老年糖尿病存在高度異質(zhì)性

肖明月

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)約有1.164億糖尿病患者，其中65歲以上的糖尿病患者人數(shù)為3550萬(wàn)，占比約五分之一。老年糖尿病患者存在高度異質(zhì)性，需要綜合評(píng)估，采取分層和個(gè)體化的管理策略。

老年糖尿病自有特點(diǎn)

首先我們要清楚什么是老年糖尿病，醫(yī)學(xué)界的定義是指年齡≥60歲（WHO界定大于65歲）的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者。臨床上，老年糖尿病以2型糖尿病為主要類(lèi)型，胰島素抵抗導(dǎo)致的胰島素相對(duì)缺乏仍是老年糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制。

但老年糖尿病在確診前多長(zhǎng)期毫無(wú)癥狀，癥狀出現(xiàn)后也無(wú)明顯的“三多一少”（多食、多飲、尿多、消瘦）表現(xiàn)，而表現(xiàn)為疲乏、無(wú)力、輕度口渴、尿頻、多汗、皮膚瘙癢等非特異性表現(xiàn)，且不論血糖高低均易出現(xiàn)嗜睡、暈厥、昏迷、躁動(dòng)或精神錯(cuò)亂等意識(shí)障礙和精神癥狀。再者，老年患者常伴有多種代謝異常，比如肥胖、高血壓、血脂異常，因此發(fā)生大血管并發(fā)癥（如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化）危險(xiǎn)顯著升高。此外，老年糖尿病患者對(duì)低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖及嚴(yán)重低血糖，而低血糖可造成腦細(xì)胞的損害，影響心臟功能，誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外，甚至猝死。所以，老年人患有糖尿病時(shí)，一定不能大意，配合醫(yī)生做好藥物治療，平時(shí)也要做好全方位的生活管理。

確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)

老年糖尿病患者由于更易發(fā)生空腹低血糖反應(yīng)而發(fā)生危險(xiǎn)，故血糖控制目標(biāo)要放寬，參照《中國(guó)老年糖尿病診療指南（2021年版）》：未使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物如胰島素、磺脲類(lèi)藥物、格列奈類(lèi)等患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)<7.5%，空腹或餐前血糖在5.0～7.2毫摩爾/升即可；使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物者，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)<7.0%～7.5%，空腹或餐前血糖在5.0～8.32毫摩爾/升即可。

老年糖尿病患者由于記憶力減退，時(shí)常發(fā)生漏服、忘服和重復(fù)用藥的情況，特別是藥物種類(lèi)較多時(shí)，所以應(yīng)根據(jù)自身情況由醫(yī)生制定合適的治療方案，最大限度減少用藥種類(lèi)和次數(shù)，改善用藥順序。除了盡量避免使用易引發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物，考慮到不少老年糖尿病患者伴有腎功能減退，所以?xún)?yōu)先推薦選擇不依靠腎臟排泄、降糖效果緩和的藥物，如格列喹酮和格列奈等。不少老年糖尿病患者多種疾病纏身，除了服用降糖藥物，還有服用其他藥物。但某些藥物可減弱降糖藥物的作用，如雌激素、利尿劑以及糖皮質(zhì)激素等；某些藥物可增強(qiáng)降糖藥物作用，如利血平和阿司匹林等。因此，合用藥物時(shí)必須留意藥物間的相互作用，調(diào)整降糖藥物劑量，保證血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。

“吃、動(dòng)”都要注意

為了更好地控制血糖，預(yù)防低血糖，老年患者的日常進(jìn)食量和活動(dòng)量都要盡量穩(wěn)定。

飲食應(yīng)少量多餐，總量控制，固定熱量，品種繁多，搭配合理，蔬菜為主，魚(yú)肉適當(dāng)；遠(yuǎn)離高脂肪和高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、各種肥肉和動(dòng)物油等；若血糖控制良好，兩餐之間可以吃低糖分水果如草莓蘋(píng)果和櫻桃等；隨時(shí)隨身備有糖塊等食物，以防發(fā)生低血糖。

心肺功能良好的患者應(yīng)該每天堅(jiān)持進(jìn)行緩和的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢騎車(chē)、打太極拳、散步或八段錦等。運(yùn)動(dòng)應(yīng)從第一口飯算起的飯后1小時(shí)開(kāi)始，此時(shí)血糖較高，運(yùn)動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖。運(yùn)動(dòng)量以周身發(fā)熱、出汗為限度，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間約30～60分鐘。注意，存在嚴(yán)重的心肌缺血、糖尿病腎病和其他并發(fā)癥時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)。