類風濕關節(jié)炎患者營養(yǎng)狀況的研究進展

林苑 陳進春

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎患者營養(yǎng)不良主要是因消化功能受損引起能量、蛋白質(zhì)攝入不足和疾病活動導致的代謝異常。類風濕關節(jié)炎患者的營養(yǎng)狀況影響患者的生活質(zhì)量與疾病預后，在臨床中，應積極評估分析類風濕關節(jié)炎患者的營養(yǎng)狀況，提供科學的飲食建議，并可運用中醫(yī)中藥進行治療。通過對類風濕關節(jié)炎患者的營養(yǎng)狀況研究、營養(yǎng)評估及營養(yǎng)干預進行綜述，以期為改善類風濕關節(jié)炎患者疾病的預后提供指導。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;營養(yǎng)不良;生活質(zhì)量;評估;脾胃;治療;研究進展;綜述

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，其特征是進行性和破壞性關節(jié)病變，最終導致關節(jié)功能喪失及全身多系統(tǒng)受累。除上述特征外，RA患者常伴有疲勞、食欲減退和體質(zhì)量下降，也是造成生命質(zhì)量降低的重要原因[1]。RA免疫異常致使促炎細胞因子及自身抗體表達提高，從而引起體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常[2]。良好的營養(yǎng)是人體免疫功能的基礎，人體的營養(yǎng)狀況直接影響著機體免疫器官、免疫細胞功能的發(fā)揮。

營養(yǎng)不良是指能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素不足或過剩造成的組織、形體和功能改變，是一種不正常的營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的、與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風險。我國老年人營養(yǎng)不良發(fā)生率高，且營養(yǎng)狀況篩查率低，而中老年RA患者比重高，營養(yǎng)作為鏈接免疫與健康的重要橋梁，關注RA患者的營養(yǎng)狀況并改善，或成為改善患者生活質(zhì)量及疾病預后的重要環(huán)節(jié)。

1 RA患者的營養(yǎng)狀況

臧長海等[3]收集558例風濕科住院患者數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良發(fā)生率為16.9%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為22.8%，營養(yǎng)不良發(fā)生率高于全國平均發(fā)生率，提示應重視風濕科住院患者的營養(yǎng)不良問題。臨床中RA患者營養(yǎng)不良主要是因消化功能受損引起能量、蛋白質(zhì)攝入不足和由疾病活動導致的代謝異常。

1.1 攝入與吸收減少 RA患者因長期服用藥物，常伴有胃腸道疾病，占8.9%～17.9%[4-5]。RA患者用藥情況與合并胃腸道癥狀的相關性結(jié)果顯示，在所有非甾體抗炎藥中，服用雙氯芬酸鈉腸溶膠囊后出現(xiàn)胃腸道癥狀的概率最高，為45.45%;在改善病情抗風濕藥中，甲氨蝶呤片最高，達84.93%[6]。由此可見，患者在服用藥物后胃腸道產(chǎn)生不良反應的情況十分常見，嚴重影響患者的膳食攝入[7]。除此之外，RA患者普遍存在焦慮、抑郁等消極情緒，造成食欲減退，進而導致患者食物攝入較普通人減少[8]。據(jù)報道，5.8%的減退造成能量攝入不足及必需氨基酸缺乏[9]。近年來，已有諸多研究聚焦腸道菌群對RA發(fā)生、發(fā)展的影響。在生理狀態(tài)下，人體為腸道菌群提供生命活動場所，對腸道菌群產(chǎn)生免疫耐受，腸道微生物廣泛參與人體的營養(yǎng)吸收代謝、免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟和應答調(diào)控等生理活動，處于共生狀態(tài)。在受到藥物使用、飲食習慣、宿主自身狀況等因素影響后，腸道菌群發(fā)生變化，免疫穩(wěn)態(tài)被打破，導致多種自身免疫性疾病的發(fā)生[10]。RA患者相比健康人群，存在明顯的腸道菌群紊亂，表現(xiàn)為豐富度和多樣性均降低，影響人體消化系統(tǒng)的吸收功能以及免疫功能[11]，最終造成營養(yǎng)問題。

1.2 代謝異常 血紅蛋白是反映蛋白質(zhì)和鐵營養(yǎng)狀況的臨床指標。貧血是常見的RA并發(fā)癥之一，多表現(xiàn)為慢性病貧血、缺鐵性貧血、藥物治療相關性貧血。大部分學者認為，RA病情活動時體內(nèi)T細胞、巨噬細胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）、白細胞介素（IL-1、IL-6）等細胞因子是導致RA患者貧血的關鍵因素。促炎細胞因子會干擾紅細胞刺激因子的產(chǎn)生，影響鐵代謝，抑制貧血時骨髓的代償。孫艷秋等[12]對國內(nèi)2716例RA合并貧血患者進行Logistic回歸分析也得出了相同的結(jié)論，炎癥、免疫、代謝指標的異常升高與RA貧血患者的紅細胞計數(shù)、紅細胞參數(shù)值的降低相關。

白蛋白是反映機體營養(yǎng)狀況的重要衡量標準之一。當RA患者炎癥處于高度活躍時，體內(nèi)會產(chǎn)生多種促炎細胞因子，對肝細胞造成損傷使白蛋白合成障礙，導致血液中的白蛋白水平下降;同時，存在炎癥的關節(jié)對能量和氮源的需求明顯升高，繼而導致機體的高代謝狀態(tài)。白蛋白作為炎癥中滑膜細胞提供營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源，當血液-關節(jié)屏障對白蛋白的通透性增加，白蛋白便會在炎癥關節(jié)周圍特異性積累和代謝，最終表現(xiàn)為血液中的白蛋白水平降低[13-15]。國內(nèi)外多項研究證明，合并低蛋白血癥的RA患者營養(yǎng)狀況欠佳，且RA疾病活動度越高則血清中白蛋白水平越低[16-17]。

體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是目前國際上公認衡量人體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，是人身體素質(zhì)影響的綜合反映。低BMI指數(shù)的患者，其ESR、CRP、DAS28評分等代表RA疾病活動的指標往往較高[18]。RA患者運動量減少導致肌肉萎縮，代謝異常會使機體脂肪增加，因此RA患者的身體成分與常人相比存在差異，其全身脂肪指數(shù)（FMI）較普通人高，相對的非脂肪指數(shù)（FFMI）及骨骼肌肌肉量（SMI）則較普通人更少[19]。肌少癥是一種進行性肌肉質(zhì)量減少、肌肉強度下降疾病，會使患者跌倒及死亡風險增加。RA患者的慢性炎癥狀態(tài)會導致能量代謝加速，促進肌少癥的發(fā)生和進展[20-21]。因此，對于RA患者而言，僅通過BMI判斷機體營養(yǎng)狀況不夠全面客觀，也應參考其余人體測量學指標、實驗室營養(yǎng)指標以及運用營養(yǎng)評估工具綜合分析。

2 RA患者的營養(yǎng)評估及干預

2.1 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)篩查是干預營養(yǎng)不良的第一步。營養(yǎng)篩查不僅能判斷患者是否存在營養(yǎng)不良，還可以判斷其是否存在營養(yǎng)不良風險以及因營養(yǎng)狀況而可能導致的不良結(jié)局[22]。在疾病初期，對患者的營養(yǎng)狀況進行判斷、評估與干預，可以有效幫助患者提高機體功能，改善患者生活質(zhì)量，降低死亡率。

目前，尚無對RA患者進行營養(yǎng)評定的“金標準”，運用單純的實驗室指標或人體測量學指標進行營養(yǎng)評估均有一定的局限性。國際上通常采用復合指標篩查工具對患者的營養(yǎng)狀況進行評估分析。常用的營養(yǎng)評估篩查工具有營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）、微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）、

主觀全面評定法（SGA）和營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等。這些工具評價的可靠性和預后準確性不同，且使用便利性和患者的可接受程度、適用性不同[23]。但目前國內(nèi)尚缺乏對RA患者運用復合指標篩查工具進行評估的相關文獻研究，多數(shù)僅從實驗室指標對RA患者的營養(yǎng)狀況進行探討，難以對改善患者疾病預后提出明確的指導建議。

2.2 營養(yǎng)教育 營養(yǎng)教育是治療營養(yǎng)不良的基礎[24]。RA患者的飲食建議應強調(diào)其增加飲食結(jié)構(gòu)中膳食纖維、不飽和脂肪酸的比重，盡量避免加重炎癥反應的高脂、高鹽飲食[25]。

地中海飲食是國際公認的具有抗炎性質(zhì)的飲食，且對心腦血管有保護作用。其飲食特點是食用新鮮蔬菜、水果和全谷類食物，減少紅肉的攝入，增加對魚類和橄欖油的攝入。國外證據(jù)表明，地中海飲食對RA患者大有裨益，遵循地中海飲食的RA患者疲勞感、睡眠質(zhì)量、疼痛程度均較普通飲食患者更低。亦有研究證實，經(jīng)過12周嚴格依從地中海飲食的RA患者疲勞感及關節(jié)活動性均能得到不同程度的緩解[26-27]。心腦血管疾病是造成RA患者死亡最主要的并發(fā)癥，規(guī)范患者飲食結(jié)構(gòu)同樣能規(guī)避心腦血管疾病的發(fā)生風險。

2.3 從中醫(yī)角度論治 RA在中醫(yī)學中被稱為“鶴膝風”，此稱謂形象描述了RA患肢關節(jié)腫脹、肌肉萎縮的形態(tài)特征，也提示治療RA時應關注患者的營養(yǎng)狀況。脾胃為人體水液運行之樞，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾胃功能與人體津液輸布密切相關，治療四肢關節(jié)腫脹不舒可從此處著手。脾胃亦為氣血生化之源，筋骨肌肉之本，脾胃氣血旺盛則體強筋舒。因此，從“脾胃”論治RA兩者兼顧，既能緩解關節(jié)腫脹，又能對改善患者營養(yǎng)狀況有所幫助。陳紀藩[28]認為，RA患者病勢纏綿難以停用西藥，而長期服用西藥會對腸胃造成多種負面影響，可利用中醫(yī)藥優(yōu)勢調(diào)補脾胃、維護中氣，對于脾胃陰虛者可選用麥門冬湯化裁，脾胃虛弱者常選用四君子湯化裁。陳湘君[29]將健運脾胃貫穿治痹始末，病初正盛邪實時，健運脾胃可以化水利濕，使邪有出路;病久正虛邪盛時，調(diào)理脾胃化生氣血，胃氣恢復利于藥物吸收以助驅(qū)邪。劉健[30]認為，RA以風、寒、濕、熱、痰、瘀為標，脾胃虧虛為本，強調(diào)祛邪與扶正并舉，創(chuàng)中藥復方新風膠囊，由黃芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣4味組成，黃芪、薏苡仁健脾化濕以固本，蜈蚣、雷公藤祛風通絡以祛邪。

3 小結(jié)與展望

RA病情活動炎癥引起的代謝異常及諸多因素綜合造成的攝入不足，導致營養(yǎng)不良和營養(yǎng)缺乏，使體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)相對不足，最終導致RA合并營養(yǎng)不良。RA營養(yǎng)不良具有典型特征，在疾病早期一般存在輕度肥胖，隨著病情的發(fā)展，體內(nèi)促炎細胞因子水平升高，隨之而來的是骨骼肌中的蛋白水平減少，繼而肌肉組織和BMI下降，最終導致RA惡病質(zhì)[31]。RA患者的營養(yǎng)狀況影響患者的生活質(zhì)量與疾病預后。因此，在臨床中應積極評估分析RA患者的營養(yǎng)狀況，提供科學的飲食建議，并可運用中醫(yī)藥進行治療。

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收稿日期：2022-02-24;修回日期：2022-04-12