各年齡層心肌梗死患者發(fā)病時(shí)低密度脂蛋白膽固醇水平的分布特點(diǎn)及原因分析

陳春暉 傅 宴 鄭國(guó)燕 寧麗曄 王 茹

（廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞523080）

低密度脂蛋白膽固醇是導(dǎo)致心肌梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)被多個(gè)研究證實(shí)[1]。但在臨床工作中我們也常常發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇不高或是偏低的病例，尤其是老年患者中低密度脂蛋白膽固醇水平偏低的比例更大[2]，為了研究心梗群體中低密度脂蛋白膽固醇不同年齡層的分布水平，進(jìn)一步探討低密度脂蛋白膽固醇與不同年齡層心肌梗死患者之間的關(guān)聯(lián)，本課題組設(shè)計(jì)了以下研究：通過(guò)使用編程語(yǔ)言P ython編寫(xiě)的程序收集我院2017年1月至2019年12月的所有心肌梗死患者共1060例作為試驗(yàn)組，同時(shí)收集非急性心肌梗死的心內(nèi)科住院患者共1635例作為對(duì)照組，兩組均采集其入院時(shí)第一次低密度脂蛋白膽固醇結(jié)果、入院前1個(gè)月是否處方他汀及入院時(shí)的年齡。運(yùn)用R語(yǔ)言的數(shù)據(jù)可視化技術(shù)，對(duì)不同年齡層患者的低密度脂蛋白膽固醇水平及他汀類(lèi)藥物使用情況進(jìn)行分析，總結(jié)各年齡層心梗患者發(fā)病時(shí)的低密度脂蛋白膽固醇水平的分布特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入我院2017年1月至2019年12月急性心肌梗死患者共1060例作為試驗(yàn)組，另納入同時(shí)期1635例在心內(nèi)科入院的非急性心梗患者作為對(duì)照組。試驗(yàn)組入選標(biāo)準(zhǔn)：入院診斷急性心肌梗死并行急診介入手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因冠心病或急性冠脈綜合征入院治療期間在院內(nèi)發(fā)生心肌梗死；（2）入院后12h內(nèi)無(wú)血脂檢測(cè)結(jié)果。對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：在心內(nèi)科入院的非急性心梗、非重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)或住院期間診斷急性心肌梗死；（2）既往有急性心肌梗死或PCI病史；（3）入院時(shí)心功能Ⅳ級(jí)或合并嚴(yán)重的其他臟器功能衰竭。

1.2 方法

通過(guò)采集HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)，程序首先篩選出滿(mǎn)足入排標(biāo)準(zhǔn)的患者ID號(hào)，再通過(guò)ID號(hào)查找出患者出生日期及入院時(shí)間，算出入院時(shí)年齡，另外通過(guò)ID號(hào)及入院時(shí)間查找出入院時(shí)低密度脂蛋白膽固醇的數(shù)值，把查找出的數(shù)據(jù)存入專(zhuān)門(mén)的數(shù)據(jù)庫(kù)中。

1.3 研究指標(biāo)的收集及分組

均收集入院后第一次低密度脂蛋白膽固醇檢查結(jié)果及入院時(shí)的年齡、性別。亞組分層：低密度脂蛋白膽固醇水平分為6個(gè)層次：<1.8、1.8-2.5、2.6-3.3、3.4-4.0、4.1-4.8、≥4.9（mmol/L），年齡分8個(gè)層次：30-39、40-49、50-59、60-69、70-79、80-89，89-99（歲）。二次分析中根據(jù)數(shù)據(jù)可視化結(jié)果再將年齡分為30-59、60-89（歲），低密度脂蛋白膽固醇水平分為≤2.6、＞2.6（mmol/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析及數(shù)據(jù)可視化

采用3.53版本R語(yǔ)言進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化及統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)編寫(xiě)R腳本從存儲(chǔ)挖掘好的數(shù)據(jù)庫(kù)中導(dǎo)入數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化（作圖）及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，樣本量達(dá)不到卡方檢驗(yàn)要求的采用fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組年齡及低密度脂蛋白膽固醇分布情況比較

采用條形圖展示試驗(yàn)組和對(duì)照組不同年齡層的低密度脂蛋白膽固醇水平分布情況，條形上的數(shù)字為患者例數(shù)，不同低密度脂蛋白膽固醇水平用不同灰度標(biāo)識(shí)，詳細(xì)見(jiàn)圖1。

圖1 兩組年齡及低密度脂蛋白膽固醇分布情況比較

2.2 兩組各年齡層低密度脂蛋白膽固醇構(gòu)成比比較

采用填充式條形圖展示各年齡層內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇水平所占百分比情況，白色小標(biāo)簽內(nèi)的數(shù)字是該灰度區(qū)域所代表的低密度脂蛋白膽固醇水平患者例數(shù)占該年齡層的百分比情況，見(jiàn)圖2。

圖2 兩組各年齡層低密度脂蛋白膽固醇構(gòu)成比比較

2.3 兩組不分年齡層總體低密度脂蛋白膽固醇水平比較

采用水平誤差條圖展示各低密度脂蛋白膽固醇水平的分布情況，括號(hào)外的數(shù)字是實(shí)際例數(shù)，括號(hào)內(nèi)為占百分比，圓點(diǎn)和橫線(xiàn)分別是均數(shù)和95%置信區(qū)間。試驗(yàn)組和對(duì)照相比低密度脂蛋白膽固醇水平總體較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)圖3。

圖3 兩組不分年齡層總體低密度脂蛋白膽固醇水平比較

2.4 兩組各年齡層低密度脂蛋白膽固醇水平構(gòu)成比較

其中30-39歲、40-49歲這兩個(gè)年齡層試驗(yàn)組和對(duì)照組低密度脂蛋白膽固醇水平構(gòu)成情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組的低密度脂蛋白膽固醇水平較高。其余各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)圖4。

圖4 兩組各年齡層低密度脂蛋白膽固醇水平構(gòu)成比較

2.5 兩組各年齡層入院前1個(gè)月內(nèi)處方他汀占比比較

隨著年齡的增加處方他汀的比例也正向增加，但試驗(yàn)組和對(duì)照組之間處方他汀的占比在各年齡層中均大致相當(dāng)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)圖5。

圖5 兩組各年齡層入院前1個(gè)月內(nèi)處方他汀占比比較

2.6 兩組各年齡層性別構(gòu)成比較

雖然隨著年齡的增加女性的占比增加，但試驗(yàn)組和對(duì)照組之間性別的占比在各年齡層中均大致相當(dāng)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，見(jiàn)圖6。

圖6 兩組各年齡層性別構(gòu)成比較

2.7 兩組年齡與低密度脂蛋白膽固醇亞組分析比較

將年齡重新分為30-59歲、60-80歲；低密度脂蛋白分為大于2.6mmol/L，小于等于2.6mmol/L，心梗組組內(nèi)比較（圖7左上小圖）：30-59歲與60-80歲這個(gè)兩個(gè)年齡層之間的低密度脂蛋白膽固醇水平是有差別的，30-59歲組低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L人數(shù)更多，而60-80歲則相反，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高血壓組組內(nèi)比較（圖7右上小圖）：30-59歲與60-80歲的低密度脂蛋白膽固醇水平分布情況同心梗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05），這說(shuō)明非冠心病人群中隨著年齡的增長(zhǎng)低密度脂蛋白膽固醇水平也有所下降。單獨(dú)把30-59歲的人群進(jìn)行分析（圖7左下小圖），總?cè)藬?shù)1599例，其中屬于心梗組的有691例，高血壓組的有898例，屬于心梗組且低密度脂蛋白大于2.6mmol/L的有515例，占低密度脂蛋白大于2.6mmol/L總數(shù)的45.1%，而屬于心梗組且低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L的有176例，占低密度脂蛋白小于等于2.6mmol/L總數(shù)的38.5%，高血壓組數(shù)據(jù)解讀方法同心梗組。心梗組與高血壓組之間低密度脂蛋白膽固醇水平構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；心梗組低密度脂蛋白膽固醇水平大于2.6mmol/L的比重更大，而高血壓組相反。單獨(dú)把60-89歲的人群進(jìn)行分析（圖7右下小圖），可見(jiàn)心梗組和高血壓組低密度脂蛋白膽固醇水平的構(gòu)成比基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。從該圖表分析得出推論：心肌梗死患者低密度脂蛋白膽固醇水平較對(duì)照人群是升高的，而這個(gè)升高的趨勢(shì)在30-59歲年齡層比較明顯，60-80歲升高趨勢(shì)不明顯或和對(duì)照人群無(wú)差別。

圖7 兩組年齡與低密度脂蛋白膽固醇亞組分析比較

3 討 論

通過(guò)年齡層的亞組分析，本研究發(fā)現(xiàn)30-39歲及40-49歲這兩個(gè)亞組中試驗(yàn)組和對(duì)照組在血脂構(gòu)成方面是有明顯差異的（P<0.01），其中30-39歲組中由于樣本量達(dá)不到卡方檢驗(yàn)的要求而使用了fisher檢驗(yàn)。在這兩個(gè)亞組中低密度脂蛋白膽固醇超高患者占比，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，分別是12.9%v s 3.5%，6.6%v s 2.1%，同時(shí)低密度脂蛋白膽固醇在3.4-4.0和4.1-4.8這兩個(gè)水平的患者占比，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組。而在50-59歲、60-69歲、70-79歲、80-89歲的亞組中試驗(yàn)組和對(duì)照組在低密度脂蛋白膽固醇分布水平上差異不明顯無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值分別是0.135、0.875、0.665、0.72，隨著年齡增加兩組間差別明顯變小（具體見(jiàn)圖4）。通過(guò)數(shù)據(jù)可以看到這樣一個(gè)現(xiàn)象，即30-59歲時(shí)發(fā)生心肌梗死的群體在發(fā)病時(shí)低密度脂蛋白膽固醇是明顯升高的，60-89歲時(shí)該群體發(fā)病時(shí)的低密度脂蛋白膽固醇水平與普通人群無(wú)顯著差異。并且這兩組患者各年齡層處方他汀的占比是相當(dāng)?shù)模▓D5），這也與此前沈友權(quán)等研究廣東地區(qū)血脂及他汀處方情況類(lèi)似[2]，因此除外處方他汀的降脂作用的干擾，可以推斷：（1）60歲以前的人群，低密度脂蛋白膽固醇顯著升高是發(fā)生心梗的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，尤其是40-49歲的人群，本研究發(fā)現(xiàn)在入組的病例中該年齡層試驗(yàn)組和對(duì)照組低密度脂蛋白膽固醇水平占比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（2）60歲以上人群發(fā)生心?？赡苁芏嘁蛩赜绊懀缪装Y、血糖、血壓等，隨著年齡的增長(zhǎng)單純血脂因素作用的占比可能下降，這與陳煥展等的研究結(jié)果類(lèi)似[3]。本研究認(rèn)為在30-59歲這個(gè)年齡段，低密度脂蛋白膽固醇升高或明顯升高是心肌梗死發(fā)病的一個(gè)重要因素，而隨著年齡的增長(zhǎng)低密度脂蛋白膽固醇對(duì)心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)逐步減弱。也就是說(shuō)加強(qiáng)30-59歲這一年齡段高危人群的低密度脂蛋白膽固醇水平管理，在減少心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益會(huì)更大。

圖2可以觀(guān)察到如果以低密度脂蛋白膽固醇小于3.4mmol/L為界，各年齡層都有超過(guò)半數(shù)的心肌梗死患者發(fā)病時(shí)血脂是達(dá)標(biāo)的，顯然對(duì)于有心梗風(fēng)險(xiǎn)的人群，低密度脂蛋白膽固醇控制在3.4mmol/L以下是不適合的。如果取2.6mmol/L為界，30-39歲之間各組心肌梗死患者大概有15%是達(dá)標(biāo)的，而60-89歲之間達(dá)標(biāo)患者超過(guò)15%。作為對(duì)照的對(duì)照組60-89歲之間低密度脂蛋白膽固醇低于2.6mmol/L的超過(guò)15%。另外需要說(shuō)明的是，對(duì)于20-29歲組和89-99歲組，因樣本量太?。ㄔ囼?yàn)組分別是10例、3例，對(duì)照組37例、16例，見(jiàn)圖1）不進(jìn)行亞組分析。圖7左上小圖是針對(duì)試驗(yàn)組患者，30-59歲及60-89歲兩個(gè)年齡層之間低密度脂蛋白膽固醇是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行方差分析（大于2.6mmol/L定義為超標(biāo)，小于等2.6mmol/L為達(dá)標(biāo)，以下均按此表述）。P值為0.002，說(shuō)明試驗(yàn)組這兩個(gè)年齡層之間的低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)占比是明顯不同的，30-59歲組低密度脂蛋白膽固醇超標(biāo)占比更高，68.9%v s 58.7%，而60-89歲組則相反31.1%v s 41.3%。同樣方式對(duì)對(duì)照組進(jìn)行分析（圖7右上小圖），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05），同樣表現(xiàn)為30-59歲組較60-89歲組低密度脂蛋白膽固醇超標(biāo)占比更高（59.2%v s 53.8%、40.9%v s 46.2%），但兩組的差異沒(méi)有試驗(yàn)組顯著。這表明低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率隨著年齡增長(zhǎng)有增多趨勢(shì)，這種趨勢(shì)在試驗(yàn)組中更顯著，換個(gè)角度說(shuō)明心梗患者在30-59歲之間不達(dá)標(biāo)的占比更多，也將是說(shuō)可能在這個(gè)年齡段中低密度脂蛋白膽固醇不達(dá)標(biāo)對(duì)心梗發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)貢獻(xiàn)更大。通過(guò)對(duì)30-59歲和60-89歲亞組中，試驗(yàn)組和對(duì)照組的低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率的方差分析中進(jìn)一步驗(yàn)證這點(diǎn)。圖7左下小圖提示30-59歲人群中試驗(yàn)組和對(duì)照組低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率占比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而60-89歲組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P值分別是0.019、0.821。這同樣印證，對(duì)30-59歲這一年齡段高危人群低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下，在減少心肌梗死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益會(huì)更大。

圖3中試驗(yàn)組和對(duì)照組的低密度脂蛋白膽固醇水平在總體上有明顯差異的，這說(shuō)明低密度脂蛋白膽固醇是增加心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這在多個(gè)更研究的臨床試驗(yàn)中已經(jīng)得到證實(shí)，例如劉靜等的大樣本量前瞻性研究[4-7]。在分布情況上，兩組人群低密度脂蛋白膽固醇水平均呈正態(tài)分布，2.6-3.3mmol/L的人數(shù)占比最大，超高值（≥4.9mmol/L）和超低值（<1.8mmol/L）兩組占比均較小，分別為5.7%v s 3.4%、6.5%v s 9.1%，總體來(lái)說(shuō)試驗(yàn)組低密度脂蛋白膽固醇水平高的占比要更多些。值得注意的是，在試驗(yàn)組中有6.5%，共69例患者心肌梗死發(fā)病時(shí)低密度脂蛋白膽固醇水平在1.8mmol/L以下，年齡分布情況分別是：20-29歲2例（20%）、30-39歲1例（1.2%）、40-49歲14例（4.8%）、50-59歲19例（6%）、60-69歲17例（8.9%）、70-79歲13例（10.7%）、80-89歲3例（7%），具體見(jiàn)圖1、圖2。有這樣一個(gè)趨勢(shì)年齡增長(zhǎng)心梗發(fā)病時(shí)血脂超低的占比逐步增加，這也說(shuō)明了心肌梗死是多因素導(dǎo)致的，只是血脂的影響在30-59歲年齡段時(shí)更顯著。特別值得注意的是30-59歲組中心?；颊咧挥?例（占比1.2%）是低密度脂蛋白膽固醇在1.8mmol/L以下的，而低密度脂蛋白膽固醇大于等于4.9mmol/L的有11（占比12.9%）例，這說(shuō)明在30-39歲控制血脂水平對(duì)預(yù)防心肌梗死獲益可能最大。另外年輕的心梗群體（20-29歲）低密度脂蛋白膽固醇超高和超低的例數(shù)相等，可能提示該群體中血脂超高是心梗發(fā)病因素之一，但血管先天異常、川崎病、風(fēng)濕性疾病也是心梗的重要發(fā)病因素[8，9]。

最后作為回顧性的研究，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)可視化，發(fā)現(xiàn)30-59歲亞組中試驗(yàn)組和對(duì)照組，在性別、他汀藥物處方率無(wú)差異的情況下，兩組的低密度脂蛋白膽固醇水平上有顯著差異（P<0.05），而60-89歲亞組無(wú)明顯差異（P＞0.05），由此提出觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為在30-59歲控制低密度脂蛋白膽固醇對(duì)預(yù)防心梗發(fā)生獲益較大，其中40-49歲獲益最明顯。