鹽酸右美托咪定注射液不同給藥方式對(duì)腹腔鏡下子宮全切術(shù)患者不良反應(yīng)分析

李志江

【摘要】目的：比較鹽酸右美托咪定（DEX）注射液不同給藥方式對(duì)腹腔鏡下子宮全切術(shù)（TLH）患者的不良反應(yīng)。方法：選定會(huì)寧縣人民醫(yī)院2021年1月至2022年1月住院的150例TLH手術(shù)患者，以隨機(jī)法將其分組（75例/組），對(duì)比組DEX用法以持續(xù)靜脈滴注為主，觀察組DEX用法以單次注射為主，對(duì)比兩組麻醉前（T0）、DEX泵注10.min后（T1）、氣管插管1.min后（T2）、氣管拔除即刻（T3）、氣管拔除5.min后（T4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、蘇醒期指標(biāo)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE評(píng)分）、不良反應(yīng)總發(fā)生率。結(jié)果：觀察組T1、T2、T3、T4收縮壓、舒張壓、心率均低于對(duì)比組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組氣管拔除時(shí)間、停留麻醉恢復(fù)室時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間均短于對(duì)比組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后6.h、12.h、24.h.MMSE評(píng)分均高于對(duì)比組，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.67%）低于對(duì)比組（13.33%），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后48.h.MMSE評(píng)分與對(duì)比組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：TLH手術(shù)中單次注射DEX，可有效維持術(shù)中血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，縮短術(shù)后拔管、定向力等指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間，減輕認(rèn)知功能受損程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】鹽酸右美托咪定；腹腔鏡下子宮全切術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；不良反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R614.2..R713.4.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2022）21-0067-04

腹腔鏡下子宮全切術(shù)（TLH）是目前臨床治療子宮腺肌癥、子宮肌瘤的主要手段，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有切口小、出血少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。但由于TLH術(shù)中需進(jìn)行全身麻醉、建立二氧化碳（CO2）氣腹，同時(shí)受到手術(shù)等創(chuàng)傷性操作的影響，極易引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為心率加快、血壓升高等，不利于手術(shù)順利進(jìn)行，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[2-3]。鹽酸右美托咪定（DEX）是全麻手術(shù)中較為常用的一種麻醉藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[4]。目前，臨床關(guān)于TLH手術(shù)中DEX的用法，有持續(xù)靜脈滴注與單次靜脈注射，關(guān)于這兩種給藥方法在TLH術(shù)中的安全性，深受麻醉科醫(yī)生的關(guān)注。基于此，為探究TLH手術(shù)中DEX不同給藥方法的不良反應(yīng)，本文對(duì)會(huì)寧縣人民醫(yī)院2021年1月至2022年1月住院的150例TLH手術(shù)患者研究，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選定會(huì)寧縣人民醫(yī)院2021年1月至2022年1月住院的150例TLH手術(shù)患者，以隨機(jī)法將其分組（75例/組），觀察組年齡30～62（46.62±5.04）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA分級(jí)）42例I級(jí)、33例II級(jí)；疾病類型為9例子宮肌瘤、36例子宮腺肌癥；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在23～30（26.82±1.44）kg/m2。對(duì)比組年齡32～61（46.55±5.12）歲；ASA分級(jí)45例I級(jí)、30例II級(jí)；疾病類型為41例子宮肌瘤、34例子宮腺肌癥；BMI在24～29（26.75±1.39）kg/m2。兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥30周歲，無生育要求；（2）ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）入組前6月無重大手術(shù)史；（4）均滿足麻醉、手術(shù)指征；（5）臨床資料齊全，意識(shí)、精神均正常，可配合醫(yī)生完成本研究；（6）家屬均已在知情同意書上簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血者；（2）同期參與其他研究者；（3）存在凝血機(jī)制障礙者；（4）合并狂躁癥等疾病者；（5）合并全身嚴(yán)重感染性疾病者；（6）過敏體質(zhì)者；（7）腎、肝等臟器功能障礙者；（8）穿刺部位皮膚破損者；（9）存在酒精、藥物濫用史、依賴史者。

1.2 方法

兩組均以“靜脈全身麻醉”為主，術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，入室后建立靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）等，麻醉誘導(dǎo)：給予咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格2 mL∶10 mg）0.03 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格20 mL∶200 mg） 1 mg/ kg、舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL∶50μg（按C22H30N2O2S計(jì)）]0.4 μg/mg，靜脈注射，丙泊酚泵注速率是8～10 mg/ h，間斷推入舒芬太尼5 μg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格5 mL∶10 mg）1 mg。麻醉維持：靶控注射瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg（以C20H28N2O5計(jì)）]0.06 g/kg、丙泊酚2 mg/kg。以此為基礎(chǔ)，對(duì)比組靜脈維持以DEX（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183149，規(guī)格2 mL∶200μg）0.2 μg/（kg·h）靜脈泵注為主。觀察組在術(shù)前15 min，給予DEX 0.6 μg/kg靜脈滴注，進(jìn)行靜脈維持。于手術(shù)結(jié)束前40 min，給予0.6～0.8 μg/（kg·min）DEX靜脈泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉前（T0）、DEX泵注10 min后（T1）、氣管插管1 min后（T2）、氣管拔除即刻（T3）、氣管拔除5 min后（T4）。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR），將連續(xù)測(cè)量3次的平均值，作為最終記錄值。（2）蘇醒期指標(biāo)：包括氣管拔除時(shí)間、停留麻醉恢復(fù)室（PACU）時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間。（3）簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE評(píng)分）：包括書面書寫指令和結(jié)構(gòu)、三步指令、復(fù)述、命名、延遲回憶、注意及計(jì)算力、即刻記憶、地點(diǎn)定向力、時(shí)間定向力等，≥24分，即可判定為發(fā)生認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），最終計(jì)分越高，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[5]。（4）不良反應(yīng)總發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 26.0 軟件，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布t檢驗(yàn)（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、蘇醒期指標(biāo)、MMSE評(píng)分），以（x—±s）表示，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)（不良反應(yīng)總發(fā)生率），以[n（%）]表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組年齡、ASA分級(jí)、疾病類型、BMI與對(duì)比組比較（P>0.05），見表1。

2.2 兩組不同時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)比較

觀察組T0 SBP、DBP、HR與對(duì)比組比較（P>0.05），觀察組T1、T2、T3、T4SBP、DBP、HR均低于對(duì)比組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組蘇醒期指標(biāo)比較

觀察組氣管拔除時(shí)間、停留PACU時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間均短于對(duì)比組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組MMSE評(píng)分比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后48 h MMSE評(píng)分與對(duì)比組比較（P>0.05），觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h MMSE評(píng)分均高于對(duì)比組（P<0.05），見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.67%）低于對(duì)比組（13.33%）（P<0.05），見表5。

3 討論

目前，TLH手術(shù)在多種婦科疾病治療中取得了顯著效果，成為臨床治療子宮肌瘤等疾病的首選治療方案[6]。但由于TLH術(shù)中需要建立CO2氣腹，同時(shí)受到手術(shù)操作等刺激的影響，患者機(jī)體會(huì)釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等一系列應(yīng)激物質(zhì)，出現(xiàn)心率升高、血壓波動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等現(xiàn)象，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，影響了手術(shù)進(jìn)展以及術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[7-8]。因此，在TLH術(shù)中，如何在維持良好麻醉效果、保證患者術(shù)后可以及早蘇醒的基礎(chǔ)上，減少麻醉不良反應(yīng)是當(dāng)前麻醉科醫(yī)生高度關(guān)注的內(nèi)容[9]。DEX是美托咪定的一種活性右旋異構(gòu)體，屬于α2腎上腺素激動(dòng)劑，具有抗寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用，成為多種手術(shù)中常用的麻醉藥物[10]。同美托咪定比較來說，DEX可高度選擇中樞α2-腎上腺素受體激動(dòng)，在其藥理以及治療效應(yīng)中，起到重要作用的是α2A受體亞型，該受體主要涉及到抑制去甲腎上腺素釋放以及神經(jīng)元興奮，DEX對(duì)突觸前膜α2受體進(jìn)行激動(dòng)，而抑制去甲腎上腺素釋放，且終止疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；對(duì)突觸后膜受體進(jìn)行激動(dòng)，抑制交感神經(jīng)活性，導(dǎo)致血壓、心率降低；結(jié)合脊髓內(nèi)α2受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可鎮(zhèn)靜、緩解焦慮。而且，DEX還可減少麻醉藥物使用劑量，改善患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、減少心肌局部缺血風(fēng)險(xiǎn)。在國(guó)內(nèi)外，DEX有多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，可產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)定、覺醒作用，對(duì)于重癥患者生理、心理需求存在獨(dú)特協(xié)同作用，可顯著減少誘導(dǎo)麻醉藥物使用劑量；術(shù)前給予DEX可減少術(shù)前、術(shù)后止痛劑使用的劑量，對(duì)麻醉、重癥監(jiān)護(hù)存在重要意義；促兒茶酚胺血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答早期恢復(fù)。但關(guān)于DEX不同給藥方式在TLH手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性，成為當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)。

本研究顯示，觀察組T1、T2、T3、T4、SBP、DBP、HR均低于對(duì)比組（P<0.05）。表明TLH手術(shù)中采用單次注射DEX麻醉，血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更為穩(wěn)定。分析如下：DEX具有半衰期長(zhǎng)、選擇性高等特點(diǎn)，進(jìn)入人體后分布面積廣泛，可很好地與蛋白質(zhì)結(jié)合，從而降低交感神經(jīng)的興奮性，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。單次注射DEX后，藥物可以迅速被外周血管吸收，起到提高鎮(zhèn)痛閾值的作用，在維持血壓、心率平穩(wěn)方面的穩(wěn)定性更高，可更好地抑制神經(jīng)沖動(dòng)[11-12]。本研究顯示，觀察組術(shù)后6 h、12 h、24 h MMSE評(píng)分均高于對(duì)比組，觀察組氣管拔除時(shí)間、停留PACU時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間均短于對(duì)比組（P<0.05）。觀察組術(shù)后48 h MMSE評(píng)分與對(duì)比組比較（P>0.05）。表明TLH手術(shù)中采用單次注射DEX麻醉，患者術(shù)后停留PACU的時(shí)間更短，可有效減輕患者認(rèn)知功能受損程度，持續(xù)性注射DEX的患者，在術(shù)后48h認(rèn)知功能才逐漸恢復(fù)正常。分析為持續(xù)性注射DEX，雖然可取得鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后患者認(rèn)知功能恢復(fù)速度緩慢，主要是由于TLH的手術(shù)時(shí)間一般在2 h左右，而DEX的半衰期也在2 h左右，因此單次注射DEX后，藥物濃度可以迅速達(dá)到高峰，而后逐漸降低[13-14]。如果持續(xù)性的泵注DEX，藥物濃度則是逐漸持續(xù)性升高的趨勢(shì)，一般在手術(shù)結(jié)束時(shí)，機(jī)體DEX的血藥濃度仍舊較高，故持續(xù)性的泵注DEX不僅達(dá)不到穩(wěn)定狀態(tài)，還不利于患者術(shù)后定向力、認(rèn)知功能等恢復(fù)[15]。

本研究顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（2.67%）低于對(duì)比組（13.33%）（P<0.05）。表明TLH手術(shù)中采用單次注射DEX麻醉的不良反應(yīng)更少。分析如下：DEX具有一定的抗寒戰(zhàn)、抗交感神經(jīng)興奮、抗焦慮作用，對(duì)于中樞孤束核突觸腎上腺素受體具有選擇性興奮作用，可有效降低交感神經(jīng)沖動(dòng)性，增強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)的反射作用，從而降低去甲腎上腺素活性。單次注射DEX后，血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性更高，患者一般不會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心等不良反應(yīng)[16-17]。故在TLH手術(shù)麻醉藥物的選擇與使用中，臨床可考慮將單次注射DEX作為理想的麻醉方法之一。在既往研究中[18]，接受單次注射DEX的研究組拔管時(shí)間（16.12±4.14）min短于接受持續(xù)靜脈注射DEX的對(duì)照組（22.31±5.32）min，研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率（12.00%）低于對(duì)照組（32.00%）（P<0.05），接近本研究結(jié)果，證實(shí)了單次注射DEX在TLH手術(shù)中，可有效縮短拔管時(shí)間，減少不良反應(yīng)，提高了手術(shù)以及麻醉的安全性。但本研究存在幾點(diǎn)不足，例如病例數(shù)較少、研究時(shí)限較短，影響了結(jié)果的一般性、代表性，因此仍舊需臨床增加TLH樣本病例數(shù)、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估TLH手術(shù)中DEX不同給藥方式的安全性提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，TLH手術(shù)中采用單次注射DEX麻醉，可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，縮短拔管、停留PACU以及定向力恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床參考、借鑒以及推廣價(jià)值均較高。

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