較更低（P<0.05）。術(shù)后隨訪期間，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，與對(duì)照組的8.16%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相較股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中創(chuàng)傷大、費(fèi)用更高，可縮短下肢相對(duì)長度，緩解術(shù)后疼痛，改善患者術(shù)后康復(fù)情況，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的改善，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；人工股骨頭置換；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；關(guān)節(jié)功能；疼痛

【中圖分類號(hào)】R683.42.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2022）21-0049-04

老年人群髖部肌群收縮能力及關(guān)節(jié)功能可發(fā)生進(jìn)行性退化，增加了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)治療為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方案，但手術(shù)操作具有一定創(chuàng)傷性，臨床亟需探索療傷確切且創(chuàng)傷低，還可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的手術(shù)方案。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要手術(shù)方法，可一定程度復(fù)位骨折部位，但老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者恢復(fù)能力較弱，骨折后骨折部分愈合較差，可能影響治療效果[1]。人工股骨頭置換則通過直接置換股骨對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行治療，但術(shù)中置入假體造成創(chuàng)傷較大，可能對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成不良影響，目前人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效仍有待進(jìn)一步探究。本研究旨在對(duì)比手術(shù)方案治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016年1月至2021年2月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者98例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各49例。對(duì)照組男21例，女28例；EvansJensen分型[2]為Ⅲ型15例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例；年齡60～85（71.16±4.22）歲；體重指數(shù)（BMI）19～28（22.61±1.50）kg/m2。觀察組中男24例，女25例；Evans-Jensen分型為Ⅲ型14例，Ⅳ型28例，Ⅴ型7例；年齡60～86（70.95±3.58）歲；BMI 19～29 （22.80±1.34）kg/m2。兩組一般資料比較無差異（P>0.05）?；颊呔橥?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用骨科學(xué)（第三版）》[3]中股骨轉(zhuǎn)子間骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）新鮮骨折者；（3）既往無股骨手術(shù)史者；（4）肝腎功能正常者等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并胸、腹部等多發(fā)傷病者；（2）髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、先天性髖關(guān)節(jié)脫位者；（3）合并精神病或精神障礙無法配合治療及檢查者；（4）合并全身或關(guān)節(jié)感染者；（5）參與其他相關(guān)試驗(yàn)者等。

1.2 方法

對(duì)照組接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，在影像學(xué)指導(dǎo)下，對(duì)患肢進(jìn)行牽引及復(fù)位，確定復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置開始切開皮膚，非銳性分離臀部肌肉，確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在此進(jìn)行開孔、插針、擴(kuò)髓、置入主釘?shù)牟僮?，再在股骨頸下方1/3的部位置入導(dǎo)針，在影像學(xué)檢測的注視下鉆孔，通過導(dǎo)針置入螺旋刀片，避免髖內(nèi)翻，如出現(xiàn)一定外翻無需處理，最后鎖入遠(yuǎn)端鎖釘及近端尾帽，采用靜力鎖定，影像學(xué)檢查確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后對(duì)切口進(jìn)行重復(fù)沖洗，最后逐層縫合切口。

觀察組接受人工股骨頭置換治療。取股骨后外側(cè)入路切開皮膚，電凝止血，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)翻開，觀察骨折線情況，適當(dāng)切斷外旋肌，并將髖關(guān)節(jié)囊后部分開，探查骨折塊及其周圍肌肉筋膜纖維的附著點(diǎn)，低盡量損傷情況下取出股骨頭，根據(jù)影像學(xué)觀察確定前傾角，觀察股骨頭打小，由小到大依次進(jìn)行股骨開口擴(kuò)髓，擴(kuò)髓完成后挑選股骨柄假體，沖洗髓腔后將其置入，安裝股骨頭試模后復(fù)位髖關(guān)節(jié)，輔助骨折部位聚合；復(fù)位髖關(guān)節(jié)后，保證股骨距的連續(xù)性，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，無誤后逐層縫合各層。兩組均隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)及完全負(fù)重時(shí)間、臥床天數(shù)、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。（2）術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)后1周、1、3、6、12個(gè)月，比較兩組Harris功能評(píng)分[4]，Harris評(píng)分包括疼痛、功能等5個(gè)維度，總得分0～100分，得分的提高表示患者髖關(guān)節(jié)功能也有所提高。（3）血紅蛋白丟失量、下肢相對(duì)長度、疼痛 比較兩組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d，兩組血紅蛋白丟失量及疼痛情況，采集兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)學(xué)電子股份有限公司）檢測血紅蛋白水平，計(jì)算術(shù)后1 d、術(shù)后7 d血紅蛋白丟失量=術(shù)前血紅蛋白水平-術(shù)后1 d或7 d血紅蛋白水平，通過視覺模擬評(píng)分（VAS）[5]評(píng)價(jià)兩組疼痛情況，得分0～10分，得分越高患者疼痛程度越高，下肢相對(duì)長度則通過檢測骨盆正位及患髖正側(cè)位X線片進(jìn)行測量，取絕對(duì)值。（4）術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪期間觀察兩組并發(fā)癥（感染、深靜脈血栓、再次骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)脫位）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x—±s）表示，行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組完全負(fù)重時(shí)間、臥床天數(shù)、住院天數(shù)更短，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用相對(duì)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能

術(shù)后1周、1、3、6、12個(gè)月，兩組Harris功能評(píng)分具有提高的趨勢，且觀察組相對(duì)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 血紅蛋白丟失量、下肢相對(duì)長度及疼痛

術(shù)后1 d對(duì)照組血紅蛋白丟失量、VAS低于觀察組；與術(shù)后1 d比較，術(shù)后7 d兩組血紅蛋白丟失量增加，但觀察組在組間比較更低，兩組VAS評(píng)分降低，且觀察組在組間比較更低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組下肢相對(duì)長度在組間比較更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，對(duì)照組為8.16%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 影像學(xué)圖片

患者，男，82歲，術(shù)前X線檢查右股骨粗隆間粉碎性骨折（圖A），人工股骨頭置換術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線假體未發(fā)生位移，與髖關(guān)節(jié)結(jié)合良好（圖B）；患者，女，年齡78歲，術(shù)前X線檢查右股骨粗隆間粉碎性骨折（圖C），股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)后1個(gè)月復(fù)查骨折部位未完全愈合，支撐作用較弱（圖D）。見圖1。

3 討論

老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率較高，臨床治療方法多樣，但患者手術(shù)干預(yù)類型、手術(shù)操作方法、術(shù)后康復(fù)效果、并發(fā)癥等情況仍無定論，內(nèi)固定創(chuàng)傷低，可降低患者術(shù)中創(chuàng)傷，提高治療效果，但關(guān)節(jié)置換可優(yōu)化圍術(shù)期處理，提高患者關(guān)節(jié)功能，本研究比較人工股骨頭置換、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，取得一定進(jìn)展。

圍術(shù)期指標(biāo)為手術(shù)干預(yù)效果考察的重要方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組完全負(fù)重時(shí)間、臥床天數(shù)、住院天數(shù)更短，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用相對(duì)更高，觀察組下肢相對(duì)長度在組間比較更低，術(shù)后1 d對(duì)照組血紅蛋白丟失量、VAS低于觀察組，術(shù)后7 d觀察組血紅蛋白丟失量、VAS評(píng)分在組間比較更低，提示相較股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中創(chuàng)傷更大費(fèi)用更高，但可改善患者術(shù)后康復(fù)情況，降低下肢相對(duì)長度，緩解術(shù)后疼痛。分析其原因?yàn)?，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨質(zhì)較差，骨生長緩慢，即使應(yīng)用了拉力釘負(fù)荷小、抗剪切力好的股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方案，仍難以改善術(shù)后康復(fù)效果[6-8]。而人工股骨頭置換術(shù)中需置入假體，手術(shù)費(fèi)用增加，且切口較大，解剖組織多，外旋肌群在剝離時(shí)術(shù)中出血量增加，但無需行骨折復(fù)位牽拉過度，降低了髖關(guān)節(jié)外翻程度，避免下肢相對(duì)長度變化，且術(shù)后無需患者骨質(zhì)愈合，可提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可縮短患者完全負(fù)重時(shí)間、臥床天數(shù)、住院天數(shù)，降低術(shù)后組織康復(fù)過程中血紅蛋白丟失，幫助患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，緩解術(shù)后疼痛[9-10]。

關(guān)節(jié)功能的改善為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者接受治療的迫切需求，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周、1、3、6、12個(gè)月，觀察組Harris功能評(píng)分相對(duì)更高，術(shù)后隨訪期間，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率類似，提示相較股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅可幫助髖關(guān)節(jié)功能的提高，且并未增加安全風(fēng)險(xiǎn)。人工股骨頭置換術(shù)可以直接修正髖關(guān)節(jié)畸形，可避開骨折組織的自我愈合困難的問題，幫助患者早日進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的訓(xùn)練及承重，可提高患者生活質(zhì)量[11-13]；并降低骨折康復(fù)期間臥床所形成的血栓性疾病的并發(fā)癥，彌補(bǔ)了人工股骨頭置換術(shù)切口更大對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生的不良影響[14]。姚國仕等[15]研究亦顯示，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)可改善患者關(guān)節(jié)功能與本研究結(jié)果類似。

綜上，相較股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中創(chuàng)傷更大費(fèi)用更高，但可縮短下肢相對(duì)長度，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的改善，改善患者術(shù)后康復(fù)情況，緩解術(shù)后疼痛，且并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為樣本量有限的單中心研究，人工股骨頭置換、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證

參考文獻(xiàn)

[1] 韓冰，劉宏濱，張傳開，等. 人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡外側(cè)壁危險(xiǎn)型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J]. 中國組織工程研究，2020，24（3）：329-334.

[2] 袁功武，洪澤亞，李志鋼，等. 生物型人工股骨頭置換與PFNA治療高齡Evans-Jensen Ⅲ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2022，19（1）：39-43.

[3] 胥少丁，葛寶豐，徐印歡. 實(shí)用骨科學(xué)（第三版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：1198.

[4] 王爭榮，魏翀，劉利軍. 兩種髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分及運(yùn)動(dòng)功能影響的比較[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（4）：598-600.

[5] 趙盼盼，劉智斌，王斌. 基于VAS評(píng)分評(píng)價(jià)點(diǎn)揉缺盆、天宗、肩貞治療臂叢神經(jīng)痛的臨床療效[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，35（3）：494-497.

[6] 薄舒心，王倩，陳萍. 生物型人工股骨頭置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年EvansⅢ Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果對(duì)比[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2020，26（2）：259-263.

[7] 劉小雷，王炎，田紀(jì)偉，等. 人工股骨頭置換術(shù)與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果比較[J]. 國際骨科學(xué)雜志，2020，41（5）：312-317.

[8] 曾浩，劉忠，伍峰. 不同植入物修復(fù)老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折：生物相容性特征[J]. 中國組織工程研究，2015，19（39）：6339-6344.

[9] 董睿，何幫劍，毛強(qiáng)，等. 人工股骨頭置換與Gamma帶鎖髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2020，22（10）：1395-1397.

[10] 李榮西. 股骨近端鈦絲固定加人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志，2020，23（6）：851-853.

[11] 常繼輝，羅斌，羅健. 骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折臨床分析[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（2）：127-130.

[12] 賈士軍. 股骨近端帶鎖防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療44例股骨粗隆間粉碎性骨折患者的臨床效果觀察[J]. 中國藥物與臨床，2019，19（10）：1648-1650.

[13] 韋新寧，韋仁智，韋炳相，等. 股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折168例臨床分析[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（8）：1219-1221.

[14] 張平方，王鑫，馬蒲陽，等. 生物型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的療效及對(duì)骨密度水平的影響[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2019，40（11）：1138-1141.

[15] 姚國仕，李長江，高凱飛，等. 人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志，2021，24（4）：570.